Resumen de las Guí­as DAS de Intubación Difí­cil en Anestesia Obstétrica 2015

Recientemente se han publicado las Guí­as de la Difficult Airway Society Británica para el manejo de la intubación traqueal difí­cil en obstetricia 2015, que comprenden 4 algoritmos y 2 tablas. A continuación presentamos lo más relevante de estas nuevas guí­as.
DAS obstAveiga Valencia, D.A. 1, Renedo Corcóstegui, P. 2, de Luis Cabezón, N. 1, Martí­nez Hurtado, E 3.
Servicio de Anestesiologí­a, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
1. Hospital Universitario de Basurto, Bizkaia. 2. OSI Alto Deba, Mondragón, Gipuzkoa. 3. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

Artí­culo Original: Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, Winton AL, Quinn AC. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 2015 Nov;70(11):1286-306. doi: 10.1111/anae.13260. (PubMed) (pdf)

Introducción

Recientemente se han publicado las Guí­as de la Difficult Airway Society Británica (DAS) para el manejo de la intubación traqueal difí­cil en obstetricia 2015. Estas guí­as surgen del trabajo que comenzaron en 2012 los comités de la Obstetric Anaesthetists’ Association (OAA) y la propia DAS para desarrollar unas directrices en el Reino Unido sobre el manejo de la ví­a aérea difí­cil en obstetricia.

La tasa de fracaso de intubación en pacientes obstétricas se ha mantenido sin cambios en las ultimas 4 décadas, lo que  demuestra la importancia de la creación de guí­as para el manejo de ví­a aérea (VA) difí­cil y fracaso de intubación en este tipo de pacientes, tal y como se ha reflejado en una interesante editorial del mismo número.

Estas guí­as comprenden 3 algoritmos y 2 tablas:

— El primero es un algoritmo básico que proporciona una visión general de conjunto. El Algoritmo 1 proporciona un marco sobre cómo optimizar una técnica anestésica general segura en la paciente obstétrica, haciendo especial énfasis en la comunicación, la planificación y trabajo multidisciplinar.

— El Algoritmo 2 resume el manejo después de declarar una situación de fracaso de la intubación traqueal, con puntos de decisión clara, intentando fomentar el uso temprano de un dispositivo supraglótico (preferiblemente de segunda generación) si procede.

— El Algoritmo 3 cubre el manejo de de la situación “no se puede intubar, no se puede oxigenar“, y el acceso de emergencia a la ví­a aérea desde la parte anterior del cuello, incluyendo la necesidad de realizar una “cesárea perimortem” si no se puede lograr la oxigenación materna.

— La tabla 1 muestra una estructura planificada para evaluar los factores individuales relevantes en la decisión de despertar a la paciente o proceder con la intervención en caso fallo de la intubación. Esta tabla 1 también está diseñada para ser utilizada como una herramienta de enseñanza, facilitando la discusión y aprendizaje sobre la difí­cil naturaleza de la toma de decisiones ante una intubación fallida.

— La tabla 2 da las consideraciones prácticas de cómo se debe despertar a la paciente o proceder con la cirugí­a. El documento cubre recomendaciones sobre fármacos, nuevos equipos, etc.

A continuación presentamos los algoritmos, los accesos a los recursos originales, incluido el artí­culo original en Anaesthesia, así­ como un resumen de lo que nos ha parecido más relevante de estas nuevas guí­as.

Anestesia General Obstétrica Segura

Figura 1. Algoritmo Básico – Anestesia General en Obstetricia y Fallo de Intubación. Pmax, maximal inflation pressure; CICO, “˜can’t intubate, can’t oxygenate“™. The algorithms and tables are reproduced with permission from the OAA and DAS and are available online in pdf and PowerPoint formats. (pdf original) (PowerPoint original)

Evaluación de la ví­a aérea: para orientarnos sobre la posibilidad de una Ví­a Aérea Difí­cil (VAD).

Ayunas y profilaxis antiácida: el régimen más común para la preparación gástrica antes de una cesarí­a electiva es la combinación de antagonistas de recetores H2 la noche anterior y 2 horas antes de la intervención, asociado o no a procinético.

Despertar o continuar con la cirugí­a: debatir con el equipo obstétrico la posibilidad de despertar en caso de intubación fallida. Las indicaciones principales para continuar con la anestesia general son el compromiso materno y el sufrimiento fetal secundario a causa irreversible. La primera indicación para despertar a la paciente es la imposibilidad de ventilación por edema glótico y obstrucción de la ví­a aérea, a pesar de haber usado un Dispositivo Supraglótico (DSG).

Posición óptima: la cabecera elevada 20-30° incrementa la capacidad residual funcional, el tiempo seguro de apnea y la visión  laringoscópica.

Preoxigenación: se recomienda una Fet02 ≥ 0.9. Es necesario un flujo de aire fresco ≥ 10 l./min. para una efectiva desnitrogenacion, así­ como también un correcto sellado de la mascarilla para evitar fugas.

Presión crinoidea: evidencia actual recomienda aplicar una fuerza de 10 N inicialmente e incrementar a 30 N una vez perdida la consciencia.

Agentes anestésicos y dosis: se recomienda el uso de propofol.

El Suxametonio ha sido el bloqueador neuromuscular estándar para inducciones de secuencia rápida por su acción instantánea y su corta duración. Una alternativa adecuada es la utilización de altas dosis de Rocuronio (1-1.2 mg./kg.) con Sugammadex como respaldo.

Ventilación con mascarilla facial: actualmente es recomendada la ventilación con mascarilla facial (MF) con una presión < 20 cmH2O.

Primer intento de intubación: ante una mala visión laringoscópica, eliminar la presión cricoidea, realizar maniobra BURP o reposicionar la cabeza podrí­an mejorarla. La inserción del tubo puede facilitarse con un fiador.

Segundo intento: debe ser realizado por el anestesiólogo más experimentado usando equipos alternativos adecuados. Abstenerse de más intentos de intubación es fuertemente recomendado para evitar traumas y pérdida del control de la VA.

Algoritmo 1.““ Anestesia General Obstétrica Segura. WHO, World Health Organization; FETO2, end-tidal fraction of oxygen; Pmax, maximal inflation pressure. The algorithms and tables are reproduced with permission from the OAA and DAS and are available online in pdf and PowerPoint formats. (pdf original) (PowerPoint original)

Fallo en Intubación

Una vez llegada a esta situación, la prioridad es mantener una adecuada oxigenación con MF o DSG, prevenir la aspiración y el despertar.

Se empleará un dispositivo orofaringeo, ventilación con asistencia y liberación de presión cricoidea si la ventilación con MF se dificulta.

Si esta falla, se empleará un DSG, preferentemente uno que permita aspiración gástrica (de segunda generación).

Si hay fugas, se debe intentar con otros tamaños. Se recomienda un máximo de 2 intentos de inserción.

Algoritmo 2.““ Intubación Orotraqueal Fallida en una paciente Obstétrica. The yellow diamonds represent decision-making steps; the lower right decision step links to Table 1. The boxes at the bottom link to Table 2. The algorithms and tables are reproduced with permission from the OAA and DAS and are available online in pdf and PowerPoint formats. (pdf original) (PowerPoint original)

No Intubable/No Ventilable

En caso de llegar a un escenario “No se puede Intubar, No se puede Oxigenar (“can’t intubate, can’t oxygenate” [CICO]), se debe solicitar ayuda de otros especialistas, brindar oxí­geno al 100% y excluir el laringoespasmo.

En este momento se debe considerar la realización de acceso quirúrgico a la VA. Si esta falla, se activara el protocolo de RCP, incluyendo cesárea si existe más 20 semanas de gestación.

 

Algoritmo 3.““ Escenario “No se puede Intubar, No se puede Oxigenar” (“can’t intubate, can’t oxygenate”). The yellow diamonds represent decision-making steps; the lower right decision step links to Table 1. The boxes at the bottom link to Table 2. ENT, ear, nose and throat. The algorithms and tables are reproduced with permission from the OAA and DAS and are available online in pdf and PowerPoint formats. (pdf original) (PowerPoint original)

Manejo Posterior al Fallo de Intubación

Despertar: brindar una correcta oxigenación, evitar regurgitación manteniendo la presión cricoidea, elevar cabecera del paciente y anticipar posibilidad de laringoespasmo. Si se ha utilizado rocuronio, revertirlo con sugammadex.

– Revisar la necesidad de continuar la cirugí­a con el equipo obstétrico. En caso afirmativo, las dos opciones preferentes serán la anestesia regional en posición decúbito lateral o asegurar la VA realizando intubación con fibrobroncoscopio con la paciente despierta antes de repetir la anestesia general.

Si se decide continuar con anestesia general se deben considerar los siguientes puntos clave:

– Mantenimiento de la anestesia general con gas (sevoflurano) o TIVA si se prevé problemas de contracción uterina.

– Ventilación controlada con relajantes musculares o espontanea.

– Minimizar el riesgo de aspiración, manteniendo la presión cricoidea y realizando un vaciamiento gástrico con sonda a través del DSG de 2ª generación (si se usó).

Tabla 1.““ ¿Despetar a la paciente o proceder con la cirugí­a? Criterios para la toma de decisiones. The algorithms and tables are reproduced with permission from the OAA and DAS and are available online in pdf and PowerPoint formats. (pdf original) (PowerPoint original)

Extubación

Usualmente solo se realiza con la paciente despierta, obedeciendo órdenes, manteniendo saturaciones adecuadas y volúmenes tidals adecuados. La posibilidad de reintubación debe ser tenerse en mente.

Tabla 2.““ Manejo después del escenario de fracaso de intubación orotraqueal. i.v., intravenous. The algorithms and tables are reproduced with permission from the OAA and DAS and are available online in pdf and PowerPoint formats. (pdf original) (PowerPoint original)

Conclusiones

parto-21-310x165Kinsella et al. repasaron la literatura sobre intubación traqueal fallida en obstetricia a partir de 1970, año en el que Michael Tunstall publicó la primera guí­a de intubación difí­cil en el Aberdeen Maternity Hospital (1). Durante este perí­odo, se ha mantenido una incidencia del 2.6 (2.0 a 3.2, IC del 95%) en cada 1.000 anestesias generales obstétricas (1 en 390), y de 2.3 (1.7 a 2.9, IC del 95%) por cada 1.000 cesáreas con anestesia general (1 en 443).

En cuanto al acceso quirúrgico del cuello (ví­a aérea quirúrgica), la incidencia es del 3.4 (0.7 a 9.9, IC del 95%) por cada 100.000 cesáreas con anestesia general (un procedimiento por cada 60 intubaciones fallidas). La literatura arroja una conclusión interesante: el acceso quirúrgico suele llevarse a cabo como un intento de rescate tardí­o con pobres resultados maternos.

Las guí­as de intubación difí­cil de la DAS del 2015 recogen los elementos y pasos esenciales para el manejo anestésico de la paciente obstétrica con la intensión de minimizar la incidencia de intubación oro-traqueal fallida, brindando un manejo óptimo en estos casos. 

Bibliografí­a

1.- Kinsella SM1, Winton AL2, Mushambi MC3, Ramaswamy K4, Swales H5, Quinn AC6, Popat M7. Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature review. Int J Obstet Anesth. 2015 Nov;24(4):356-74. doi: 10.1016/j.ijoa.2015.06.008. Epub 2015 Jun 30. (PubMed) (pdf)

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