Revisión sistemática de la i-gel frente a otras mascarillas larí­ngeas en el paciente pediátrico

Los dispositivos supraglóticos son instrumentos utilizados habitualmente en el manejo de ví­a aérea pediátrica por su facilidad de uso y escasas complicaciones. El objetivo del estudio fue comparar mediante un meta-análisis el comportamiento de ML pediátricas ML ProSealR, la MLClassicR, la ML SupremeR (MLS) y la ML AuraOnceR frente a la ML i-gelR, tanto en comportamiento clí­nico como en aparición de complicaciones.
 Cobo Garcí­a, B. 1, Santiago Garcí­a del Valle, S. 2
1 Médico adjunto de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
2 Jefe de Unidad de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid

 

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REFERENCIA: Choi G. J, Kang H, Baek C.W, Jung Y.H, Woo Y.C. and Cha Y. J. A sistematic review and meta-analysis of i-gelR vs laryngeal mask airway in children. Anaesthesia 2014; 69: 1258-1265. PubMed

Introducción

Los dispositivos supraglóticos (DSG) son instrumentos utilizados habitualmente en el manejo de ví­a aérea (VA) pediátrica por su facilidad de uso y escasas complicaciones. Desde la introducción clí­nica de la mascarilla larí­ngea (ML) en el manejo de la VA (1) en 1988, numerosos tipos de ML se han desarrollado. Los DSG de segunda generación ofrecen (11):

  1. Mejor sello farí­ngeo, para ventilar con presiones más elevadas.
  2. Mejor sello esofágico, que disminuye la probabilidad de broncoaspiración.
  3. Tubo de drenaje que se sitúa en el esófago cuando el DSG está bien colocado. Puede ser utilizado para la inserción, confirmación de colocación, facilitar el acceso gástrico, alertar del reflujo y facilitar la salida del contenido gástrico sin pasar por la orofaringe.
  4. Protector de mordida.

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La mascarilla i-gelR es un DSG desechable de segunda generación que aparece en 2007.

En 2010 se introdujo la ML i-gelR pediátrica en cuatro tamaños. Fabricada en un elastómero termoplástico, su diseño es un espejo de las estructuras hipofarí­ngeas y periglóticas, por lo que se adapta sin necesidad de manguito hinchable para el sellado.

Incorpora un canal gástrico que proporciona protección frente a la aspiración.

Su tubo de ví­a aérea es lo suficientemente ancho para facilitar la introducción de un tubo endotraqueal a su través, y desde 2012 la indicación de uso se amplia para incluir el empleo como conducto de intubación (guiado mediante fibroscopio FBO) pudiendo emplearse como dispositivo de rescate en el manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil.

Resumen

Objetivo del estudio

Comparar mediante un meta-análisis el comportamiento de ML pediátricas ML ProSealR (MLP), la MLClassicR (MLC), la ML Supreme(MLS) y la ML AuraOnceR (MLAO) frente a la ML i-gelR..

El objetivo inicial fue estudiar el comportamiento clí­nico de cada ML reflejado en los siguientes aspectos:

– Tasa de inserción al primer intento.

– Facilidad de inserción (facilidad o“ no resistencia“ según los artí­culos).

– Tiempo de inserción.

– Pico de presión en la VA.

– Visión con FBO.

– Tasa de fallo al introducir la sonda nasogástrica.

Secundariamente se recogieron las complicaciones asociadas a la inserción de la ML incluyendo: tos, pausas de apnea, desaturación, laringoespasmo, broncoespasmo, daño dental o labial, regurgitación, presencia de sangre al retirar la ML, dolor de garganta, ronquera y náuseas o vómitos postoperatorios.

Método

Los dos autores principales, GJC y HK, revisaron de forma independiente los artí­culos publicados en las bases de datos EMBASE, MEDLINE y CENTRAL hasta septiembre de 2013. Se recogieron los ensayos clí­nicos aleatorizados (ECA), incluyendo los estudios hí­bridos, que comparaban la ML i-gelR en el paciente pediátrico con el resto de ML desechables.

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Diagrama de flujo mostrando el número de abstracts y artí­culos identificados y evaluados durante la revisión.

Procedimiento

Los autores GJC y HK valoraron, según su juicio, los sesgos asociados a cada ECA en 7 aspectos: asignación por números aleatorios, ocultamiento de grupo asignado, estudio ciego para niños y para los padres, estudio ciego para los resultados durante y tras la anestesia y presencia de datos incompletos o suministrados de forma selectiva.

Se establecieron como subgrupos para análisis: experiencia con el DSG, tipo de ML y empleo de relajantes neuromusculares (RNM).

Se evaluó el sesgo introducido por el tamaño muestral con el test de Edger. Se realizaron estudios de sensibilidad para evaluar la influencia de un estudio en particular sobre la totalidad de los resultados, excluyendo los resultados en el caso de presentar una heterogeneidad superior al 50%.

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Caracterí­sticas de los estudios comparando a ML I-gelR con otras ML

RNM= Relajantes neuromusculares; OFT= Oftalmologí­a; CGD= Cirugí­a general baja y de aparato digestivo; URO= Urologí­a; COT= Cirugí­a ortopédica; DER= Dermatologí­a; C. PLAST= C. Plástica; RAD= Procedimientos en salas de radiologí­a. 

Resultados

Se incluyeron 9 ECA, todos publicados en inglés, de los cuales sólo tres reflejaban no tener patrocinio. Las compañí­as comerciales suministraron ML para dos de los ECA ( 3 y 10), y dos de los autores de un ECA eran asesores de las empresas de las ML ( 6).

La ML i-gelR se comparó con cuatro tipos de ML: ML ProSealR (MLP), ML ClassicR (MLC), ML SupremeR (MLS) y ML AuraOnceR (MLAO). El tamaño de ML usado más frecuentemente fue el número 2; en cuatro ECA se utilizaron RNM. No se determinó la pauta ventilatoria utilizada en los pacientes para comparar los datos.

No hubo evidencia de diferencias en: tasa de inserción al primer intento, facilidad de inserción, tiempo de inserción. La presión pico en la VA fue superior con la i-gelR pero presentando una importante heterogeneidad según el tipo de ML o empleo de RNM. No hubo evidencia de diferencias en las tasa de éxito de colocación de SNG. La visión con FBO fue ligeramente mejor a través de la i-gelR.

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No se encontraron diferencias en la aparición de tos, pausas de apnea, desaturación, laringoespasmo o broncoespasmo, ni en la aparición de dolor de garganta postoperatorio. Se produjo daño labial y dental en un paciente con cada ML de un ECA (3). Tres pacientes tuvieron regurgitación, de los cuales dos tení­an una ML i-gelR (3).

Discusión

– Las ML comparadas no mostraron diferencias en la tasa de inserción al primer intento.

– La facilidad de inserción de las ML fue distinta según valoración de los observadores (más favorables a la ML i-gelR) que los anestesistas participantes (más a favor de MLC). Este sesgo se podrí­a haber evitado si los investigadores hubieran recogido las opiniones de ambos, anestesista y observador, sobre la colocación de la ML.

– Hubo gran heterogeneidad sobre el tiempo de inserción de ML: más rápido fue colocar la ML i-gelR en algunos ECA (4, 6, 7) o la menos rápida en otros (2). Habí­a diferencias en el criterio de “tiempo de inserción“ (entre retirada de mascarilla facial a obtención de adecuada ventilación o desde retirada a primer registro capnográfico…). Además, la interpretación de tiempo de inserción fue aún más compleja al valorar algunos ECA más de un intento de colocación de la ML (2, 3, 4, 6, 7, 10).

– Hubo gran heterogeneidad en los resultados de presión pico de VA, siendo superiores para la ML i-gelR; sin embargo, los resultados no estaban influenciados por el empleo de RNM. Esta mayor presión pico podrí­a reflejar una dificultad para ventilar, pero no sabemos los criterios de ventilación utilizados para los pacientes en cada estudio.

– La visión con FBO reflejada a través de la ML i-gelR fue mejor, pero esto no se correlacionó con la facilidad para la ventilación.

La revisión tiene varias limitaciones: es difí­cil cegar al observador debido al diferente aspecto de la ML i-gelR y en algunos de los ECA no se hizo en absoluto (2, 3, 6, 7, 10); creemos que esto sesgó los estudios al saber el observador que ML se estaba utilizando. Aunque otras variables analizadas pueden ser más objetivas que la variable “facilidad de inserción“, los resultados pueden haberse visto sesgados por el conocimiento de que tipo de dispositivo estaba siendo valorado. No se establecieron pautas homogéneas de inducción anestésica ni de ventilación entre estudios. Las conclusiones basadas en estos nueve ECA tienen poca fiabilidad y serí­a deseable otro meta-análisis que incluya más estudios y más participantes.

Como conclusión del meta-análisis, la ML i-gelR no fue diferente a otras ML en el paciente pediátrico, pero presentó presiones de ventilación 3 cm. H2O mayores que otras ML. Se comunicó un escaso número de complicaciones.

Bibliografí­a

1.- Brain AI. The development of the Laryngeal Mask““a brief history of the invention, early clinical studies and experimental work from which the Laryngeal Mask evolved. European Journal of Anaesthesiology Supplement 1991; 4: 5““17. PubMed

2.– Fukuhara A, Okutani R, Oda Y. A randomized comparison of the i-gel and the ProSeal laryngeal mask airway in pediatric patients: performance and fiberoptic findings. Journal of Anesthesia 2013; 27: 1““6. PubMed

3.– Jagannathan N, Sommers K, Sohn LE, et al. A randomized equivalence trial comparing the i-gel and laryngeal mask air- way Supreme in children. Pediatric Anesthesia 2013; 23: 127““33. PubMed

4.– Tokgoz O, Tufek A, Beyaz SG, et al. Comparison of the efficacies of i-gelTM and LMA-ProSealTM for airway management in pediatric patients. Turkish Journal of Medical Sciences 2013; 43: 208““13.

5.– Das B, Mitra S, Jamil SN, Varshney RK. Comparison of three supraglottic devices in anesthetised paralyzed children undergoing elective surgery. Saudi Journal of Anaesthesia 2012; 6:224““8. PubMed

6.– Gasteiger L, Brimacombe J, Oswald E, et al. LMA ProSealTM vs i-GelTM in ventilated children: a randomised, crossover study using the size 2 mask. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2012; 56: 1321““4. PubMed

7.– Lee JR, Kim MS, Kim JT, et al. A randomised trial comparing the i-gelTM with the LMA ClassicTM in children. Anaesthesia 2012; 67: 606““11.  PubMed

8.– Mitra S, Das B, Jamil SN. Comparison of size 2.5 i-gel TM with Proseal LMATM in anaesthetised, paralyzed children undergoing elective surgery. North American Journal of Medical Sciences 2012; 4: 453““7. PubMed

9.– Goyal R, Shukla RN, Kumar G. Comparison of size 2 i-gel supraglottic airway with LMA-ProSealTM and LMA-ClassicTM in spontaneously breathing children undergoing elective surgery. Pediatric Anesthesia 2012; 22: 355““9. PubMed

10.– Theiler LG, Kleine-Brueggeney M, Luepold B, et al. Performance of the pediatric-sized i-gel compared with the Ambu AuraOnce laryngeal mask in anesthetized and ventilated children. Anesthesiology 2011; 115: 102““10. PubMed

11.-Janakiraman C, Chethan DB, Wilkes AR, Stacey MR, Goodwin N. A randomised crossover trial comparing the i-gel supraglottic airway and classic laryngeal mask airway. Anaesthesia 2009;64: 674-678. PubMed

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