Curso Diploma Europeo

¿Tenemos suficiente experiencia con los Videolaringoscopios? ¿Hay accesibilidad en nuestros hospitales a los equipos de Ví­a Aérea Avanzada?

En el año 2010 el Real Colegio de Anestesistas del Reino Unido instauró un módulo obligatorio de formación en el manejo de la Ví­a Aérea que suele realizarse entre el 5º y el 7º año de formación. Los autores han llevado a cabo dos encuestas que pueden permitirnos hacernos una idea de la situación actual sobre la disponibilidad del equipo y los conocimientos técnicos entre los miembros de la Sociedad de Ví­a Aérea Difí­cil del Reino Unido.
Martí­nez Hurtado, E. 1, Mariscal Flores, M.L. 2, Sánchez Merchante, M. 3, Ripollés Melchor, J. 1.
FEA Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
1.- H.U. Infanta Leonor. Madrid, 2.- H.U. Getafe. Madrid. Madrid, 3.- H.U. Fundación Alcorcón, Madrid.

 

Artí­culo original: Rachel L. Gill, Audrey S. Y. Jeffrey, Alistair F. McNarry and Geoffrey H. C. Liew The Availability of Advanced Airway Equipment and Experience with Videolaryngoscopy in the UK: Two UK Surveys. Anesthesiology Research and Practice, Volume 2015 (2015), Article ID 152014, 7 pages. (PubMed) (pdf)

 

Introducción

En el año 2010 el Real Colegio de Anestesistas del Reino Unido (RCoA) instauró un módulo obligatorio de formación en el manejo de la Ví­a Aérea que suele realizarse entre el 5º y el 7º año de formación.

Entre las conclusiones que se extraen de estos 5 años de andadura destaca que hay dos elementos necesarios para proporcionar la formación adecuada para usar cualquier equipo. En primer lugar, el equipo debe estar disponible, y en segundo lugar debe haber suficientes entrenadores cualificados con dicho dispositivo.

Las publicaciones sobre videolaringoscopia demuestran la eficacia de estos dispositivos ópticos en situaciones de Ví­a Aérea Difí­cil Prevista y en los Obesos Mórbidos, donde al compararlos con el laringoscopio estándar Macintosh se han demostrado más fáciles de utilizar para los principiantes, además de útiles en la docencia de la Ví­a Aérea, ya que el entrenador comparte la visión obtenida por el alumno (1).

Material y Métodos

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Los autores han llevado a cabo dos encuestas: la Encuesta I para establecer la disponibilidad del equipo dentro de los hospitales en el Reino Unido, y la encuesta II (18 meses después) para establecer los conocimientos técnicos entre los miembros de la Sociedad de Ví­a Aérea Difí­cil del Reino Unido (DAS).

Dado que ambas encuestas no contení­an ni datos de pacientes ni información personal no fue necesario el permiso del Comité de Ética del NHS.

““ Encuesta I: disponibilidad del equipo.

Se encuestaron los hospitales pertenecientes al NHS del Reino Unido, excluyéndose por no estar involucrados en la formación de anestesistas las clí­nicas dentales y centros de terapia electroconvulsiva, además de los hospitales privados.

El objetivo era investigar la disponibilidad y el número de cuatro piezas de“ equipo avanzado para ví­a aérea“: (1) fibrobroncoscopios (FOB), (2) videolaringoscopios (VDL), (3) ventiladores jet de baja frecuencia (low frequency jet ventilators [LFJV]), y (4) ventiladores jet de alta frecuencia (high frequency jet ventilators [HFJV]).

Se inició la consulta mediante una encuesta telefónica a anestesistas interesados en la ví­a aérea en Escocia en agosto de 2010, y, posteriormente, en octubre de 2010 se realizó un enví­o postal a los tutores de Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte.

““ Encuesta II: experiencia de los expertos en el manejo de los VDL .

El objetivo era establecer si aquellos que tienen un interés especí­fico en la gestión de las ví­as aérea (los miembros de la DAS) tení­an acceso a los VDL disponibles comercialmente en el Reino Unido en el momento de la encuesta, la experiencia que tení­an en su uso, y si se sentí­an competentes para enseñarlos.

En la encuesta también se plantearon tres preguntas especí­ficas:

1.- Aprender a usar un Dispositivo Supraglótico es más importante que aprender a usar un laringoscopio Macintosh.

2.- Aprender a usar un VDL es más importante que aprender a usar un laringoscopio Macintosh.

3.- Aprender a usar un fibroscopio flexible en el paciente despierto de manera efectiva es más importante que aprender a usar un VDL.

La encuesta estuvo abierta únicamente durante cuatro semanas, y se envió un email recordatorio a todos los miembros del DAS a la mitad del perí­odo de la encuesta.

 

Análisis de los datos

Los datos de la Encuesta I se introdujeron manualmente en una hoja de cálculo de Microsoft Excel.

Los datos de la Encuesta II se descargaron electrónicamente a Microsoft Excel. Dado el uso común de los routers en los centros encuestados, las respuestas de direcciones IP duplicadas se inspeccionaron para asegurarse de que no habí­a respuestas duplicadas. Este método no es 100% fiable, pero junto a la ausencia de un incentivo por contestar y a la longitud del cuestionario los autores confí­an en que las respuestas repetidas fueron poco probables.

El análisis estadí­stico se llevó a cabo usando el programa Graph-Pad Prism versión 6.03.

Resultados

““ Encuesta I: se estableció contacto con 212 unidades de 290 hospitales en el Reino Unido con una tasa de respuesta del 73,1%, con cuestionarios completados en su totalidad por 204 unidades (70,3%).

De estas 204 unidades encuestadas, se encontró que 202 (99,0%) tení­an al menos un fibrobroncoscopio.

De 210 unidades encuestadas, 187 sitios (89,0%) tení­an sus propios carros de ví­a aérea difí­cil estandarizados.

En cuanto a la disponibilidad de VDL, 119 sitios de 207 (57,5%) contestaron tener VDL (Tabla 1).

tabla1

No todos los hospitales tení­an acceso a un VDL para su uso rutinario (106 de 119 sitios [89,0%]).

vdlLa mayorí­a de las unidades eran propietarias de los dispositivos (104 de 119 [87,4%]), en el resto estaban prestados por los fabricantes, y 6 de los hospitales con VDL en propiedad estaban realizando pruebas de otros dispositivos.

Los ventiladores jet de baja frecuencia (low frequency jet ventilators [LFJV]) estaban disponibles en el carro de la ví­a aérea difí­cil en 183 unidades (87,1%). 72 de ellas (39,3%) tení­an varios.

Los ventiladores jet de alta frecuencia (high frequency jet ventilators [HFJV]) estaban disponibles en 62 unidades (29,5%).

  • Encuesta II:se recibieron 554 respuestas (tasa de respuesta del 27,5%), de las cuales 469 (84,7%, N=554) estaban completas. La DAS está abierta a la adhesión de todos los paí­ses. Sin embargo, la mayorí­a de los encuestados eran del Reino Unido (535, [97,4%]), y el análisis de la disponibilidad de VDL se basa en sus respuestas. Los datos demográficos se resumen en la Tabla 2.

tabla2

De estos 535 encuestados, 82 (14,8%) habí­an liderado el proceso de adquisición de VDL en sus centros, y otros 164 (29,7%) estaban involucrados en el proceso. 238 (43,0%) se habí­an encontrado de forma habitual con una situación de manejo complicado de la Ví­a Aérea.

El Airtraq (319 [59,6%]), el Glidescope (176 [32,9%]), y el CMAC (110 [20,5%]) fueron los VDL a los que la mayorí­a de los encuestados tení­an acceso (N = 535).

El número de personas que estaban dispuestos a utilizar estos dispositivos ópticos en el manejo de la ví­a aérea potencialmente difí­cil y enseñar a otros a usarlos fue consistentemente mayor que el número de los que habí­an utilizado el dispositivo más de 10 veces. La única excepción a esto fue el King Vision, comercializado recientemente (Tabla 1).

Teniendo en cuenta esto, se volvieron a analizar los datos para ver cuantos de los encuestados con acceso a un dispositivo, que habí­an usado más de 10 veces, estaban dispuestos a enseñar a otros (Tabla 3).

tabla3

Las 3 preguntas especí­ficas finales en el segundo cuestionario mostraron un espectro de opiniones de los 554 encuestados. Los encuestados calificaron cada pregunta de 0 a 10, donde 0 era completo desacuerdo y 10 era totalmente de acuerdo (Figura 1):

““ Los encuestados opinan que aprender a usar un Dispositivo Supraglótico no es más importante que el aprendizaje de la intubación con laringoscopio Macintosh (promedio 3,51).

““ También creen que aprender a usar un VDL no es más importante que el aprendizaje de la intubación con un laringoscopio Macintosh (promedio 2,23).

““ En la última pregunta, los encuestados se dividieron aproximadamente igual (promedio 5,72) sobre si“ aprender a utilizar un fibroscopio flexible en el paciente despierto es más importante que aprender cómo usar un videolaringoscopio“.

Figura1

Figura 1.- Respuestas a las 3 preguntas especí­ficas finales en el cuestionario II de los encuestados, calificación de 0 (completamente en desacuerdo) a 10 (Completamente de acuerdo): Statement 1.- Aprender a usar un Dispositivo Supraglótico es más importante que aprender a usar un laringoscopio Macintosh. Statement 2.- Aprender a usar un videolaringoscopio es más importante que aprender a usar un laringoscopio Macintosh. Statement 3.- Aprender a usar un fibroscopio flexible en el paciente despierto de manera efectiva es más importante que aprender a usar un videolaringoscopio. Figura 1 en Artí­culo original.

 

Discusión

Con estas encuestas se trataba de establecer la disponibilidad de dispositivos avanzados de ví­a aérea que figuran en el programa obligatorio de formación superior del Real Colegio de Anestesistas (RCoA) en 2010. La encuesta nacional llevada a cabo por Cook y Alexander en 2006 registró una disponibilidad de los equipos avanzados para el manejo de la ví­a aérea del 7,1% (2), mientras que la presente encuesta de 2010 reportó una disponibilidad del 29,3%.

nap4Estudios previos ya habí­an demostrado la falta de disponibilidad de estos dispositivos y la mala formación en el uso del fibrobroncoscopio (2). El NAP4 (the 4th Nacional Audit Proyect sobre complicaciones mayores en el manejo de la ví­a aérea) menciona especí­ficamente el beneficio teórico, aunque no probado, de los VDL. Aunque hay pruebas de que los VDL pueden funcionar con mayor eficacia que un laringoscopio Macintosh convencional, sin embargo, la disponibilidad de VDL en el Reino Unido aún no se habí­a investigado.

El resultado de la encuesta arroja que los VDL no estaban disponibles en todos los hospitales en 2010, o para todas las personas que respondieron.

Igualmente importante fue el hallazgo de que en los hospitales donde estaban disponibles ciertos dispositivos, el número de anestesistas que los habí­an utilizado más de 10 veces y estaban dispuestos a enseñar el uso del mismo constituí­a sólo una pequeña proporción del total de los encuestados.

Destaca que no se encontró relación entre “dominar“ un dispositivo y“ querer enseñar a usarlo“, ya que muchos miembros del DAS estaban dispuestos a enseñar o utilizar VDL ante una Ví­a Aérea Difí­cil a pesar de que no lo hubieran usado más de 10 veces.

A este respecto, estudios previos con anestesistas novatos y experimentados han sugerido que la curva de aprendizaje con un dispositivo óptico es de unos 20 usos para ser competente con el mismo (3). Aunque estas cifras son menores que las sugeridas por Greaves (80% de la competencia adquirida con 30 casos, y completa a partir de 100 casos), la tecnologí­a de imagen de video de estos nuevos dispositivos ofrece una visión compartida entre instructor y el estudiante, lo que puede facilitar la enseñanza de la anatomí­a de la ví­a aérea, la valoración crí­tica de la técnica y la retroalimentación. Esto puede conducir a la adquisición de habilidades más rápido que la lograda con el entrenamiento tradicional con laringoscopia directa.

Se encontró que el 99,0% de unidades tení­a un fibroscopio, aunque los datos de 2007 mostraban una formación inadecuada.

cormack

Estudios recientes han demostrado que los VDL mejoran la visión glótica según la escala de Cormack y Lehane, pero no se ha logrado identificar un dispositivo mejor que otro (4), lo que puede explicar la variada disponibilidad de dispositivos en el Reino Unido. La amplia disponibilidad de la Airtraq puede ser debido tanto a su larga presencia en el mercado (fue lanzado en el Reino Unido en 2006), como al bajo coste unitario.

Es habitual que un método de evaluación de la utilización de los VDL sea a través de la simulación. Hay beneficios obvios de aprendizaje a través de la simulación y, mientras que se ha sugerido que la simulación puede ser útil en los procedimientos que se realizan de forma poco habitual, los autores opinan que los VDL no entran en esta categorí­a y deben utilizarse con regularidad.

Curiosamente, los miembros de la DAS encuestados valoran que el aprendizaje de la laringoscopia directa es más importante que aprender a usar Dispositivos Supraglóticos. El papel de la formación en la inserción de estos dispositivos es importante porque la inserción exitosa es la estrategia DAS para la intubación fallida y el NAP4 informó como incorrecta la utilización que se hací­a de la ví­a aérea supraglótica.

En cuanto a las limitaciones del estudio, los autores reconocen que todas las encuestas son“ fotos fijas de opinión“ y dependen no sólo de la tasa de respuesta, sino de la exactitud de la información proporcionada por los encuestados.

Conclusión

La encuesta demuestra una amplia disponibilidad de fibrobroncoscopios, un acceso limitado a los ventiladores jet de alta frecuencia, y una disponibilidad limitada a los videolaringoscopios, con un número limitado de tutores experimentados en el uso de los mismos.

via-aerea

Llama la atención la voluntad de los“ entusiastas“ del manejo de la ví­a aérea para favorecer nuevas técnicas poco disponibles con las que tienen escasa experiencia.

En el manejo de la Ví­a Aérea convencional la práctica habitual sigue siendo la intubación orotraqueal (IOT) con larin­goscopio directo convencional (LD), con el LD Macintosh como “gold estándar”.

Por otra parte, en los casos de Ví­a Aérea Difí­cil (VAD) la técnica de elección para la intubación sigue siendo el uso del fibrobroncoscopio (FOB), aunque cada vez hay más estudios en los que se plantea como alternativa la videolaringoscopia, con el pa­ciente inducido/dormido o despierto, dado que el FOB es un equipo caro, frágil y que precisa de un mantenimiento regular, es de difí­cil dis­ponibilidad en situaciones de emergencia o en urgencias prehospitalarias, y precisa de entrena­miento previo.

El fracaso de la intubación endotraqueal mediante Laringoscopia Directa clásica con laringoscopio Macintosh u otra técnica puede ocurrir de forma inesperada. Los VDL permiten una visión de la entrada de la glotis independiente de la lí­nea de visión (LI), especialmente los que poseen palas anguladas. El hecho de que el sensor de imagen esté situado en la parte distal de la pala hace que tengamos una visión panorámica de la glotis, sin necesidad de“ alinear los ejes“, evitando así­ la hiperextensión de la cabeza, y en la práctica tener una laringoscopia Cormack-Lehane (CL) grado 1 ó 2 (CL 1/4 ó 2/4) en el 99% de los casos.

Sin embargo, lograr una laringoscopia CL grado 1 (CL 1/4) en la laringoscopia con un VL no garantiza el éxito de la IOT, algo relativamente frecuente en los VL que tienen hoja curva, sobre todo durante la etapa de aprendizaje.

Esta dificultad para lograr la intubación a pesar de la correcta exposición de la laringe incluso en manos expertas, y el éxito depende más de la habilidad del operador y de las caracterí­sticas de las ví­as respiratorias del paciente que del propio dispositivo. No obstante, en un intento de solventar este problema los VDL con canal aportan la ventaja de orientar el tubo endotraqueal hacia la tráquea, permitiendo la intubación dirigida con escasa manipulación de la ví­a aérea.

airtraq

El Airtraq (Prodol Meditec, España) ha resultado ser el videolaringoscopio más utilizado en diversas encuestas internacionales. Este dispositivo desarrollado por el Dr. Pedro Acha cuenta en su modelo de 2015 con varias novedades: menor peso, sólo 2 pilas, revisión de las lentes, menor tiempo de calentamiento, nueva cámara con emisión wi-fi, adaptador de cabezal para las cámaras de las torres de laparoscopias o para Smartphone (Iphone 5 S y genérico), entre otras.

Aunque hay poca evidencia especí­fica en anestesia obstétrica en cuanto a la utilidad de los videolaringoscopios en la población obstétrica, el sentido común y la extrapolación de los estudios llevados a cabo en la población no obstétrica, especialmente los trabajos realizados en los obesos mórbidos sugerirí­an que se trata de dispositivos útiles, y aquellos que los han utilizado en este entorno defienden su uso. Entre las ventajas y desventajas de los VDL tenemos:

ventajas-desventajas

En este sentido, en una encuesta llevada a cabo entre los anestesistas obstétricos del Reino Unido del 58% de los que respondieron, el 90% afirmaban tener un VDL en sus carros de Ví­a Aérea Difí­cil (5). Los dos VDL más populares en esta encuesta fueron el Airtraq, disponible en el 52% de las unidades, y el Glidescope, disponible en 28% de las mismas, coincidente con los resultados de esta encuesta.

Sin embargo, lo cierto es que muchos anestesistas obstétricos tienen, sin embargo, poca experiencia en el uso de los VDL, y la obtención de la competencia suficiente para utilizar la técnica cuando se enfrentan con una Ví­a Aérea Difí­cil difí­cilmente se podrá lograr si la formación se limita a la unidad de maternidad. Por lo que parece poco probable que por el momento se recomienden los VDL para su uso en aquellas pacientes con predictores de Ví­a Aérea Difí­cil.

Por lo que, en conclusión, podemos afirmar que las técnicas avanzadas en el manejo de la ví­a aérea seguirán evolucionando, y los VDL se usarán de forma más habitual en el manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil y en el fracaso del intento de intubación, por lo que todos los anestesistas deberán familiarizarse con su uso. El reto es educar con eficacia a las nuevas generaciones de anestesistas en el uso seguro y apropiado de las mismas. Esto debe incluir formadores competentes, que tengan suficiente acceso a los dispositivos para mantener sus habilidades y educar a otros.

Bibliografí­a

1.- K. J. Howard-Quijano, Y. M. Huang, R. Matevosian, M. B. Kaplan, and R. H. Steadman,“ Video-assisted instruction improves the success rate for tracheal intubation by novices,“ British Journal of Anaesthesia, vol. 101, no. 4, pp. 568““572, 2008. (PubMed)

2.- T. M. Cook and R. Alexander,“ Major complications during anaesthesia for elective laryngeal surgery in the UK: a national survey of the use of high-pressure source ventilation,“ British Journal of Anaesthesia, vol. 101, no. 2, pp. 266““272, 2008. (PubMed)

3.- S. Falcetta, L. Pecora, G. Orsetti et al.,“ The Bonfils fiberscope: a clinical evaluation of its learning curve and efficacy in difficult airway management,“Minerva Anestesiologica, vol. 78,no. 2, pp. 176““184, 2012. (PubMed) (pdf)

4.- Pandit JJ, Popat MT, Cook TM, Wilkes AR, Groom P, Cooke H, Kapila A, O“™Sullivan E. The Difficult Airway Society “˜ADEPT“™ guidance on selecting airway devices: the basis of a strategy for equipment evaluation. Anaesthesia. 2011 Aug; 66(8):726-37. doi: 10.1111/j.1365-2044.2011.06787.x. Epub 2011 Jun 24. (PubMed) (pdf)

5.- Swales H, Mushambi M, Winton A, et al. Management of failed intubation and difficult airways in UK obstetric units: An OAA survey. Int J Obstet Anesth 2013;23:S19. (web)

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