Barbero Mielgo, M. 1, Martínez Fariñas, P. 2, Muñoz Saldaña, P. 3, Martínez Hurtado, E. 3.
1. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.
2. Hospital Universitario Infanta Cristina, Madrid.
3. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
Original: Paul Baker. Assessment Before Airway Management. Review Article. Pages 257-278. (web) (First page PDF)
La vía aérea difícil (VAD) sigue siendo uno de los mayores retos del anestesiólogo, es mandatorio elaborar de forma sistemática estrategias que permitan diagnosticar la VAD, postponer el caso o manejarlo despierto.
La evaluación de la vía aérea incluye realizar una historia, una exploración física, revisar documentación clínica y realizar tests adicionales. Basándose en la información desprendida de la evaluación del a vía aérea debe desarrollarse una estrategia para manejar cada aspecto de la vía aérea del paciente.
Las guías clínicas para el manejo de la vía aérea hacen hincapié en la importancia de una evaluación minuciosa y experta de todos los pacientes sometidos a una anestesia.
El poder predictivo de los test mejora al utilizar medidas objetivas como la distancia tiromentoniana (DTM). La realización de estas medidas con tablas milimetradas en vez de con medidas aproximadas (ancho normal de los dedos) aumenta la sensibilidad del test de 16% a 48%.
Definiciones e Incidencia de Vía Aérea Difícil
Uno de los problemas para encontrar predictores fiables de VAD es la dificultad para encontrar definiciones estandarizadas de los aspectos de manejo de la VA (vía aérea difícil, dificultad de ventilación con máscara facial, laringoscopia difícil, etc).
Tests“ a pie de cama“
Para minimizar la variabilidad interobservador es necesario realizar los test en las mismas condiciones. Uno de los tets más utilizados, el Mallampati, debe realizarse siempre en posición sentada, en extensión craneocervical, con la lengua fuera de la cavidad oral y con fonación. Si no se realiza en extensión craneocervical, aumenta el Mallampati disminuye su especificidad y valor predictivo positivo, aunque se mantiene su sensibilidad.
También se han establecido modificaciones de los test predictivos clásicos con el objeto de aumentar los valores predictivos, como el ratio altura/DTM que aumenta la especificida respecto a la DTM sóla 
de 73% hasta 91% llegando a una exactitud similar al test de la mordida. Otro ejemplo es el ratio circunferencia del cuello-DTM en la población obesa.
Se han desarrollado también, escalas predictoras asociando varios test con otros aspectos anatómicos para intentar incrementar el poder predictor de difícil laringoscopia. Ejemplos de ello son la escala de Wilson y el modelo de 3 columnas donde se valoran la región submandibular, la nasofaringe y la movilidad de la columna craneocervical.
Revisiones Sistemáticas
Para intentar estandarizar los predictores se han hecho estudios: Lewis y colaboradores examinaron el test de Mallampati y la medición de la distancia tiromentoniana. De este estudio surgen recomendaciones como realizar los tests con los pacientes en sedestación, con la cabeza en extensión completa, la lengua fuera, en fonación y midiendo la distancia desde el interior del mentón al cartílago tiroides. Estas recomendaciones ayudan a estandarizar las condiciones de realización de los tests con fines clínicos y de investigación.
Un metaanálisis y revisión sistemática de 6 tests realizado por Shiga y colaboradores concluyó que los tests actualmente disponibles como screening de intubación difícil tienen un poder predictivo de pobre a moderado cuando se usan aislados. El valor diagnóstico aumenta cuando se usan combinaciones de varios.
Otro metaanálisis realizado por Lee y colaboradores acerca del test de Mallampati concluyó que éste tiene una utilidad limitada para predecir la VAD y que, por tanto, no es un test útil para el screening.
No obstante, la ASA dice que no hay suficiente evidencia en cuanto a que exploraciones físicas individuales predigan la VAD, y que deben hacerse más estudios.
Factores de Riesgo
Históricamente la exploración de la VA se ha centrado en identificar factores sugestivos de intubación difícil, pero se están investigando factores de riesgo para identificar otros aspectos de dificultad de manejo de la VA como ventilación con mascarilla facial, colocación de mascarilla laríngea, videolaringoscopia y cricotiroidotomía.
Factores de Riesgo para la Dificultad de Ventilación
Factores de riesgo independientes para la dificultad de ventilación con mascarilla facial son la edad mayor de 30 años, IMC por encima de 30, presencia de barba y paciente roncador.
Factores de riesgo para malposición de mascarilla laríngea fueron: rotación de la mesa quirúgica, sexo masculino, ausencia de piezas dentales e IMC elevado, además se vio que se asociaba con una mayor frecuencia de dificultad de ventilación con mascarilla facial.
Factores de Riesgo para Dificultad en la Videolaringoscopia
Los factores de riesgo para dificultad en la videolaringoscopia fueron alteraciones en la anatomía del cuello, presencia de cicatrices, cambios post-radiación o presencia de masas.
Dificultad de Ventilación con Mascarilla Facial y Laringoscopia Difícil
La combinación de dificultad de ventilación con mascarilla facial y laringoscopia difícil no es rara y se han hallado como factores de riesgo: edad mayor de 45 años, IMC igual o mayor a 30, sexo masculino, Mallampati III ó IV, masa o radiación cervical, DTM limitada, apnea del sueño, presencia de dientes, presencia de barba, cuello gordo, extensión cervical limitada y limitación para la movilidad mandibular.
Dificultad para Identificar la membrana Cricotiroidea
La dificultad para la identificación de la membrana cricotiroidea fue más frecuente en obesos, sobre todo en los que tienen aumentada la circunferencia cervical.
Complicaciones Mayores
En una revisión de 184 casos de complicaciones mayores de la vía aérea se vio que las condiciones del paciente como: movilidad cervical limitada, IMC elevado, acromegalia, embarazo y bocio eran las que más frecuentemente contribuían a estas complicaciones. Una intubación fallida previa mediante laringoscopia directa era un predictor importante para intubaciones fallidas futuras.
El manejo de una Vía Aérea Difícil no se limita a la dificultad para realizar una intubación traqueal, sino que también incluye la dificultad para ventilar, para colocar una mascarilla laríngea, para realizar una laringoscopia o incluso para utilizar dispositivos de rescate. Muchos de los factores de riesgo son comunes para las distintas técnicas y la dificultad en una de ellas va frecuentemente asociada a dificultad en las demás.
La situación más dramática en el manejo de vía aérea es la dificultad en la ventilación definida como imposibilidad de mantener saturaciones >92% con presión positiva y un solo anestesista. Su incidencia es en torno al 5%, y varios estudios han coincidido al identificar sus factores de riesgo, estableciendo la edad, IMC, presencia de barba, pacientes roncadores, la falta de dientes. Otros estudios incluyen el sexo masculino y la radioterapia previa.
Algunos de estos factores de riesgo coinciden con los identificados para la dificultad en colocación de ML (sexo masculino, edentulidad, alto IMC,“ surgical table rotation“).
Algunas condiciones físicas que se han asociado en la literatura
con una VAD son acromegalia (aumenta la incidencia 4-5 veces), la obesidad (IMC> 35 aumenta el valor predictivo positivo 6 veces) y la mala movilidad cervical (FR para difícil ventilación y dficil laringoscopia) que tiene mayor valor predictivo que los test clásicos como Mallampati, DTM o apertura bucal. Otra condición que aumenta el riesgo de VAD es la no utilización de RNM.
En otras condiciones físicas como el embarazo o la hipertrofia tiroidea, aumentan ciertos predictores, pero no la incidencia de VAD.
Otras exploraciones complementarias
Otras exploraciones complementarias de la vía aérea mediante ultrasonidos o TAC pueden ayudarnos a identificar anomalías en la vía aérea que pueden dificultar su manejo aunque no existe evidencia suficiente para usarlos de forma sistemática.
En situaciones especiales como la Medicina Intensiva, el manejo de la via aérea en ocasiones se realiza desatendiendo a los predictores y test, por lo que se han elaborado escalas de identificación de VAD especificas para estas situaciones.
Otro ejemplo similar es la Pediatría en donde la falta de cooperación hacen inútiles los test predictivos, aunque la incidencia de VAD parece ser menor.
Cuando hay tantos tests, significa que ninguno es bueno. Por alguna razón que ignoro el test de Mallampati se convirtió en una suerte de Gold Standard dentro y fuera de la literatura anestesiológica para evaluar la posibilidad de una intubación difícil, pese a su nivel bajísimo de correlación con la escala de Cormack en un sentido y en otro.
Es fundamental no olvidar que la dificultad de ventilación con mascarilla es parte del tema.
Creo que se hace un excesivo hincapié en el equipamiento y la instrumentación (probablemente por permeación desde los intereses de la industria) por encima de hechos clínicos elementales. El principal problema no son los pacientes con una dificultad fácil de reconocer sino los casos que se presentan después de inducir un paciente aparentemente normal.
Ciraré algunos datos que para mí han sido muy útiles:
– Preoxigenamos al paciente siempre, eso es muy bueno. Podríamos pensar en oxigenarlo durante todo el proceso de manejo de la vía aérea; eso es mejor.
– La posición de la cabeza con el tragus por encima del ángulo de Lewis es fundamental si queremos evitar esas «laringes anteriores» tan difíciles de manejar que en realidad tienen que ver con «bocas posteriores».
– Si fracasamos en un intento de intubación: ventilar, oxigenar y pensar en qué falló. El nuevo intento debe hacerse sólo cuando hayamos hecho cambios que nos hagan pensar en una mayor posibilidad de éxito. Cada laringoscopía suma trauma al problema.
– ¿Usamos ralajantes musculares para «facilitar» la intubación? Esto significa quemar naves porque podemos emperorar la ventilación manual y quedarnos con un paciente en apnea. En nuestra práctica no lo hacemos nunca, es decir consideramos que la intubación no es indicación del uso de relajantes musculares.
– Cuidado con los reflejos de la vía aérea. Pueden complicarnos muchísimo especialmente en los niños. Recordar que los implementos que aseguran la vía aérea a nivel supraglótico no eliminan la posibilidad de un espasmo laríngeo y, si la profundidad anestésica no es adecuada, pueden aumentar su riesgo.
– Hacer de cuando en cuando una punción cricotiroidea nos mantiene entrenados. No es la emergencia el mejor momento para aprender la técnica.
Excepto con lo de la relajación estoy de acuerdo con lo que dice el Dr Alberto, la medicina enseña que nada es global, cada paciente muestra particularidades, no es algo nuevo, por tanto siempre va a haber coincidencias y desacuerdos, dependen de la experiencia y lo que le ha tocado a cada cual. Algo que puedo sugerir de mi cosecha, es si tiene dudas aprenda a hacer una laringoscopia indirecta, se aprende con los otorrino, y no necesita nada sofisticado.Si está en una situación de emergencia, además de todas las medidas recomendadas, tenga a mano una pinza de lengua, en la indirecta uno aprende que tirar de la lengua, mejora la visión un porciento importante, cada equipo debe tener una estrategia, su algoritmo, y un set de manejo de la vía aérea dificil, y como decia el doctor, si no saben hacer una cicitrotomía aprendan, esa garantiza la vida cuando todo lo demás fracasa.