Mariscal Flores, M.L. 1, Martínez Hurtado, E. 2, Martín Ventura, S. 1, Castellanos González, R. 1, Somoza Sáez, F. 1
Mariscal Flores, M.L. 1, Martínez Hurtado, E. 2, Martín Ventura, S. 1, Castellanos González, R. 1, Somoza Sáez, F. 11. Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
2. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
Original: D. John Doyle. Airway Anesthesia: Theory and PracticeReview Article. Pages 291-304. (web) (First page PDF)
Introducción
La intubación con paciente despierto se puede utilizar cuando se piensa que puede fallar la intubación con paciente dormido o cuando ésta es peligrosa.
Lo más importante para conseguir éxito en esta intubación despierto es realizar una anestesia local adecuada, con una mínima sedación.
Mecanismos moleculares de la Anestesia
Aunque las teorías más antiguas decían que el anestésico local (AL) se introducía en el canal de sodio e impedía el flujo de la corriente. Al observar que algunas moléculas eran demasiado pequeñas para ocluir totalmente el canal, se han introducido nuevas teorías como que el AL impedía el flujo de corriente introduciendo una carga positiva a través de los canales de sodio y esto selectivamente impide el flujo de los iones de Na.
No se entiende totalmente el mecanismo molecular de los AL, pero lo que si es claro es que funcionan.
Decisiones claves para el manejo de la Vía Aérea
El proceso comienza tomando 6 decisiones claves en el manejo de la VA:
1.- Si la condiciones de la VA son muy malas ¿No sería mejor realizar una Traqueostomía con AL?
2.- Cuando consideremos que no es así, procederemos a iniciar la Anestesia local para la intubación despierto y nos preguntaremos que vía usar la oral o la nasal.
3.- ¿Qué deberíamos usar para la Anestesia Local, Bloqueos nerviosos o solamente Anestesia tópica?
4.- La cuarta pregunta es si usar Glicopirrolato como antisialogogo.
5.- ¿ Se debería usar sedación? (tabla 1). El autor comenta que la mínima posible: el utiliza Midazolam 1 mg., Fentanilo 50 microg. y, justo antes de introducir el FBO, administa 10- 20 mg. de Propofol.
6.- ¿Qué método de intubación vamos a usar, FBO, videolaringoscopio (VDL) o laringoscopio?
- Tabla 1.- Medicación adjunta usada en intubaciones con paciente despierto.
Bloqueos de la Vía Aérea Superior
Se pueden usar Bloqueos nerviosos cuando no se desea la anestesia tópica o esta es ineficaz. Serían relativamente contraindicados en caso de coagulopatías. Aspirar antes de realizarlo. Las posibles complicaciones pueden ser sangrado, lesión del nervio o inyección intravascular.
Los Bloqueos Nerviosos más usados son:
1.- Bloqueo del Nervio Glosofaríngeo:
Se anestesia la orofarínge (IX para craneal) nervio mixto que da sensibilidad a la lengua, vallécula y superficie anterior de la epiglotis (por su rama lingual) y las amígdalas (por su rama amigdalar) y la pared faríngea (por su rama faríngea).
Se inyectan en la submucosa 5 ml. de Lidocaina 2% en el pliegue palatogloso posterior. También se pueden usar hisopos empapados en anestésico local en el mismo lugar del bloqueo o con la anestesia tópica con atomizador.
Con este bloqueo se abole el reflejo de la naúsea, pero éste sólo no es suficiente para realizar la intubación con paciente despierto.
2.- Bloqueo del Nervio Laríngeo Superior (NLS):
Este bloqueo elimina la sensibilidad de la laringe por ecima de las cuerdas vocales. La rama interna del NLS pasa a 2-4 mm. del cuerno del hueso hioides e inerva a la lengua, superficie posterior de la epiglotis, al repliegue aritenoepiglótico y al aritenoides.
Para realizar este bloqueo, el paciente permanecerá en decúbito supino con la cabeza extendida. El hueso hioides es identificado y se avanza con una aguda de espinal del 22 G hasta contactar con el cuerno del hueso hioides, entonces se retira la aguja fuera del hueso y se dirige inferior a él y se avanza 2-3 mm. Después de una aspiración negativa se administran 2-3 ml. de AL, y 1-2 ml. más al ir retirando la aguja.
Este bloqueo no es adecuado como técnica única para la anestesia de la VA.
3.- Bloqueo Translaríngeo:
Este bloqueo anestesia al Nervio Laríngeo Recurrente, el cual inerva a las cuerdas vocales y a la traquea (por debajo de las cuerdas).
Para realizar este bloqueo se localiza la membrana cricotiroidea con un abocath del 20-22 G. Se aspira hasta llegar a la tráquea (aspiración de aire) se retira la aguja dejando el cateter y se introduce allí 4 ml de Lidocaina al 4%, produciéndose tos en el paciente lo que favorece la extensión del AL hacia la tráquea y hacia las cuerdas.
Procedimiento de la intubación con el paciente despierto
Este procedimiento consta de 8 pasos:
1.- Preparación cuidadosa: revisión de la Historia clínica, del material, chequear el equipo, explicar el plan al paciente y a los miembros del equipo. Administración de oxígeno al paciente a través de gafas nasales. Chequear aspiradores. Comprobar vía intravenosa. Administrar sedación si se considera.
2.- Realizacíón de gárgaras por el paciente, Lidocaina 2% viscosa. Otros usan Hisopos empapados de lidocaína.
3.- Spray de Lidocaina 4 % en estructuras orofaríngea y estructuras glóticas usado con administrador de Oxígeno.
4.- Usar MADgic Atomizador y administrar más cantidad de Lidocaina 4%.
5.- Revisión preintubación: chequear que el TET esté en e l FBO y correctamente sujeto, que funcione el aspirador. Buena visión de la imagen, con chequeo de blancos. Comprobar que esté preparada la Anestesia General.
6.- Introducción del FBO, con identificación de la epiglotis y cuerdas vocales. Se aconseja una maniobra de tracción lingual para alinear las estructuras de la VA. Algunos utilizan un catéter epidural por el canal de trabajo para administrar Lidocaina 2%“ as you go“.
7.- Paso del FBO dentro de la tráquea y posteriormente se desliza el TET, hinchar el manguito del TET y comprobar la intubación con capnografía.
8.- Inducir Anestesia general.
Intubación nasal
Cuando se precisa una intubación nasal, a parte de los pasos anteriormente citados, deberemos anestesiar la nariz, para ello se comprueba con cual narina respira mejor el paciente y ésta se eligirá para introducir el FBO y posteriormente el TET.
Se administra un spray de Cocaina al 4% en las dos narinas, o se utilizan lentinas empapadas con una combinación de fenilefrina al 1% y Lidocaina al 4% al 50%.
Seguridad de los Anestésicos locales
Se debe tener cuidado con la dosis administrada de los Anestésicos Locales, en las distintas vías usadas, el más utilizado es la Lidocaina y no se debe utilizar dosis mayores a 5 mg./Kg. ó 400 mg., aunque en este procedimiento se podrían usar más dosis ya que una parte, la administrada con las“ gárgaras“ es escupida.
Consideraciones futuras
La seguridad y eficacia de la aplicación de los AL en la intubación en el paciente despierto, requiere de tener en cuenta una serie de detalles. La sedación es menos importante que conseguir una correcta anestesia local de las estructuras por donde va a pasar el FBO.
La lidocaína es el AL más usado y su toxicidad puede ocurrir si se sobrepasa 5 microg./ml. en concentraciones sanguíneas. Algunos médicos evitan administrar más de 5 mg./Kg. de Lidocaina tópica, aunque en estos procedimientos mucha de esta Lidocaina no es absorbida.
Se deberían realizar más estudio de niveles de AL en sangre después de realizar la topicalización de la VA.
Es importante la experiencia para prevenir dificultades y contar con la colaboración de personal capacitado para poder realizar este tipo de técnicas.