Diagnóstico ecográfico de anudamiento de guí­a metálica durante canalización de yugular interna derecha

Crespo Hidalgo M, Neira Cabezas N, Fernández Crespo A, López Doueil M, Capa Fuertes E, Larraz Mármol E.
Adjuntos. Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Cantabria. España

Introducción

En 1984 Ledler y Nugent describieron la canalización de la vena yugular interna con ecografía en tiempo real (1). Desde entonces, numerosos autores han recomendado las punciones centrales guiadas por ultrasonido para aumentar la tasa de éxito, reducir las complicaciones y disminuir el tiempo de inserción de catéteres (1 y 2).

En el año 2001 el Institude of Medicine  tras publicar “To Err is Human” (3) incitó a que se implementaran las técnicas que aumentaran la seguridad de los pacientes y la Agency for Healthcare Resarch and Quality  incluyó el uso de ultrasonidos en dos dimensiones (2-D) en tiempo real para guiar la instalación de accesos venosos centrales para prevenir complicaciones como una de las once prácticas que hacían el cuidado del paciente más seguro (4). En el 2002 el National Institute for Clinical Excellence (NICE) en Reino Unido recomendó el uso de ultrasonidos 2-D como el método preferido para la instalación de catéteres venos centrales yugulares en adultos y niños (5).

Estas recomendaciones se basaron en que la ecografía permite ver en tiempo real todas las estructuras anatómicas así como la situación exacta en la que realizamos las punciones.

La respuesta a estas recomendaciones ha sido irregular y su implementación inconsistente. Esto puede deberse a que esta técnica requiere un entrenamiento, a que la canalización venosa central  guiada por referencias anatómicas puede realizarse  con gran porcentaje de éxito y también podría contribuir la falta de disponibilidad de ecógrafos.

Descripción del caso

Nos encontramos ante un varón de 59 años sin antecedentes personales de interés que se diagnostica de Adenocarcinoma pancreático y se programa para Duodenopancreatectomía cefálica abierta tipo Whipple.

Tras la inducción anestésica, se decide monitorización invasiva arterial y venosa central guiada por referencias anatómicas ante la falta de disponibilidad de ecógrafos en ese momento.

Se localiza la vena yugular interna derecha tras punción única y se introduce la guía metálica con punta en J a través de su dispensador ergonómico hasta que a 12 cm se encuentra resistencia al paso. Se intenta retirar la guía varias veces sin éxito. Se solicita un ecógrafo con sonda lineal para intentar detectar el problema y se objetiva ecográficamente la existencia de un nudo de la misma  en la vena yugular interna derecha (Figura 1).

Evolución y conclusiones

Tras diagnosticar el problema ecográficamente, y siendo conocedores de que nos encontrábamos ante una complicación poco frecuente, pero que puede tener graves consecuencias como el desgarro de la vena yugular, la ruptura de la guí­a dentro de ella y su embolización distal, decidimos avisar al servicio de cirugí­a que mediante disección de tejidos bajo visión directa extrajo el catéter sin consecuencias para el paciente (Figura 2).

Canalizamos la vena yugular interna izquierda guiada por ecografía y se llevó acabo la cirugía sin incidencias. El paciente se trasladó a la Unidad de Reanimación sin aparecer complicaciones en el postoperatorio.

Discusión

La imposibilidad de retirar la guía metálica tras la punción de la vena yugular interna es poco frecuente pero puede tener graves consecuencias para el paciente como el desgarro de la vena yugular, la ruptura de la guía y su embolización distal.

En este caso, se decidió utilizar la ecografía  para el diagnóstico del problema por ser un medio barato, inocuo, rápido y eficaz.

Hay que subrayar la necesidad de implementar la compra de ecógrafos en los servicios de Anestesiología para utilizarlos en todas las técnicas en las que se produzca un beneficio para el paciente como son la anestesia regional y la canalización de accesos vasculares a pesar de que el enrollamiento de la guía metálica en nuestro caso probablemente se hubiera producido con o sin ecografía.

Por otro lado destacar que para adoptar los ultrasonidos como estándar de cuidado es necesario integrar la formación en ecografía en los programas de la residencia de Anestesiología y Reanimación.

Recomendaciones

La utilización de la ecografí­a no sólo para guiar el acceso vascular central sino también para detectar sus complicaciones mediante el diagnóstico ecográfico.

Bibliografía

1-Legler D, Nugent M. Doppler localization of the internal jugular vein facilitates central venous cannulation. Anesthesiology. 1984; 60: 481-482. (PubMed) (PDF)

2- Castorena-Arellano G. El uso del ultrasonido por los anestesiólogos, ¿Moda pasajera o llegó para quedarse? Revista Mexicana de Anestesiología. Vol.30. No. 3 Julio-Septiembe 2007: 133-135. (PDF)

3-Commitee on Quality Health Care in America. To err is human: building a safer healthcare system. Washington: National Academy Press, 2000.(PDF)

4- Rothschild JM. Ultrasound guidance of central vein catheterization. Evidence Report/Technology Assessment, No. 43. Chapter 21. Making Healthcare Safer. A Critical Analysis of Patiente Safety Practices. Agency for Healthcare Research and Quality Publication, No. 01-E058. 2001;245-253. (HTM)

5- National Institude for Clinical Excellence, National Health Service. Final appraisal determination: ultrasound locating devices for placing central venous catheters. http://www.nice.org.uk (HTML)