Evaluación clí­nica y Manejo de la Ví­a Aérea para adultos con inestabilidad de la columna cervical. Revisión 2015

El manejo de la VA en adultos con inestabilidad cervical puede ser difí­cil debido a la inmovilización y puede originar lesiones neurológicas como consecuencia del movimiento de la columna cervical. Este tipo de pacientes deberí­a ser inmovilizados con“ una estabilización manual en lí­nea“ durante el manejo de la VA. La mejor estrategia para el manejo de la VA de estos pacientes, es la que con cada anestesiólogo se sienta más cómodo y tenga mayor éxito de intubación con el primer intento y una menor influencia biomecánica en la potencial inestabilidad cervical.
LogoSan Juan ílvarez, M., Carbonell Soto, M., de la Flor Robledo, M., Rodrí­guez Bertos, C.
FEA Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid.

Original: Ross P. Martini, Dawn M. Larson. Clinical Evaluation and Airway Management for Adults with Cervical Spine Instability. Review Article. Pages 315-327. (web) (First page PDF)

Introducción

El manejo de la ví­a aérea en los pacientes con inestabilidad cervical supone un momento especialmente crí­tico para el clí­nico. Los collarines rí­gidos y semirrí­gidos junto con las maniobras de estabilización de la columna vertebral aumentan la dificultad de la laringoscopia resultando esta, en ocasiones, imposible. El daño neurológico de estos pacientes puede acontecer al movilizar los segmentos cervicales inestables durante la intubación, pero también por la hipoxemia que puede aparecer si se prolonga el procedimiento.

Con este artí­culo se propone una revisión del manejo de la ví­a aérea en los sujetos con inestabilidad cervical, comenzando por un recordatorio anatómico, el reconocimiento de los pacientes de riesgo, un repaso a los dispositivos disponibles en el mercado y sus indicaciones en este escenario y, finalmente, un resumen breve de la extubación de los pacientes.

Anatomí­a

La columna vertebral cervical normal se compone de 7 vértebras, los discos intervertebrales y numerosos ligamentos, siendo la vértebra C1 (Atlas) y C2 (Axis) las que soportan el peso del cráneo (Figura 1). Las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoidea, así­ como las vértebras C5-C7, son las superficies articulares más involucradas en la flexión y extensión de la cabeza con un movimiento de rotación lateral puede llegar hasta 40º a partir de la lí­nea media en cualquier dirección, implicando principalmente la articulación atlantoaxoidea.

Figura 1. Relación de la columna cervical con las estructuras de la ví­a aérea.
Figura 1. Relación de la columna cervical con las estructuras de la ví­a aérea.

El grado de flexión, extensión y rotación están regulados y sustentados por varios ligamentos, entre los que se encuentran los posteriores de la columna, incluyendo el supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo, que impiden la hiperflexión del cuello. La columna anterior proporciona estabilidad durante la extensión, e incluye la parte anterior y posterior de los ligamentos longitudinales, así­ como el transverso, el alar y ligamentos apicales que se insertan en el proceso odontoides de C2 y en el arco anterior de C1, proporcionando, estos últimos, estabilidad al complejo occipito-atlanto-axial, siendo esta unión ligamentosa particularmente importante en la limitación de la traslación de la articulación atlantoaxial. Las articulaciones interfacetarias, los discos intervertebrales y los ligamentos intertransversos, interespinosos y supraespinosos contribuyen a la estabilidad de la porción inferior de la columna cervical.manejo-de-la-va-area-en-trauma-cervical-4-728

Un fuerte traumatismo en la cabeza puede causar numerosas lesiones óseas o ligamentosas de la articulación atlantoaxoidea, del complejo atlanto-occipital y las vértebras inmediatamente inferiores, dependiendo del vector de la fuerza aplicada. Incluso en ausencia de una fractura, la columna vertebral puede presentar inestabilidad como resultado de una lesión ligamentosa.

Una columna vertebral inestable puede generar estenosis de canal en alguno de sus niveles, mientras que en una columna cervical intacta el posible espacio extra del canal espinal proporciona cierta protección, lo que impide el contacto excesivo entre los elementos óseos y la médula espinal. Sin esta protección pueden producirse lesiones secundarias al movimiento y la compresión de la médula espinal, conduciendo a resultados neurológicos negativos.

Epidemiologí­a

1.- Traumatismo espinal cervical

La inestabilidad de la columna cervical puede clasificarse como congénita o adquirida. Dentro del grupo de las adquiridas, la lesión de la columna cervical traumática es la más común. Estados Unidos tiene la mayor prevalencia mundial de lesión medular traumática con 908 casos por millón de habitante, presentando el traumatismo cerrado una incidencia del 1% al 3% de las lesiones traumáticas.

En un reciente análisis de más de 250.000 casos de traumatismo durante un perí­odo de 21 años, se han descrito como factores estadí­sticamente significativos que predicen este tipo de lesiones el mecanismo de la lesión (caí­da, lesiones deportivas, accidentes con vehí­culo de motor), edad menor de 30 años y sexo masculino. Una puntuación en la escala de Glasgow menor de 8 o pérdida de conocimiento, traumatismo facial o de cabeza, hipotensión y déficit con focalidad neurológica se asocian con un aumento de hasta 58 veces de la probabilidad de presentar una lesión cervical concomitante.

La segunda vértebra cervical es el nivel más común de lesión, seguido de fracturas de las dos vértebras cervicales inferiores. Un análisis reciente encontró que casi un tercio de todas las lesiones fueron consideradas sin relevancia clí­nica al no producir inestabilidad. Las lesiones de la columna cervical superior son responsables de hasta el 80% de mortalidad relacionada con los traumatismos de columna cervical.

2.- Inestabilidad espinal cervical no traumática

La inestabilidad adquirida de columna cervical es normalmente el resultado de la artritis degenerativa. Una alta proporción de pacientes con artritis reumatoide tiene dolor en región cervical o sí­ntomas radiculares con evidencia radiológica de inestabilidad atlantoaxial (figura 2). La incidencia ha disminuido desde la llegada de fármacos antirreumáticos moduladores de la enfermedad. La espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatí­as se han asociado con disminución del arco de movimiento y deformidad cifótica que puede conducir a una fractura después de una mí­nima extensión del cuello o tras un pequeño traumatismo,pudiendo producirse a menudo lesiones graves debido al posible desplazamiento en la fractura. Además, fracturas patológicas relacionadas con procesos malignos o infecciosos subyacentes pueden afectar a la columna cervical por compresión directa, efecto masa o afectación de estructuras óseas o ligamentosas.

Figura 2.-
Figura 2.- Radiografí­a simple de columna cervical de una mujer con inestabilidad cervical secundaria a luxación atlo-axoidea por artritis reumatoide.

Determinadas alteraciones genéticas están asociadas con un desarrollo anormal de la columna cervical y laxitud ligamentosa como se describe en la Tabla 1. Un desarrollo óseo anormal puede conducir a la formación de vértebras pequeñas o superficies articulares irregulares que generen pinzamiento, alteración del movimiento o disminución del diámetro del canal espinal. Debido a la manifestación heterogénea de las distintas alteraciones fí­sicas en los diversos sí­ndromes congénitos, el grado de incidencia de afectación de la médula espinal y el riesgo de daños varí­an. En cualquier caso los pacientes con inestabilidad congénita de la columna cervical requieren una evaluación individual cuidadosa.
Tabla 1 - sdrs. asociados con inestabilidad cervical

Evaluación

1.- Screening para pacientes de bajo riesgo

Actualmente existe cierta controversia en la identificación de los pacientes con bajo riesgo de lesión cervical traumática y aquéllos que precisan pruebas de imagen más avanzadas. El National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) diseñó el Low-Risk Criteria (NLC) para identificar los cinco criterios clí­nicos que identificarí­an a los pacientes de bajo riesgo y que incluyen: no presentar dolor cervical en la lí­nea media, ausencia de déficit neurológico focal, estado de alerta normal, ausencia de intoxicación y ninguna lesión dolorosa.

El  Canadian C-Spine Rule (CCR) evaluó una herramienta diferente para la toma de decisiones basada en tres preguntas: ¿hay algún factor de alto riesgo que exige radiografí­a?, ¿presenta factores de bajo riesgo que permitan una evaluación segura del rango de movimiento?, y ¿puede el paciente activamente girar el cuello hacia la derecha y la izquierda 45º?.

En la práctica diaria la aplicación de estas guí­as clí­nicas se solapa pudiendo combinarse ambos criterios.

2.- Estudio Radiológico

Las radiografí­as simples no pueden evaluar inflamación de los tejidos blandos en una vista lateral y tienen particularmente poca sensibilidad para las fracturas cervicales superiores o que afecten a la odontoides.

La tomografí­a computarizada helicoidal (TC) proporciona un aumento significativo de la sensibilidad y la especificidad. La TC es incapaz de identificar la lesión ligamentosa directamente. Sin embargo, la lesión ligamentosa puede ser sugerida si se observa angulación y rotaciones anormales de las vértebras.

La Resonancia Magnética (RM) se ha combinado con la TC para mejorar los estudios radiográficos de forma que las lesiones ligamentosas no identificadas en la TC se han identificado en la posterior RM. La  RM tiene una alta tasa de detección de lesiones de tejidos blandos y ligamentos que pueden o no  ser clí­nicamente relevantes.

Aunque la mayorí­a de los pacientes con traumatismo cerrado no tienen un daño de la columna cervical, una lesión no diagnosticada puede conducir a resultados fatales. Por esta razón en los pacientes de riesgo se indica inmovilización y estudio de imagen de columna cervical por personal especializado, considerando el mecanismo de lesión, el examen fí­sico y su nivel de alerta, valorando otras posibles lesiones e indicando estudios de imagen más avanzados si fuera preciso. La inmovilización de la columna cervical se mantendrá hasta descartar una posible lesión.

Manejo de la ví­a aérea pacientes con inmovilización de la columna cervical

1.- Maniobras básicas para el manejo de la ví­a aéreaventilacion con Mascarilla Facial

Diversos estudios con técnicas de imagen han puesto de manifiesto la repercusión que las maniobras convencionales para el abordaje de la ví­a aérea tienen sobre la columna cervical. De todas ellas, la ventilación con mascarilla facial parece ser la que genera un mayor desplazamiento cervical.

Otros procedimientos tampoco quedan exentos de consecuencias. Así­, la tracción mandibular disminuye el espacio cervical medular disponible, y la elevación de la pala del laringoscopio durante una laringoscopia directa convencional para exponer las cuerdas vocales provoca una extensión significativa a nivel atlo-occipital. Por el contrario, la aplicación de presión sobre el cartí­lago cricoides no parece aumentar significativamente el desplazamiento occipito-cervical.

2.- Inmovilización de la columna durante el manejo de la ví­a aérea

El manejo de la ví­a aérea en pacientes con sospecha de inestabilidad de la columna cervical requiere un abordaje cuidadoso en el que se minimice el movimiento cervical.  Existen diversos métodos de inmovilización cervical, con diferentes implicaciones para el manejo de la ví­a aérea que es necesario conocer.

El gold standard para la inmovilización de la columna cervical es el uso combinado de una tabla espinal rí­gida, un collarí­n, sacos de arena y cintas. Desafortunadamente, esta técnica, empleada fundamentalmente en los traslados prehospitalarios, asocia un riesgo elevado de daño por presión y limita de forma importante la visión durante la laringoscopia.

Los collarines cervicales semirrí­gidos no limitan los desplazamientos patológicos y pueden contribuir al daño cervical, y los rí­gidos minimizan de forma importante la apertura de la boca.

La estabilización manual en lí­nea (MILS) es la maniobra más ampliamente recomendada para, una vez retirado el collarí­n, mantener la cabeza y el cuello en una posición neutra durante la maniobra de intubación. Para su correcta aplicación es necesario un ayudante que, colocando sus manos entre los procesos mastoideos y la región occipital del paciente, mantendrá la columna cervical en una posición neutra fija y compensará las presiones ejercidas por la maniobra de intubación. Así­, la técnica de MILS ha mostrado disminuir la extensión cervical durante la laringoscopia directa, pero no es una práctica carente de inconvenientes. Su aplicación limita la apertura bucal, lo que dificulta la visión glótica y puede aumentar los tiempos de intubación o hacer necesario mayor número de intentos. Sin embargo, comparada con las otras estrategias de estabilización de la columna cervical antes mencionadas, la incidencia de esta limitación parece menor.

3.- Dispositivos para el manejo de la Ví­a Aérea

  • Laringoscopia directaIOT and emergency

En el abordaje de la ví­a aérea al que nos enfrentamos diariamente, la laringoscopia directa es la técnica más empleada, ya que se trata de una maniobra sencilla, con curva de aprendizaje más corta que otros dispositivos, tecnológicamente más asequible y con una tasa de éxitos muy favorable. Estas caracterí­sticas la convierten en una excelente opción en contextos de urgencia, especialmente en manos experimentadas.

En pacientes con sospecha de inestabilidad de la columna cervical, la maniobra de intubación mediante laringoscopia directa, especialmente la movilización de la pala para visualizar la glotis, provoca una extensión significativa de las primeras articulaciones cervicales pudiendo empeorar el cuadro clí­nico. La técnica puede ocasionar daño neurológico por la hiperflexión o rotación de la cabeza y cuello y por la compresión de la columna cervical y arterias vertebrales, especialmente en pacientes con ví­a aérea no sospechada.

Cabe preguntarse si el grado de desplazamiento provocado varí­a según el tipo de pala de laringoscopio empleada. Los estudios realizados son poco concluyentes. Mientras Hastings et al. no encontraron diferencias entre las palas Macintosh y Milleren la extensión cervical que ocasionaban, un estudio posterior realizado en individuos sanos demostró una menor extensión cervical con la pala de Miller, estadí­sticamente significativa, pero cuantitativamente tan pequeña que probablemente no sea relevante para la práctica clí­nica rutinaria.

La realización conjunta con la técnica de MILS minimizarí­a este posible desplazamiento cervical, convirtiéndola en una excelente opción para asegurar de forma rápida la ví­a aérea en estos pacientes. El empeoramiento en la visión glótica al realizar la inmovilización manual en lí­nea parece solventarse satisfactoriamente con la utilización de un dispositivo transglótico tipo Eschmann.

  • Videolaringoscopios

En los últimos diez años, los videolaringoscopios se han convertido en dispositivos atractivos para el manejo de la ví­a aérea difí­cil. Las maniobras de estabilización de la columna cervical complican la visión de la glotis con la laringoscopia tradicional porque dificultan la alineación de los ejes oral, farí­ngeo y larí­ngeo. La laringoscopia indirecta, al precisar sólo la alineación de los ejes farí­ngeo y larí­ngeo, facilita la intubación traqueal en este tipo de situaciones.

La intubación con videolaringoscopios precisa un 30-50% menos de extensión de la columna cervical en comparación con la laringoscopia convencional. Hirabayashi et al observaron un 29% menos de extensión cervical desde el occipucio hasta la cuarta vértebra cervical con el dispositivo Airtraq en comparación con la pala Macintosh. Este desplazamiento de los segmentos cervicales durante la intubación guarda relación, aunque no lineal, con la fuerza empleada y varí­a con cada videolaringoscopio. Los factores que influyen en la relación fuerza/movilización son la extensión cervical necesaria para la intubación, la deformación de los tejidos y las propiedades viscoleásticas de la columna cervical y partes blandas.

En la literatura podemos encontrar numerosos estudios que cotejan unos dispositivos con otros en el escenario en el que nos movemos. McElwain et al. compararon los dispositivos Glidescope, CMAC, Airtraq y la pala Macintosh en maniquí­es con inestabilidad cervical y encontraron un tiempo menor para la intubación con el segundo dispositivo. Pentax AWS y Glidescope demostraron ser superiores a la laringoscopia tradicional en otro estudio desarrollado en un escenario similar y este mismo grupo de trabajo encontró superior el Airtraq sobre el Macintosh y el Truview en un trabajo parecido. Otra publicación demostró que tanto el CMAC como el Glidescope proporcionan una visión de la glotis buena y comparable en pacientes con inmovilización cervical. Aunque no hubo diferencias en el tiempo de intubación, el número de intubaciones exitosas al primer intento fue mayor con el segundo videolaringoscopio.

Wetsch et al. llevaron a cabo un estudio en maniquí­es en el que compararon la pala Macintosh, el Glidescope, el McGrath, el CMAC, el Pentax y el Airtraq, en el que observaron que el tiempo para la intubación fue menor con la pala Macintosh en comparación con los videolaringoscopios. En contraste con estos resultados, otro trabajo mostró mayor tiempo para la intubación y mayor tasa de fallos con la laringoscopia tradicional al ser comparada con los videolaringoscopios Glidescope, McGrath y Airtraq. Los autores atribuyen esta diferencia a la experiencia mayor de los anestesiólogos con la pala Macintosh.

Podemos concluir que los videolaringoscopios producen igual y, probablemente, una menor movilización cervical durante la intubación orotraqueal en comparación con la laringoscopia directa pero proporcionan una visión glótica mejor que puede beneficiar a aquellos individuos con inmovilización cervical y ví­a aérea difí­cil en una situación de emergencia. En contraste con esto, la situación del paciente, generalmente en el medio extrahospitalario, la presencia de sangre y aspiración en la ví­a aérea pueden comprometer la maniobra. A esto debemos sumar el entrenamiento variable del personal médico.

  • Dispositivos SupraglóticosInsertion of the iLMA with manual in-line axial stabilisation of the cervical spine applied by an assistant

Los dispositivos supraglóticos son potencialmente peligrosos en los pacientes con inestabilidad cervical. Dos estudios han reportado un alto grado de movilización de C1-C2 y C4-C5 durante la inserción de la mascarilla larí­ngea en cadáveres con inestabilidad cervical. Keller et al. concluyeron que las mascarillas larí­ngeas provocan presiones altas en las vértebras cervicales superiores durante la inserción, inflado y mantenimiento de la anestesia y que esta presión puede ocasionar un desplazamiento posterior de la columna vertebral. Además, la presencia de un collarí­n cervical dificulta su inserción porque limita la apertura de la boca.

Su inserción se ha asociado a una lesión de ligamentos y mielopatí­a en un paciente tras la colocación de una mascarilla larí­ngea en un paciente en el que se desconocí­a la existencia de una patologí­a cervical. Las causas fueron la deformación mecánica y el compromiso vascular.

Teniendo en cuenta los estudios publicados, podemos concluir que debemos evitar el empleo de estos dispositivos en pacientes con patologí­a cervical, quedando reservados para la temida situación No Intubable/No Ventilable.

  • Estiletes Luminosos

Los estiletes luminosos han sido igualmente estudiados en el contexto de pacientes con patologí­a cervical. De hecho, pueden ser una herramienta útil para la intubación de los pacientes al generar menor extensión y rotación axial. El estilete óptico Shikani disminuye la movilidad cervical en comparación con la laringoscopia directa, pero parece aumentar los tiempos de intubación e incluso el riesgo de fracaso de la misma. El estilete luminoso Trachlight reduce el tiempo de intubación de los pacientes con inestabilidad cervical en comparación con el videolaringoscopio Glidescope. Sin embargo, ambos instrumentos tienen una tasa de éxito similar.

Los anestesiólogos somos partidarios del uso del fibrobroncoscopio flexible en el paciente despierto en aquellos casos con patologí­a cervical basándose en que tanto la cabeza como el cuello pueden permanecer en una posición neutra, en la que se mantienen los reflejos protectores de la ví­a aérea y el movimiento cervical que se precisa es mí­nimo. Otra ventaja de esta técnica es que, al estar el paciente despierto, permite una evaluación neurológica después de la intubación, considerada de gran importancia en los sujetos con riesgo de daño neurológico. Brimacombe et al. encontraron que la intubación nasal con fibrobroncoscopio resulta en una menor movilidad de la columna cervical cuando se compara con la laringoscopia directa, los dispositivos supraglóticos y la ventilación con mascarilla facial.

Los problemas que plantea la técnica son la experiencia del profesional y el tiempo de ejecución la disponibilidad del equipo y la colaboración del paciente, convirtiéndola en impracticable en situaciones de emergencia. Durante el procedimiento pueden aparecer náuseas y tos que contribuyen a incrementar el daño neurológico. De hecho, la decisión de llevar a cabo este procedimiento en pacientes despiertos o dormidos es una cuestión aún sin resolver. Hay que sumar también que la ansiolisis y la sedación que facilitan su ejecución puede no estar indicada en pacientes inestables.

En vista de lo expuesto, parece lógico pensar que la intubación con fibrobroncoscopio es la técnica de elección en pacientes estables hemodinámicamente, que cooperan y presentan algún traumatismo o patologí­a de la columna cervical.

Tabla 2 - dispositivos opticos usados en el manejo de la inestabilidad cervical.
Tabla 2 – dispositivos opticos usados en el manejo de la inestabilidad cervical.

Extubación y Traqueotomí­a

La extubación cuidadosa debe ser imperativa en los pacientes que hayan sido sometidos a cirugí­a cervical. La cirugí­a vertebral y el prono prolongado pueden resultar en un compromiso de la ví­a aérea. Los factores que predicen una extubación dificultosa incluyen la intervención de más de tres espacios vertebrales, pérdida sanguí­nea mayor de 300 mL., instrumentación de vértebras cervicales superiores, tiempo de cirugí­a superior a cinco horas y abordaje combinado anterior y posterior.

Los pacientes con inestabilidad de la columna cervical, especialmente cuando ésta es debida a traumatismos, pueden asociar una disfunción diafragmática secundaria a lesión nerviosa que les predisponga a necesitar ventilación mecánica de forma prolongada. Requerimientos de ventilación mecánica por encima de 48 horas parecen más frecuentes en pacientes con lesión completa de la médula espinal, cuando ésta se localiza entre los niveles C2 y C4, y en presencia de peores puntuaciones en la escala de Glasgow y en el Injury Severity Score.

La presencia de estos factores podrí­a ayudar a seleccionar los pacientes candidatos de traqueotomí­a, ya que ésta ha mostrado reducir la incidencia de complicaciones asociadas a la ventilación mecánica prolongada. En el subgrupo de pacientes con daño cerebral traumático severo los resultados de estudios apuntan en la misma dirección: la realización de traqueotomí­a reduce el número total de dí­as en ventilación asistida, la estancia en unidades de crí­ticos y la frecuencia de neumoní­a asociada a ventilación mecánica, especialmente si se lleva a cabo de forma precoz (antes del noveno dí­a de ventilación asistida).

Resumen 

En los pacientes con inestabilidad cervical que precisen una intubación orotraqueal la mejor técnica debe ser rápida, eficaz y con el menor compromiso cardiopulmonar y mecánico posible. El procedimiento más apropiado para una intubación exitosa es desconocido. Las técnicas que minimizan la movilidad cervical ofrecen, al menos en teorí­a, un riesgo menor de daño neurológico.

En cualquier caso, el anestesiólogo debe valorar individualmente a cada paciente y elegir el medio de intubación más apropiado en función de las caracterí­sticas del paciente y de su propia experiencia.

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