PCA epidural por vía venosa periférica. Caso SENSAR del Trimestre

Presentamos el caso de una paciente sometida a cirugía abdominal. Por error, se conecta la epidural por vía venosa periférica. Éste pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR).

El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema, son seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrecen.  La serie, de carácter trimestral, se publica en la Revista Española de Anestesiologí­a y Reanimación (REDAR). Con posterioridad, las webs de SENSAR, la SEDAR y AnestesiaR han recibido autorización para la publicación conjunta del texto í­ntegro de dicho artí­culo. Agradecemos a los responsables de la REDAR el apoyo a la divulgación de la iniciativa y animamos a la comunidad de anestesiólogos española e iberoamericana, en cualquier caso, a divulgar los casos lo máximo posible para que todos podamos aprender de los incidentes sucedidos a otros.

Colocación de analgesia controlada por el paciente epidural por vía venosa periférica

Publicado en La Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Octubre 2016

Sistema Español de Notificaciones en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR)

doi: 10.1016/j.redar.2016.01.004

Resumen

Se presenta un caso comunicado en la base de datos del Sistema de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación.
El evento se produce en una paciente sometida a cirugía abdominal a la que se coloca preoperatoriamente un catéter epidural para analgesia. Al finalizar la intervención se traslada a la Unidad de Reanimación, donde se programa la analgesia controlada por el paciente (PCA).
Por error, se conecta la PCA a una vía venosa periférica, detectándose precozmente sin que le produzca daño a la paciente.
El análisis de este incidente permitió implantar un nuevo protocolo de administración de fármacos a través de PCA, lo que incluye la obligatoriedad de prescribir las PCA en el sistema electrónico, un sistema de doble chequeo antes de la conexión de la PCA, el etiquetado de las bolsas de medicación y las líneas tanto en el extremo proximal como en el distal, la estandarización de la visita diaria a los pacientes y el control mensual de los resultados obtenidos.

Introducción

Los eventos adversos prevenibles debidos a medicamentos constituyen en la actualidad un grave problema de salud pública y tienen importantes repercusiones a nivel humano, asistencial y económico. Ya desde el año 2005 y gracias al estudio ENEAS conocemos que del total de sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria hospitalaria, el 37,4% se relacionan con el uso del medicamento. En el 20% de los pacientes hospitalizados se registra un evento adverso prevenible vinculado a medicación, y en el 3,69% el evento adverso es grave o mortal1. Asimismo, en las unidades de cuidados intensivos los errores de medicación constituyen una causa muy frecuente de error.
La Declaración de Helsinki2 para la seguridad del paciente en Anestesiología hace referencia, entre otros, a los errores de medicación y etiquetado de jeringas, estableciendo 3 puntos clave que incluyen la conciencia de la posibilidad de error en cualquiera de las fases del proceso de medicación, la estandarización de los procesos incluyendo preparaciones, concentraciones, etc., y el doble chequeo en cada una de las fases.
Por su parte, la Joint Commission3 y el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos4,5 han realizado recomendaciones para minimizar los errores con este método de administración (analgesia controlada por el paciente [PCA]), descritas específicamente en la publicación de Santiveri6 y que incluyen, entre otras: certificación del proceso que incluya las órdenes de la PCA, cómo usar la PCA y la
observación de signos y síntomas de toxicidad por opioides y anestésicos locales, protocolización de las órdenes para PCA, establecer concentraciones estándares para cada medicación, programar dosis máximas en las bombas de PCA y «doble chequeo» antes de empezar a usarse por primera vez y durante los cambios de cassette o bolsa de medicación.

Caso Clínico

Se trata de una paciente programada para cirugía abdominal. Previamente a la inducción anestésica se coloca catéter epidural a nivel torácico bajo (T11-T12) para analgesia postoperatoria. Tras finalizar la cirugía se traslada a la Unidad de Reanimación para realizar vigilancia.

Se solicita verbalmente a la enfermera que programe una bomba de PCA epidural según el protocolo del hospital, pero no se prescribe en la hoja electrónica de tratamiento. Se programa la PCA con bolsa de medicación epidural (250 ml con bupivacaína 0,125% + fentanilo 2 g/ml). El anestesista indica a la enfermera responsable en la Unidad de Reanimación que no conecte la PCA epidural dado que está sin dolor y con ligera tendencia hipotensiva.
En ese momento, la enfermera responsable es requerida para atender otra urgencia en la unidad, por lo que una segunda enfermera se queda a cargo de esa paciente, que al poco tiempo comienza a referir dolor. La nueva enfermera decide conectar la PCA e iniciar el tratamiento.
Al cabo de una hora aproximadamente, los anestesiólogos (adjunto y residente) regresan a la unidad para interesarse por el estado de la paciente. En ese momento la enfermera les comenta que ha conectado la PCA y ha administrado un bolo de medicación, dado que había comenzado a referir dolor.
El anestesista observa que el catéter epidural está cerrado, pero el sistema de la PCA está conectado a una vía venosa periférica, por lo que de inmediato subsana el error conectándolo al catéter epidural, sin ninguna consecuencia clínica para la paciente.

Discusión

Los errores de seguridad que pueden surgir al utilizar sistemas de PCA pueden ser graves, llegando incluso a producir la muerte del paciente7.

Para el análisis del incidente hemos empleado la herramienta electrónica Anestic, diseñada dentro de SENSAR8 (sistema multihospitalario de comunicación, análisis y gestión de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en anestesia, que pretende identificar los factores latentes en el proceso asistencial que contribuyen a la producción de fallos, errores o incidentes que supongan daño para el paciente, y a implementar medidas que corrijan dichos factores e impidan la repetición de incidentes similares).

Se realizó un análisis causa raíz objetivando como causa principal del evento la no prescripción individualizada de la PCA antes de la preparación por parte de la enfermería y la transmisión de órdenes verbales, programándose la PCA sin una prescripción adecuada y sin conectarla al lugar correcto.

El análisis de los factores latentes demuestra que existen factores relacionados con el paciente, puesto que presenta un cuadro hipotensivo que impide la conexión de la PCA en el momento de su pase a Reanimación.

Se evidencia también una combinación de factores relacionados con los profesionales, entre los que encontramos la prisa de los anestesiólogos para comenzar la siguiente cirugía y que la enfermera responsable del paciente esté atendiendo a otro enfermo, por lo que delega la función de comprobación de la PCA (preparación y conexión) en una compañera.

Existen factores de tarea, dado que no se aplica el protocolo existente de programación previa por el anestesiólogo, y preparación y conexión posterior por parte de la misma enfermera responsable. No se ha implantado un sistema de doble chequeo, como recomiendan distintas instituciones relacionadas con la seguridad del paciente (Joint Commission, Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos).

El análisis de los factores de equipo revela una incompleta comunicación entre los médicos y el personal de enfermería y entre las distintas enfermeras debido a las prisas de todos los integrantes del equipo.

No parece que el lugar de trabajo sea determinante, dado que todos los profesionales que trabajan en Reanimación conocen el protocolo y el lugar físico no influye en la producción del evento.

Aunque la organización ha puesto los medios para evitar incidentes de este tipo (como pegatinas identificativas de la medicación según la vía de administración, sistemas de identificación para los extremos de las conexiones, formación del personal para seguir el protocolo existente, instalación de terminales informáticos en todas las zonas en donde existe la necesidad de realizar la prescripción individualizada), no se dispone de un protocolo que integre todos los riesgos de la administración de fármacos a través de bombas de PCA y desarrolle las barreras para evitarlos.

Una vez finalizado el análisis de este evento se estableció la necesidad de implantar un nuevo protocolo de funcionamiento y gestión para la administración de fármacos a través de bombas de PCA. Para ello, se decidió su desarrollo basándonos en los 3 pilares fundamentales que garantizan la seguridad de los procesos: estandarizar procesos, implantar listados de verificación y aprender de los errores9.
En dicho protocolo se han incluido las medidas que se exponen a continuación. Por un lado, la obligatoriedad de prescribir las PCA en el sistema electrónico de tratamiento de los pacientes antes de preparar las bombas10.

Se ha realizado también la implantación de un sistema de doble chequeo informatizado inmediatamente antes de la conexión de la PCA6 (fig. 1). Dos personas diferentes (médicos o enfermeras) deben comprobar tanto la programación de la PCA como la medicación, la fecha de caducidad y la conexión a la vía correcta con la identificación (con pegatinas) de los extremos próximos a la conexión. Se
presentó en la sesión de eventos adversos del servicio para que todos los miembros lo conocieran y fueran estrictos en la realización del doble chequeo.

epidural por vía venosaOtra medida implementada fue la del etiquetado de bolsas de medicación y líneas tanto en el extremo proximal como en el distal11.

Se estandarizó la visita diaria a los pacientes con PCA (fig. 2), y se incluyó en el sistema de prescripción electrónica. Dicha visita tiene 2 partes diferenciadas: por una parte, un check list de seguridad12, que incluye la comprobación de la identidad del paciente (nombre y número de historia clínica), el fármaco administrado, la pauta (dosis del bolo, intervalo entre bolos, dosis en perfusión continua, vía de administración y modalidad pautada) y la fecha de caducidad del fármaco. Dicha comprobación se realiza (como se aprecia en la figura 2) introduciendo los datos de la programación de la bomba en el sistema electrónico, que es el que realiza la comparación entre lo programado en la bomba y lo pautado por el médico, y nos envía un aviso de los errores detectados. Además, en la visita diaria se efectúa una comprobación de la eficacia analgésica y una búsqueda activa de efectos secundarios asociados al tratamiento.

epidural por vía venosa

 Además, realiza un control de los resultados obtenidos mensualmente (individualizada según el fármaco y la vía de administración) que incluye (tabla 1; fig. 3) la eficacia analgésica, el análisis de complicaciones, el grado de satisfacción de los pacientes con la analgesia administrada a través de bombas de PCA y los motivos de suspensión (incluyendo una apartado específico sobre los motivos de suspensión cuando estos se deben a efectos secundarios).

epidural por vía venosaepidural por vía venosaOtra de las medidas implementadas fue una propuesta de formación con comunicación a las supervisoras de enfermería del incidente, procediendo por su parte a realizar una reunión con el personal implicado en las conexiones de PCA de cara a recordar la obligatoriedad de realizar el doble
chequeo a pie de cama. Así mismo se comunicó al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (www.sinasp.es) para conseguir una mayor difusión del evento a nivel intrahospitalario, poniendo en conocimiento de los distintos servicios, a través de la memoria mensual de dicho sistema, el evento y las medidas implantadas.
Finalmente, concluimos que los sistemas de comunicación de eventos como SENSAR permiten aprender de los errores de forma sistemática, fomentan la seguridad asistencial y sirven para establecer medidas de mejora que eviten que estos se vuelvan a repetir.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

Bibliografía

1. Otero López MJ, Alonso Hernández P, Maderuelo Fernández JA, Garrido Corroa B, Domínguez Gil A, Sánchez-Rodríguez A. Acontecimientos adversos prevenibles causados por medicamentos en pacientes hospitalizados. Med Clin (Barc). 2006;126:817. (HTML) (PDF)
2. Mellin-Olsen J, Pelosi P, van Aken H. Declaración de Helsinki sobre la seguridad de los pacientes en Anestesiología. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:594—5. (HTML) (PDF)
3. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Patient controlled analgesia by proxy. Jt Comm Perspect.2005;25:10—1. (HTML)
4. Safety issues with patient-controlled analgesia. Part I: How errors occur. ISMP Med Saf Alert. 2003;8. (PDF)
5. Safety issues with patient-controlled analgesia. Part II: How to prevent errors. ISMP Med Saf Alert. 2003;8. (PDF)
6. Santiveri X. Normas para mejorar la seguridad en la utilización de analgesia controlada por el paciente (PCA). Uso de técnicas de «doble chequeo». (PDF)
7. Vicente KJ, Kada-Bekhaled K, Hillel G, Cassano A, Orser BA. Programming errors contribute to death from patient-controlled analgesia: Case report and estimate of probability. Can J Anaesth. 2003;50:328—32. (HTML) (PDF)
8. Arnal D, Gómez-Arnau JI, Bartolomé A, Puebla G, Santa Úrsula JA, Marzal JM. Cómo aprender de los errores: tres incidentes del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59 (Supl. 2):S25—30. (PDF)
9. Curso sobre seguridad del paciente. Proyecto Bacteriemia Zero. (PDF)
10. Gómez de Salazar ME, Domínguez-Gil Hurlé A, Moreno Álvarez PJ. Seguridad de medicamentos. Prevención de errores de medicación. Farmacia Hosp (Madrid). 2002;26:250—4. (PDF)
11. Recomendaciones para el etiquetado de los medicamentos inyectables que se administran en Anestesia. Enero 2011.Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Instituto para el Uso Seguro de losMedicamentos (ISMP-España). (PDF)
12. Agarwala AV, Firth PG, Albrecht MA, Warren L, Musch G. Anelectronic checklist improves transfer and retention of critical information at intraoperative handoff of care. Anesth Anal.
2015;120:96—104. (HTML+PDF+epub)

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2 Commentarios

  • Hola en primer lugar la dosis que publican de Fentanilo está mal ustedes ponen dos gramos por mililitro no existe esa presentación las ámpulas de fentanilo vienen de o.5mg en 10 ml es decir 50 mcg/mililitro. (mcg/ml). Deberían poner mas cuidado y dar la dosis correcta. O por lo menos debería leerlo un ANESTESIOLOGO antes de publicarlo,

  • Al parecer se trata de un error de escritura, obviamente quisieron poner 2ug/ml y pusieron 2mg/ml… es decir 2ug X 250 que es la preparación total para la infusión que nos da un total de 500ug osea toda la ampolla de Fentanilo. Pero lo más importante es el fondo de la publicación, en primer lugar digno de felicitar el hecho de compartir aquellas experiencias que muchas veces más bien se las trata de ocultar, y en segundo lugar aprender de estos errores que es justamente el objetivo de dicha publicación para mejorar el cuidado de nuestros pacientes en nuestra práctica diaria, mejorar buscando estrategias que nos garanticen un buen resultado y disminuyan las complicaciones!

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