http://anestesiar.org/2015/sd-de-brugada-y-anestesia-generalidades-parte-iiii/
Espinosa A (1), Rodriguez Bustamante V (2), Prieto Gundin A (3)
(1) Servicio de Anestesia torácica y vascular, Hospital Universitario de Örebro, Suecia; Integrante del grupo EAR (Evidence Anesthesia Review Group). (2) Servicio de Anestesia Hospital de Viladecans, Barcelona. (3) Servicio de Anestesia Hospital de Sant Joan de Déu, Barcelona.
Presentamos el caso de un paciente joven al que se le diagnosticó de Sd de Brugada en una cirugía de urgencias. El manejo anestésico debe ser muy cuidadoso tanto en el aspecto farmacológico como en la monitorización, control térmico, desfibriladores, etc. Os proponemos que contestéis el formulario. En la siguiente entrada analizaremos vuestros resultados y propondremos un protocolo de actuación.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Se trata de un paciente varón de raza caucásica de 22 años de edad, que consulta por cuadro de dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre y leucocitosis siendo diagnosticado de apendicitis aguda.
Datos antropométricos:
Talla: 1,76 m ; Peso: 70 Kg ; BMI: 22,6 Kg/m2
Antecedentes personales:
ASA I. Sin alergias conocidas, ni antecedentes de interés. Sin tratamiento domiciliario.
Fumador de medio paquete de cigarrillos/día desde los 14 años. Consumo de alcohol moderado, no había ingerido bebidas de contenido etílico en las horas previas al episodio agudo. Niega drogas.
Antecedentes Quirúrgicos:
Intervención quirúrgica en costilla flotante derecha por tumoración benigna a los 14 años (refiere buena tolerancia a la anestesia en dicha ocasión).
Historia Familiar:
Ningún antecedente de muerte súbita, respiración agónica nocturna o episodios sincopales en la familia.
Pruebas complementarias:
Rx tórax: Indice cardiotorácico conservado, parenquima pulmonar sin alteraciones.
Analítica : Leucocitosis de 21.000, Hemoglobina de 13 g/dl. Trombocitos 217.000, Urea 32, Creatinina 0,9, Na+138, K+ 4,5, Ca++ corregido 2,2 mg/dl.
ECG preoperatorio: supradesnivel persistente convexo en las derivaciones precordiales derechas e imagen de bloqueo incompleto de rama derecha.
Figura 1: Electrocardiograma tomado en el momento del ingreso a urgencias. Paciente con dolor en fosa ilíaca derecha y fiebre de 38,8 ºC.
Ante la sospecha diagnóstica de síndrome de Brugada se interrogó a la familia y se les realizaron ECG de screening a ambos progenitores, detectándose un patrón de Brugada tipo II en el del padre. No había historia familiar de muerte súbita, palpitaciones, episodios sincopales o respiración agónica nocturna. Se efectuó la interconsulta al servicio de cardiología, quienes confirmaron la sospecha.
Figura 2: Electrocardiograma del padre del paciente en las derivaciones precordiales derechas de V1 a V3. Se aprecia un patrón de bloqueo incompleto de rama derecha con elevación del punto“ j“ > 0,5 mm.
Técnica anestésica:
Se llevó a cabo una anestesia general.
Monitorización intraoperatoria:
Presión arterial no invasiva. Frecuencia cardíaca: oscilante entre 60 y 80 por minuto en ritmo sinusal. SatO2%: 97% a aire ambiente. Durante la cirugía FiO2:50%, con niveles de saturación del 98- 100%. Capnografía: con valores adecuados/normales. Curva de configuración normal.BIS: 40-60.
Inducción:
Paracetamol 1 gr iv al entrar al quirófano. Atropina 0,5 mg iv como dosis de prevención de bradicardia. Propofol 160 mg en bolus iv. Fentanest 150 mcg en bolus iv. Relajante muscular: Priming de rocuronio con 5 mg. Dosis completa de 50 mg. Esto permitió una secuencia de inducción rápida.
Mantenimiento:
Sevofluorane manteniendo una CAM entre 0,8 y 1, ajustando la anestesia general balanceada de acuerdo a valores de indice biespectral en profundidad adecuada (entre 40 y 60). No se empleó protóxido.Se utilizaron bolus subsecuentes de fentanilo a 1 microg/kg como dosis de repetición cada media hora. En total 1 solo bolus, dado que la cirugía tuvo una duració de 1 hora. Dosis de repetición de rocuronio a demanda según respuesta motora, no fue posible monitorización con TOF. Las dosis de repetición de rocuronio fueron de 20 mg (0,3 mg/kg). En la educción, no fué necesaria la reversión del bloqueo neuromuscular.
Medicación intraoperatoria:
Paracetamol 1 gr iv al inicio de la cirugía, dexketoprofeno 50 mg iv en la educción. Cobertura antibiótica: cefazolina 2g + metronidazol 500 mg iv.
Técnica quirúrgica:
Apendicectomía por laparotomía directa con incisión de Mac Burney, extracción de apéndice inflamado no perforado, sin evidencia de peritonitis complicada, lavado y cierre por planos.
Evolución:
La anestesia general y la cirugía transcurrieron sin complicaciones. Durante el postoperatorio inmediato el paciente permaneció en la unidad de reanimación las primeras 24 h, sin que se presentaran episodios de arritmia. Una vez superado el cuadro inflamatorio-febril el patrón electrocardiográfico revirtió del tipo I al tipo III:
Figura 3: Izquierda: ECG del paciente al entrar en quirófano, con registro febril de 38,8ºC y patrón de Brugada tipo I. Derecha: ECG del mismo paciente en el postoperatorio, en el que se evidencia un patrón de Brugada tipo III.
Dada su buena evolución, el paciente fue dado de alta de la unidad de reanimación al día siguiente, y del hospital a los 4 días, con seguimiento por el servicio de cardiología. La confirmación del diagnóstico del síndrome se hizo ambulatoriamente.
FORMULARIO
¿Cuál hubiera sido tu técnica anestésica?. En la próxima entrada descubrirás la solución. Propondremos un protocolo de actuación.
PEARLTREES -GATIV
Piden de entrada ECG a un paciente de 22 años?
Realmente no, solo que haya un antecedente en el interrogatorio importante que así nos lo indicara.