Sd de Brugada y Anestesia: Caso clí­nico a examen (parte II/III)

Presentamos el caso de un paciente joven al que se le diagnosticó de Sd de Brugada en una cirugí­a de urgencias. El manejo anestésico debe ser muy cuidadoso tanto en el aspecto farmacológico como en la monitorización, control térmico, desfibriladores, etc. Os proponemos que contestéis el formulario. En la siguiente entrada analizaremos vuestros resultados y propondremos un protocolo de actuación.

 

Los-hermanos-Brugada-lideran-l_54182202652_53389389549_600_396

http://anestesiar.org/2015/sd-de-brugada-y-anestesia-generalidades-parte-iiii/

Espinosa A (1),  Rodriguez Bustamante V (2), Prieto Gundin A (3)
(1) Servicio de Anestesia torácica y vascular, Hospital Universitario de Örebro, Suecia; Integrante del grupo EAR (Evidence Anesthesia Review Group).  (2) Servicio de Anestesia Hospital de Viladecans, Barcelona. (3) Servicio de Anestesia Hospital de Sant Joan de Déu, Barcelona.

Brugada1Presentamos el caso de un paciente joven al que se le diagnosticó de Sd de Brugada en una cirugí­a de urgencias. El manejo anestésico debe ser muy cuidadoso tanto en el aspecto farmacológico como en la monitorización, control térmico, desfibriladores, etc. Os proponemos que contestéis el formulario. En la siguiente entrada analizaremos vuestros resultados y propondremos un protocolo de actuación.

MOTIVO DE LA CONSULTA

Se trata de un paciente varón de raza caucásica de 22 años de edad, que consulta por cuadro de dolor en fosa ilí­aca derecha, fiebre y leucocitosis siendo diagnosticado de apendicitis aguda.

Datos antropométricos:
Talla: 1,76 m ; Peso: 70 Kg ; BMI: 22,6 Kg/m2

Antecedentes personales:
ASA I. Sin alergias conocidas, ni antecedentes de interés.  Sin tratamiento domiciliario.
Fumador de medio paquete de cigarrillos/dí­a desde los 14 años. Consumo de alcohol  moderado, no habí­a ingerido bebidas de contenido etí­lico en las horas previas al episodio agudo. Niega drogas.

Antecedentes Quirúrgicos:
Intervención quirúrgica en costilla flotante derecha por tumoración benigna a los 14 años (refiere buena tolerancia a la anestesia en dicha ocasión).

Historia Familiar:
Ningún antecedente de muerte súbita, respiración agónica nocturna o episodios sincopales en la familia.

Pruebas complementarias:
Rx tórax: Indice cardiotorácico conservado, parenquima pulmonar sin alteraciones.
Analí­tica : Leucocitosis de 21.000, Hemoglobina de 13 g/dl. Trombocitos 217.000, Urea 32, Creatinina 0,9, Na+138, K+ 4,5, Ca++ corregido 2,2 mg/dl.
ECG preoperatorio:  supradesnivel persistente convexo en las derivaciones precordiales derechas e imagen de bloqueo incompleto de rama derecha.

Figura 1: Electrocardiograma tomado en el momento del ingreso a urgencias, paciente con cuadro de fosa ilí­aca derecha y registro térmico de 38,8 ºC.
Haz clic en la imagen

Figura 1: Electrocardiograma tomado en el momento del ingreso a urgencias. Paciente con dolor en fosa ilí­aca derecha y fiebre de 38,8 ºC.

Ante la sospecha diagnóstica de sí­ndrome de Brugada se interrogó a la familia y se les realizaron ECG de screening a ambos progenitores, detectándose un patrón de Brugada tipo II en el del padre. No habí­a historia familiar de muerte súbita, palpitaciones, episodios sincopales o respiración agónica nocturna. Se efectuó la interconsulta al servicio de cardiologí­a, quienes confirmaron la sospecha.

Figura 2: Electrocardiograma del padre del paciente en las derivaciones precordiales derechas de V1 a V3, en el cual se puede apreciar un patrón de bloqueo incompleto de rama derecha con elevación del punto“ j“ > 0,5 mm.
Haz clic en la imagen

Figura 2: Electrocardiograma del padre del paciente en las derivaciones precordiales derechas de V1 a V3. Se aprecia un patrón de bloqueo incompleto de rama derecha con elevación del punto“ j“ > 0,5 mm.

Técnica anestésica:
Se llevó a cabo una anestesia general.

Monitorización intraoperatoria:
Presión arterial no invasiva. Frecuencia cardí­aca: oscilante entre 60 y 80 por minuto en ritmo sinusal. SatO2%: 97% a aire ambiente. Durante la cirugí­a FiO2:50%, con niveles de saturación del 98- 100%. Capnografí­a: con valores adecuados/normales. Curva de configuración normal.BIS: 40-60.

Inducción:
Paracetamol 1 gr iv al entrar al quirófano. Atropina 0,5 mg iv como dosis de prevención de bradicardia. Propofol 160 mg en bolus iv. Fentanest 150 mcg en bolus iv. Relajante muscular: Priming de rocuronio con 5 mg. Dosis completa de 50 mg. Esto permitió una secuencia de inducción rápida.

Mantenimiento:
Sevofluorane manteniendo una CAM entre 0,8 y 1, ajustando la anestesia general balanceada de acuerdo a valores de indice biespectral en profundidad adecuada (entre 40 y 60). No se empleó protóxido.Se utilizaron bolus subsecuentes de fentanilo a 1 microg/kg como dosis de repetición cada media hora. En total 1 solo bolus, dado que la cirugí­a tuvo una duració de 1 hora. Dosis de repetición de rocuronio a demanda según respuesta motora, no fue posible monitorización con TOF. Las dosis de repetición de rocuronio fueron de 20 mg (0,3 mg/kg). En la educción, no fué necesaria la reversión del bloqueo neuromuscular.

Medicación intraoperatoria:
Paracetamol 1 gr iv al  inicio de la cirugí­a, dexketoprofeno 50 mg iv en la educción. Cobertura antibiótica: cefazolina 2g + metronidazol 500 mg iv.

Técnica quirúrgica:
Apendicectomí­a por laparotomí­a directa con incisión de Mac Burney, extracción de apéndice inflamado no perforado, sin evidencia de peritonitis complicada, lavado y cierre por planos.

Evolución:
La anestesia general y la cirugí­a transcurrieron sin complicaciones. Durante el postoperatorio inmediato el paciente permaneció en la unidad de reanimación las primeras 24 h, sin que se presentaran episodios de arritmia. Una vez superado el cuadro inflamatorio-febril el patrón electrocardiográfico revirtió del tipo I al tipo III:

Figura 3: a la izquierda, ECG del paciente en el momento de ser admitido en quirófano, con registro febril de 38,8ºc, donde se observa un patrón de Brugada tipo I y a la izquierda, ECG del mismo paciente en el postoperatorio, en el que se evidencia un patrón de Brugada tipo III.
Haz clic en la imagen

Figura 3: Izquierda: ECG del paciente al entrar en quirófano, con registro febril de 38,8ºC y patrón de Brugada tipo I. Derecha: ECG del mismo paciente en el postoperatorio, en el que se evidencia un patrón de Brugada tipo III.

Dada su buena evolución, el paciente fue dado de alta de la unidad de reanimación al dí­a siguiente, y del hospital a los 4 dí­as, con seguimiento por  el servicio de cardiologí­a. La confirmación del diagnóstico del sí­ndrome se hizo ambulatoriamente.

FORMULARIO

¿Cuál hubiera sido tu técnica anestésica?. En la próxima entrada descubrirás la solución. Propondremos un protocolo de actuación.

PEARLTREES -GATIV

Escrito por
More from GATIV

Efectos de la anestesia en la cirugía oncológica.

Los fármacos anestésicos pueden ser capaces de inducir cambios biomoleculares involucrados en...
Leer más

2 Commentarios

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *