Sd. de Brugada y Anestesia: Manejo anestésico (parte III/III)

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El hecho de que fármacos que son comúnmente usados en anestesia no hayan sido asociados a efectos adversos en el sí­ndrome de Brugada, no implica que no exista un riesgo potencial, ni otorga una licencia para el uso indiscriminado de estos medicamentos. Todos los pacientes con patrón de Brugada tipo 1 en el ECG, independientemente de si han sido diagnósticados de sí­ndrome de Brugada, deberí­an ser tratados como tales, en el escenario de la cirugí­a.

Espinosa A (1), Ripollés Melchor J (2),  Rodrí­guez Bustamante V (3),  Izarduy L (4), Prieto Gundin A (5), Atienza A (6),  Abad A (7)

(1) Servicio de Anestesia torácica y vascular, Hospital Universitario de Örebro, Suecia; Integrante del grupo EAR (Evidence Anesthesia Review Group). (2) Servicio de Anestesiologí­a Hospital Infanta Leonor, Madrid; Integrante del grupo EAR (Evidence Anesthesia Review Group). (3) Servicio de Anestesiologí­a Hospital de Viladecans, Barcelona, (4) Servicio de Cardiologí­a y Fisiologí­a Clí­nica del Hospital Regional de Blekinge, Karlskrona, Suecia, (5) Servicio de Anestesia Hospital de Sant Joan de Déu, Barcelona. (6) Servicio de Electrofisiologí­a del Hospital De Clí­nicas de la Universidad de Buenos Aires. (7) Servicio de Anestesiologí­a Hospital Universitario Vall d’Hebron -Barcelona.

El sí­ndrome de Brugada (SB) es poco común, con una prevalencia estimada de aproximadamente 1:5000, por lo que no es práctico llevar a cabo grandes estudios prospectivos para definir los riesgos anestésicos. (Kloesel 2011).  Está presente en el 4% de todas las muertes súbitas, y hasta en el 20% de las muertes súbitas en pacientes que no tienen defectos cardí­acos estructurales. El reconocimiento del patrón es crucial, dado que a mortalidad a 2 años en el sí­ndrome de Brugada es cercana al 30%. El 20-30% de los pacientes tienen taquicardia supraventricular como fenómeno concomitante, más frecuentemente fibrilación auricular, que puede ser la primera manifestación de la enfermedad.  El patrón de Brugada se hace más pronunciado cuando la actividad vagal es predominante, por ejemplo, durante el sueño, de allí­ el sí­ndrome de muerte súbita nocturna, y puede estar ligado al sí­ndrome de muerte súbita del lactante.

Todos los pacientes con patrón de Brugada tipo 1 en el ECG, independientemente de si han sido  diagnósticados de sí­ndrome de Brugada, deberí­an ser tratados como tales, en el escenario de la cirugí­a.

MEDIDAS Ncameron_02O FARMACOLÓGICAS

  1. Desfibrilador
    • Es recomendable colocar los electrodos del desfibrilador , o en su defecto, tener el desfibrilador preparado.  Los desfibriladores implantables deberí­an ser inactivados  antes de la cirugí­a , y reactivarse después de la intervención.
    • Después de la cirugí­a, los pacientes portadores de marcapasos o desfibriladores, deberí­an tener la programación restaurada a su estado original. Los pacientes con SB son más susceptibles a arritmias como las asociadas a bloqueo de fase 2, por lo que el perí­odo en que el dispositivo esté en modos de no sensado (VOO-DOO) deberí­a ser el más corto posible.
    • En el postoperatorio puede haber taquicardia sinusal y extrasí­stoles ventriculares que pueden presentarse sin que esto aumente la ocurrencia de otras arritmias más graves.
  2. Electrolitos
    • Todas las anomalí­as electrolí­ticas deberí­an corregirse antes de la cirugí­a: La hiper o hipopotasemia y la hipercalcemia pueden empeorar el supradesnivel del ST del SB.
  3. Monitorización
    • Los cambios autonómicos pueden precipitar arritmias. Es importante asegurar adecuados niveles de profundidad anestésica y minimizar los cambios posturales.  Monitorizar la profundidad anestésica asegurará la estabilidad hemodinámica evitando el aumento del tono parasimpático asociado al estado de la anestesia profunda. En este sentido, monitores como el BIS, si no son usados de rutina, deberí­an ser considerados en estos pacientes.
    • El mantenimiento de la normotermia debe ser una de las prioridades. La hipertermia es uno de los factores que acentúa los cambios del patrón de Brugada y lleva a una inactivación prematura de los canales de sodio. Se recomienda que los pacientes se mantengan bajo observación con telemetrí­a por 36 hs luego de la cirugí­a dado que es más frecuente que las arritmias ocurran en el postoperatorio.

El hecho de que fármacos que son comúnmente usados en anestesia no hayan sido asociados a efectos adversos en el sí­ndrome de Brugada, no implica que no exista un riesgo potencial, ni otorga una licencia para el uso indiscriminado de estos medicamentos

MEDIDAS FARMACOLÓGICASjeringa

  1. Las Benzodiacepinas, el ketorolaco como analgésico, fentanilo y meperidina no han sido asociados con eventos adversos.
  2. Anestésicos locales:

    La anestesia neuroaxial en estos pacientes se ha efectuado exitosamente  con lidocaí­na, mepivacaí­na, bupivacaí­na y ropivacaí­na.  Cabe destacar que los anestésicos locales son bloqueantes de los canales de sodio, y que su potencia como bloqueantes varí­a de uno a otro.

    La bupivacaí­na produce cambios más prolongados en la despolarización que la lidocaí­na. El isómero R (+) de bupivacaí­na bloquea ávidamente los canales de sodio y se disocia muy lentamente. Esto la transforma en el anestésico regional con mayor potencial proarrí­tmico y cardiotóxico. Hay casos reportados de patrón de Brugada inducido por la aplicación de bupivacaí­na epidural.

    En caso de aplicar anestesia neuroaxial, la primera opción deberí­a ser un anestésico de acción corta, preferentemente lidocaí­na, y en caso de utilizar anestésicos de acción prolongada, la dosis total de bupivacaí­na deberí­a ser reducida a la mí­nima posible en pacientes con SB.

    La Ropivacaí­na es un anestésico local tipo amida de duración prolongada, que posee el 90% de la potencia de la bupivacaí­na, pero a la vez es un 50% menos tóxico. En caso de usar lidocaí­na es bueno saber que también han sido descriptos casos de elevación del ST con su utilización.

  3.  Anestésicos volátiles:

    El uso de anestésicos volátiles parece ser en general más seguro que los  anestésicos intravenosos. No obstante, el uso de agentes volátiles  pueden prolongar el intervalo Q-T. Se ha podido efectuar anestesia general sin complicaciones con óxido ní­trico, desfluorano, isofluorano y sevofluorano.

    Está demostrado que el isofluorano prolonga el intervalo Q-Tc mientras que el halotano lo acorta.  El sevofluorano no afecta la longitud del intervalo Q-T. El agente inhalatorio de elección deberí­a ser el Sevofluorano.

  4. Agentes intravenosos:

diprivan_diprovan_propofol_3El uso de propofol en pacientes con SB es controvertido. El propofol está en lista como droga a evitar en caso de anestesia intravenosa, pero su grado de evidencia es IIa. Hay estudios de patrones electrocardiográficos de Brugada  asociados a la utilización de propofol en infusión prolongada (sí­ndrome de infusión del propofol) y el abuso crónico. A pesar de ello, en ninguno de los pacientes  se ha demostrado que tuvieran el sí­ndrome. Hay numerosos artí­culos de  series de casos, en los cuales el propofol ha sido usado sin incidencias.

No ha habido arritmias documentadas con la infusión de propofol, sin embargo, se han descripto elevaciones del S-T asociadas a su uso: en un estudio de Kloesel y col., en un perí­odo de 10 años se detectaron 8 pacientes con diagnóstico del sí­ndrome, de los cuales 4 de ellos presentaron elevación del segmento S-T. Dos de ellos recibieron propofol, en combinación con lidocaí­na y también succinilcolina. Los autores concluyen en que es difí­cil establecer guí­as de manejo basadas en la evidencia. Si bien el propofol tiene la propiedad de poder alterar la función de los canales iónicos, la experiencia clí­nica no desaconseja la utilización en bolus para inducción anestésica en pacientes con SB; sin embargo, su utilización en infusión debe efectuarse con mucha precaución.

Es importante considerar a la hora de administrar una anestesia neuroaxial, que su combinación con sedación con propofol puede potenciar el fenómeno de Brugada y aumentar el riesgo de arritmias en estos pacientes.

El tiopental ha sido utilizado sin eventualidades en estos pacientes al igual que el midazolam. En el estudio de Kloesel se describió elevación del segmento S-T autolimitada luego de la utilización de etomidato.

El uso de opioides en su gran mayorí­a, no ha presentado complicaciones sin embargo, deberá tenerse en cuenta que su efecto bradicardizante puede facilitar la aparición de complicaciones. Preferiblemente se deberí­an utilizar opioides de acción corta o ultracorta por su rápida eliminación en caso de existir un evento durante la anestesia. En el postoperatorio, preferir morfina (Estudios publicados demuestran que el tramadol, fentanilo y sufentanilo bloquean con más potencia los canales de sodio, pero no esta última). El tramadol ha sido documentado como causal de aparición de patrón de Brugada.

5.  Bloqueantes neuromusculares y agentes de reversión

Succinilcolina no ha presentado efectos adversos en varios casos clí­nicos. En el trabajo de Kloesel  hubo pacientes con elevación del S-T después de recibir dosis de inducción con este relajante. La succinilcolina afecta a los receptores colinérgicos y produce efectos cardiovasculares complejos.  Modifica la presión arterial por estimulación de los receptores nicotí­nicos en los ganglios simpáticos y los receptores muscarí­nicos en el nódulo sinoauricular. En adultos ocurre tí­picamente una bradicardia cuando se repite la dosis de succinilcolina en un segundo bolo que se administre 3-8 minutos luego de la primera dosis. Un metabolito de la succinilcolina, la succinilmonocolina, sensibiliza los receptores colinérgicos muscarí­nicos en el nódulo sinoauricular a esta segunda dosis de succinilcolina, lo que resulta en bradicardia. Todo esto indica que el bolus de Succinilcolina para inducción anestésica en secuencia rápida puede inducir cambios de membrana, y mucho mayor riesgo si se repite dosis.

Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, atracurio, vecuronio, cisatracurio y mivacurio han sido todos usados sin presentar efectos adversos.

La estimulación parasimpática especí­fica por neostigmina puede causar cambios del S-T en el SB. Su uso es controvertido. En nuestra opinión, el uso de sugammadex para la reversión del bloqueo, es una buena opción cuando se trate de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes rocuronio o vecuronio.

SB Y EMBARAZO

28-semanas-embarazoEn el manejo de mujeres con sí­ndrome de Brugada es mandatorio saber qué drogas deben ser evitadas (bupivacaí­na, procaí­na, etc.) y qué tipo de anestesia es posible realizar. En cualquier caso, se recomienda siempre un manejo multidisciplinario entre el obstetra, el cardiólogo y el anestesiólogo, junto con el uso de consentimiento informado de la pareja.

Anestesia Obstétrica:

  • Evitar el uso de bupivacaí­na para la anestesia regional, tanto epidural como intradural. Priorizar lidocaí­na en anestesia neuroaxial y en caso de necesitarse efecto prolongado, levobupivacaí­na.
  • Infusión de isoprenalina. En caso de usar efedrina, mejor infusión que bolus.
  • Especial atención a maniobras de instrumentación, el momento de la extracción del feto y la placenta, y en el caso de cesárea, la apertura del útero.
  • NO UTILIZAR ERGONOVINA en caso de atoní­a uterina.
  • En caso de pre eclampsia: a) especial atención a la concentración de calcio; b) preferir clevidipina o hidralazina para el control de la presión arterial (evitar clonidina/ urapidilo / verapamilo); c)monitorización estricta electrocardiográfica ““ precordiales derechas V1-V3, intervalo Q-T.

PROPUESTA PROTOCOLO MANEJO ANESTESICO EN EL SINDROME DE BRUGADA (Espinosa et al.)


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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS MANEJO ANESTESICO SB

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BIBLIOGRAFIA SB: 

http://anestesiar.org//WP/uploads/2016/02/REF.pdf

RESPUESTAS FORMULARIO MANEJO ANESTESICO SB

FORM

http://anestesiar.org/WP/uploads/2016/01/FORMULARIO-MANEJO-ANESTÉSICO-EN-EL-SD-4.pdf

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Escrito por

El Grupo Nacional de Anestesia Total Intravenosa (GATIV), fundado en el seno de la SEDAR como grupo de trabajo en 2008, publica acerca de todo lo relacionado con la TIVA y novedades tecnológicas y farmacológicas.

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