SENSAR se presenta en la Cumbre de Seguridad del Paciente en Dana Point, California.

SENSAR, el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación, organización sin ánimo de lucro basada en el esfuerzo de cientos de anestesiólogos españoles, fue invitada a la 2016 World Patient Safety, Science & Technology Summit, organizada por la Patient Safety Movement Foundation el pasado 22 y 23 de Enero en Dana Point, California, con el objetivo de anunciar el compromiso de SENSAR para la reducción de muertes evitables debido a la atención sanitaria hasta el 2020.

SENSAR, el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación, organización sin ánimo de lucro basada en el esfuerzo de cientos de anestesiólogos españoles, fue invitada a la Cumbre de Seguridad del Paciente (2016 World Patient Safety, Science & Technology Summit), organizada por la Patient Safety Movement Foundation el pasado 22 y 23 de Enero en Dana Point, California, con el objetivo de anunciar el compromiso de SENSAR para la reducción de muertes evitables debido a la atención sanitaria hasta el 2020.

La Patient Safety Movement Foundation nació con el aval de la Bill Clinton Foundation con el objetivo de promover acciones en Estados Unidos y fuera de Estados Unidos para alcanzar el objetivo de cero muertes prevenibles por la atención Sanitaria en 2020.

Presentación de SENSAR

SENSAR se presentó en ese foro como una organización fundada en 2009 como una red de hospitales que deseaban aprender de cualquier situación que pudiese poner en riesgo la vida de los pacientes centrándose en la mejora del sistema en vez de la culpabilización del profesional.

La principal herramienta de SENSAR es un sistema de comunicación de incidentes electrónico, no punitivo, anónimo y confidencial, de forma que cualquier incidente para la seguridad del paciente se convierte en una oportunidad para analizar sus factores contribuyentes y prevenir su repetición. Las medidas correctoras que se aplican van desde la mejora de procedimientos, guí­as y recomendaciones, equipamiento o el trabajo en equipo. De hecho, SENSAR potencia el entrenamiento en el llamado Factor Humano a través de la educación basada en simulación como un complemento perfecto al sistema de comunicación de incidentes.

Con la implementación de estas medidas, la cultura de seguridad moderna penetra en los hospitales más allá de los propios servicios de anestesia.

“El compromiso de SENSAR es la introducción de estas herramientas en todos los hospitales en España”

De la misma manera que estudios publicados en el año 2.000 en Estados Unidos (To err is human, del Instituto de Medicina), en España se han realizado estudios que estiman en 7.400 muertes anuales por causas evitables derivados de la asistencia sanitaria, la mitad de ellos en el paciente quirúrgico. El objetivo de SENSAR es reducirlas a cero.

Hasta hoy, SENSAR tiene 86 hospitales registrados en el sistema (89 con las incorporaciones de las ultimas semanas), 40 de ellos completamente integrados y activos, 5.000 incidentes analizados y más de 9.900 medidas correctoras implementadas. El plan es alcanzar los 120 hospitales activos en 2020.

“Creemos que con este compromiso se podrí­an salvar 3.800 vidas anuales sólo en España”

Daniel Arnal

SENSAR busca compañeros de viaje, de la misma manera que anuncia su alineamiento con el objetivo de la Patient Safety Movement Foundation de alcanzar las cero muertes prevenibles en 2020.

Resumen de la Cumbre

(Impresiones personales)

La reunión se articuló en una serie de paneles que discutí­an con formato “Davos” -esto es, sentados en un sillón, sin dispositivas ni un guión fijo- sobre los que se intercalaron 10-12 anuncios de compromisos con la seguridad del paciente e historias de familiares que habí­an perdido a un ser querido por eventos adversos prevenibles y deseaban compartir su experiencia para ayudar a que no ser repitiese.
El expresidente Bill Clinton intervino con una conferencia muy motivadora (espero que pronto tengamos acceso a sus palabras a través de un ví­deo que cuelguen en la fundación) en la que habló de la motivación para intentar el cambio y cómo éste, una vez alcanzado puede sobrepasar los lí­mites de los objetivos porque puede hacer volver creer a la gente que las cosas se pueden cambiar para mejor.

“Este logro tendrá un impacto mucho mayor que el numero de vidas salvadas (…) hará a la gente creer en la posibilidad de progreso otra vez”

Bill Clinton

Los paneles fueron los siguientes:

– Media panel, compuesto por reporteros especializados en salud de medios de comunicación (televisión, periódicos tradicionales y digitales). En este panel se habló del interés y necesidad de compartir historias de pacientes que han sufrido un evento adverso para evitar esa suerte de epidemia oculta y dar visibilidad al problema. Mi opinión personal es que los miembros de la prensa todaví­a se centran demasiado en el error, la denuncia de lo que ocurre y la falta de transparencia, sin enfocar las historias hacia el aprendizaje. Parece que a los medios de comunicación americanos (supongo que parecido a los nuestros) les cuesta entender la cultura de seguridad.

– Hospital Leadership panel, este panel, por otro lado fue interesante, pues se sentaron CEOs de grandes conglomerados de hospitales y demostraron una sensibilidad, conocimiento y aparente compromiso con la transparencia y la cultura no punitiva ante el evento adverso sorprendente. Mostraron el camino que debemos seguir intentando alcanzar nuestras gerencias con la sensibilización.

– Obstetric panel, de este panel, me quedo con los tres objetivos en los que estaban de acuerdo que hay que protocolizar y alcanzar el mejor cuidado en todas sus etapas, con especial atención a los cambios de unidad o altas domiciliarias: Preeclampsia, Hemorragia obstétrica y tromboprofilaxis. Muy en relación con la Declaración de Helsinki, me preguntaba si todos nuestros hospitales tenemos esto lo suficientemente protocolizado entre todos los actores que intervienen en nuestros hospitales.

– Literacy panel, no sabí­a muy bien qué iba a ser este panel (esperaba una revisión bibliográfica o algo así­) pero resultó ser un espacio para discutir cómo hacer llegar el mensaje de cómo mejorar la seguridad del paciente de una forma sencilla a los usuarios últimos de la sanidad: pacientes y familiares. Se centraron en ejemplos en los que se intenta desde la infancia la concienciación en el lavado de manos y la RCP adaptada. Más allá de estos ejemplos, me llamó la atención la importancia que el congreso conferí­a a este tema y recordé los esfuerzos que ha hecho el equipo del Hospital de Manises para implicar a los pacientes en su propia seguridad. Creo que deberí­amos hacer un pequeño esfuerzo como SENSAR en este sentido.

– Airway Safety Panel, hablaron sobre la variabilidad en las competencias de los que intuban en EEUU (Anestesiólogos, intensivistas, médicos de urgencias, enfermeras, técnicos de respiratorio, paramédicos….) como el mayor reto al que se enfrentan, más allá de la variabilidad de la disponibilidad de equipamiento. Hablaron de la necesidad de potenciar la simulación en su entrenamiento, asegurar la capnografí­a continua en todo paciente intubado y la mejora de la documentación de las laringoscopias que ofrecen los videolaringoscopios, de forma que defendieron que se incluya la captura de imágenes en la historia clí­nica para futuras intervenciones.

– Technology panel, CEOs de diversas compañí­as de electromedicina, entre ellos un señor que se apellidaba Draeger y se presentó como la 5ª generación en su familia al frente de la empresa ;) , hablaron de los retos y necesidad de que todos los aparatos intercambien datos independientemente del proveedor para evitar pérdidas de información que ponen en riesgo a los pacientes. Presentaron una iniciativa que, si fructifica, podrí­a solucionar esto (como una especie de protocolo de Plug and Play universal).

Sepa más en @SENSARorg @0x2020  #0X2020 y #WPSSTS

Cursos de SENSAR con matrí­cula abierta

SENSAR desarrolla toda una amalgama de actividades formativas, pero éstas son las que están disponibles con plazas abiertas en a actualidad:

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