Actualización 2017 Guí­as prácticas para el ayuno preoperatorio. ¿Alguna novedad?

Actualización 2017 de las "Guías Prácticas de Ayuno Preoperatorio y el Uso de Agentes Farmacológicos para reducir el riesgo de aspiración pulmonar publicado por la ASA (American Society of Anesthesiologists) en 2011.

Original: Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology 2017; 126:376–93 (HTML) (PubMed)

Definición de ayuno preoperatorio y aspiración pulmonar

El ayuno preoperatorio se define como el intervalo de tiempo previo a la intervención, en el que el paciente debe permanecer sin poder ingerir alimentos (sólidos y/o líquidos). La aspiración pulmonar perioperatoria se define como la aspiración pulmonar de contenidos gástricos que se sucede durante la inducción anestésica o en el postoperatorio inmediato.

Estudios actuales demuestran que el ayuno prolongado no significa un estómago vacío, sino que éste se encuentra ocupado por un alto contenido de ácido. Puede provocar alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas y una importante sensación de malestar en el paciente. La deprivación de líquidos previo a una cirugía facilita la presencia de hipotensión durante la inducción, deshidratación, hipoglucemia y una intensa sensación de sed y hambre que inducen a la irritabilidad, especialmente en adultos mayores y niños.

La implementación de dichas guías está limitada a pacientes sanos de todas las edades sometidos a cirugías o exploraciones electivas. Las pautas no son válidas para aquellos que se someten a procedimientos sin anestesia o solo con anestesia local, cuando los reflejos protectores de las vías respiratorias superiores no se deterioran y cuando tampoco son evidentes los factores de riesgo para la aspiración pulmonar.

Limitaciones

Pueden no ser aplicables o bien modificadas en los casos de enfermedades coexistentes que pueden afectar el vaciamiento gástrico o el volumen de líquidos ( por ejemplo , embarazo, obesidad, diabetes, hernia hiatal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, íleo o obstrucción intestinal, situaciones emergentes o nutrición enteral) y pacientes en los que el manejo de las vías respiratorias puede ser difícil.

Tiempos de Ayuno preoperatorio

 

Líquidos claros 

La ingesta de líquidos claros  hasta 2 hs antes de la cirugía mejora el bienestar del paciente, reduce la sed, la sensación de boca seca y ansiedad debido a un efecto psicológico y por último, facilita la absorción de  la premedicación.

Contribuyen a un mejor control metabólico evitando los estados hipercatabólicos determinados por ayunos prolongados, y disminuyen el desarrollo de la resistencia a la insulina.  De igual modo, parece existir menor riesgo de aspiración ,es decir, volumen gástrico <25 ml y pH> 2,5 cuando se dan líquidos claros 2 – 4 h antes de un procedimiento.

Recomendaciones para líquidos claros

Los líquidos claros pueden ser ingeridos hasta 2 h antes de las intervenciones que requieran anestesia general, anestesia regional o sedo-analgesia. No deben incluir alcohol.  Es preferible zumos de uva blanca y manzana por su menor contenido en pulpa.

Leche materna

El vaciamiento gástrico de la leche materna en neonatos a término y lactantes no es completo tras un intervalo de 2 h. Se aconseja un promedio de 4 h.

Recomendaciones para leche materna

La leche materna puede ser ingerida hasta 4 h antes de los procedimientos electivos que requieren anestesia general, anestesia regional o sedoanalgesia.

Leche no humana – Fórmulas infantiles – Comida ligera

El vaciamiento gástrico de la leche varía según su composición. La leche materna se  digiere más rápidamente que las que contienen más proporción de caseína como la leche de vaca y las fórmulas infantiles, aunque tengan el mismo contenido calórico. La digestión gástrica de los sólidos depende de varios factores: la motilidad gástrica, el volumen, la composición del alimento y su contenido calórico. La motilidad gástrica puede estar disminuida por factores como miedo, dolor, infecciones, obstrucción intestinal, diabetes, etc. Es conocido que a mayor volumen y contenido calórico del alimento, mayor el tiempo para el vaciamiento gástrico. Con respecto a la composición de los alimentos, aquellos con gran contenido graso retrasan su digestión por la regulación duodenal mediante las hormonas secretina, péptido inhibidor gástrico (GIP) y colecistoquinina.

Recomendaciones para  Leche no humana – Fórmulas infantiles – Comida ligera para niños y adultos sanos

La fórmula para lactantes y leche no humana puede ser ingerida hasta 6 h antes de los procedimientos electivos que requieren anestesia general, anestesia regional o sedoanalgesia.

La ingesta de una comida ligera ( por ejemplo , tostada y líquidos claros) puede realizarse 6 horas antes de los procedimientos electivos mencionados en el párrafo anterior.

Sólidos – Comida completa

El tiempo de ayuno para la ingesta de una comida que incluye alimentos fritos, grasos o carne deberá ser de un mínimo de 8 horas antes de los procedimientos electivos que requieren anestesia general o sedoanalgesia.

 

Fármacos

Estimulantes gastrointestinales preoperatorios

Eficacia demostrada de la metoclopramida para reducir el volumen gástrico, pero dudosa sobre la acidez gástrica  durante el período perioperatorio.

No se recomienda el uso rutinario preoperatorio de estimulantes gastrointestinales para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar en pacientes que no presentan un aumento del riesgo de aspiración pulmonar.

Bloqueo farmacológico preoperatorio de la secreción de ácido gástrico

La cimetidina, la ranitidina y la famotidina pueden  ser efectivas para reducir el volumen gástrico  y la acidez  durante el período perioperatorio. El omeprazol reduce el volumen y la acidez gástrica con hallazgos similares a los publicados  para el lansoprazol.

La literatura es insuficiente para evaluar el efecto de la administración rutinaria de antagonistas del receptor de histamina-2 o inhibidores de la bomba de protones sobre la incidencia perioperatoria de emesis / reflujo o aspiración pulmonar.

Antiácidos preoperatorios

No se recomienda el uso rutinario preoperatorio de antiácidos para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar en pacientes que no presentan factores predisponentes. Sólo deben usarse antiácidos no particulados cuando sus indicaciones sean diferentes  al peligro de broncoaspiración.

Antieméticos preoperatorios

La administración preoperatoria de droperidol  y ondansetron  son eficaces para reducir las náuseas y los vómitos postoperatorios. No se recomienda el uso rutinario preoperatorio de antieméticos,  en pacientes que no presentan un aumento aparente del riesgo de aspiración pulmonar.

Anticolinérgicos preoperatorios

No se recomienda el uso rutinario de anticolinérgicos para disminuir los riesgos de broncoaspiración

Agentes múltiples preoperatorios 

No se recomienda el uso rutinario preoperatorio de múltiples fármacos (tipo cimetidina, ranitidina + metoclopramida) en pacientes sin aparente riesgo de aspiración pulmonar.

 

Fuente: Guías de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires para el ayuno perioperatorio en pacientes adultos y pediátricos en procedimientos electivos
Fuente: Guías de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires para el ayuno perioperatorio en pacientes adultos y pediátricos en procedimientos electivos (3)

BIBLIOGRAFIA

  1. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology 2017; 126:376–93 (HTML) (PubMed)
  2. López Muñoza AC, Busto Aguirreurretab N, Tomás Braulioa J. Guías de ayuno preoperatorio: actualización. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015;62:145-56  (PubMed)
  3. Guías de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires para el ayuno perioperatorio en pacientes adultos y pediátricos en procedimientos electivos. Rev Argent Anestesiol. 2016;74(1):10-18. (HTML)
  4. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2 2016, Vol.124, 270-300.  (HTML)
  5. Ayuno perioperatorio.  Carrillo-Esper R,Espinoza de los Monteros-Estrada I, Soto-Reyna U. Revista Mexicana de Anestesiología. 2015. Vol. 38. (1); 27-34 (PDF)
  6. http://anestesiar.org/2011/guias-practicas-2011-para-el-ayuno-preoperatorio-y-utilizacion-de-farmacos-para-reducir-el-riesgo-de-broncoaspiracion/

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2 Comments

  • La guía 2017 de la ASA NO hace ninguna mención sobre “caramelos y chupetines” y mucho menos los considera alimentos sólidos para ayuno de 8 horas.

    Versiones anteriores de estas y otras guías consideran los dulces sólidos y las gomas de mascar útiles para distraer el hambre y no recomiendan ninguna clase de restricción o ayuno para ellos.

    • Gerardo, muchas gracias por tu aportación.
      Comentas un tema controvertido, pero a la vez muy interesante por el impacto económico y organizativo que representa la cancelación de un procedimiento quirúrgico por esta causa. Las recomendaciones sobre masticar chicle antes de la cirugía electiva en pacientes sanos, sin factores de riesgo de broncoaspiración difiere entre las diferentes Sociedades Internacionales de Anestesiología. No se establecen criterios demasiado claros al respecto, ni tampoco hay recomendaciones específicas en cuanto a intervalos de tiempo o a los efectos de la goma de mascar combinada , por ejemplo, con la ingestión de agua 2 horas antes de la inducción anestésica.
      Estudios a favor abren una posibilidad al cambio de futuras guías y debemos estar atentos en beneficio de nuestros pacientes, pero se necesitan trabajos con una muestra poblacional importante que nos orienten sobre una evidencia científica.
      Bouvet en su artículo “Effect of gum chewing on gastric volume and emptying: a prospective randomized crossover study” (n=20; 15 hombres, 5 mujeres entre 26-30 años) aún estando a favor, hace una mención sobre las limitaciones de su estudio. Los resultados obtenidos en pacientes jóvenes o voluntarios sanos quizá no podrían aplicarse de manera generalizada a aquellos con patologías que afectan el vaciamiento gástrico o secreción gástrica, cirugía de emergencia o la administración de determinados fármacos. Quizá se precisa de un estudio de cohorte más grande de pacientes quirúrgicos para confirmar estos resultados.

      Considero tu comentario y entiendo que es mejor retirar la tabla 1 de la entrada para evitar confusiones.

      Un fuerte abrazo

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