Deterioro cognitivo postoperatorio y nuestro papel en anestesia. II/II

PW-2015-09-07-neurons
No existe un tratamiento farmacológico específico para los pacientes que sufren un DCPO. Los aspectos preventivos adquieren una importancia relevante. La prevención y tratamiento del delirium requiere de un enfoque multidisciplinario, en el que se incluyan tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas.
Benito Naverac H.  FEA de Anestesiología y Reanimación.  Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

Neurotoxicidad

 

1-s2.0-S0079612305500177-gr1Generalmente creemos que la anestesia general es un proceso totalmente reversible pero, la realidad podría ser bien distinta. Durante el periodo postoperatorio inmediato las funciones cerebrales están bastante afectadas, depresión del nivel de consciencia, deterioro de la atención de la memoria… Muchos experimentan amnesia completa del acto operatorio que se prolonga durante varias horas a pesar de estar completamente despiertos… ¿Cuántos pacientes en el periodo postoperatorio inmediato realizan una y otra vez la misma pregunta, sin recordar nada de las respuestas que le hemos dado?

Fármacos con acción anticolinérgica 

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El cerebro responde a diferentes mecanismos de lesión cerebral primaria y secundaria  con una respuesta inflamatoria y liberación de distintos mediadores como el TNF-α, la interleucina 1-β  interferón-δ, lo que puede influir en la aparición de un desequilibrio en la síntesis, liberación e inactivación de ciertos neurotransmisores que modulan la función cognitiva. El exceso de dopamina  y la deplección de acetilcolina modulan la aparición de deterioro cognitivo postoperatorio (DCPO) y del delirium. Es por ello, que la administración de fármacos anticolinérgicos que cruzan la barrera hematoencefálica ( atropina y escopolamina) pueden  favorecer la aparición de estos trastornos.

Benzodiacepinas 

La administración de fármacos agonistas GABA puede favorecer la aparición de delirium en los pacientes ancianos.

Anestesia general

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La  causa exacta del DCPO  no está del todo clara. El daño neuronal podría producirse por hipoxia o los efectos tóxicos de ciertas sustancias, (no sólo anestésicos generales)  hormonas o mediadores inflamatorios. De hecho  también se presenta en pacientes sometidos a anestesia locorregional, sobre todo si se asocia a sedación profunda.  

Influencia de los Gases Anestésicos Inhalatorios sobre el DCPO 

Los gases anestésicos halogenados podrían favorecer la aparición de Deterioro Cognitivo Postoperatorio, por las siguientes mecanismos fisiopatológicos:

Inducir Apoptosis Neuronal 
El uso de isoflurano es capaz de inducir apoptosis neuronal e incrementar la aparición y agregación de proteina β amiloide; clave en la patogénesis de la enfermedad de la enfermedad de Alzheimer. Dichos hallazgos se han asociado con el uso de  sevoflurano en estudios con animales.

Producción de inflamación neuronal.vaporizadores
Se han encontrado niveles elevados de S-100β proteína, TNF-α y IL-6 en pacientes que habían recibido anestesia con sevoflurano. Asímismo, la incidencia de DCPO es superior en pacientes que habían recibido agentes inhalatorios frente a intravenosos, y parece atenuarse en aquellos pacientes que habían recibido metilprednisolona, lo que sugiere que en la patogénesis pudieran estar implicados fenómenos inflamatorios.

Pacientes especialmente predispuestos: Polimorfismo Genético Tipo APO E4
La presencia del alelo A4 de la apolipoproteina E (Apo E), ha sido relacionado con el desarrollo de demencia senil. Algunos estudios han hallado una fuerte asociación entre la 10 presencia del alelo ApoE4 y la aparición de DCPO en pacientes ancianos a sometidos a anestesia general con agentes inhalatorios.

Deterioro de la Barrera Hematoencefálica 
Cambios en la barrera hematoencefálica. La barrera hematoencefálica (BHE) es un importante  mecanismo protector de las neuronas. Entre sus funciones destaca el limitar el paso de citocinas y diversos fármacos al parénquima cerebral. La disfunción de la BHE favorece el paso de los mediadores de inflamación , lo que permite el reclutamiento de células inflamatorias en el intersticio cerebral. La administración de sevoflurano puede debilitar o romper las “tight junctions”de la barrera hematoencefálica y favorecer el paso de mediadores neuronales al cerebro.

Cambios en el nivel de Acetilcolina en  el Hipocampo
El isoflurano puede dificultar el proceso de aprendizaje y la memoria en ratas de edad avanzada, y esto podría guardar relación con los niveles de acetilcolina a nivel del hipocampo.

Propofol y Deterioro Cognitivo Postoperatorio

propoDiversos estudios han encontrado que la incidencia de deterioro cognitivo postoperatorio es menor en pacientes cuya anestesia se mantiene con propofol, una rápida recuperación de la función cognitiva, una respuesta al stress quirúrgico estable y unos efectos adversos reducidos en pacientes anciano.

Los mecanismos que se postulan para explicar estos hallazgos son:

Optimización de la Regulación del Flujo Sanguíneo Cerebral
Las infusiones de propofol, como ya se ha mencionado anteriormente, preservan el acoplamiento entre flujo y metabolismo cerebral y la reactividad vascular a cambios en la PaCO2.

Efectos antioxidantes.
El propofol inhibe el stress oxidativo en muchas áreas cerebrales.

Inhibición de la neuroapoptosis

Prevención

En base a lo anteriormente expuesto, en la evaluación preoperatoria se debería detectar al paciente en en riesgo de DCPO para poder aplicar las siguientes medidas preventivas, en base a la información científica disponible en la actualidad:

prevencion

  • Mantener un ambiente fisiológico estable. Es fundamental que en pacientes de edad avanzada se extremen los cuidados en relación con la ventilación y con la perfusión tisular. • Evitar, en la medida que sea posible, la administración de benzodiacepinas. En caso de que sea imprescindible utilizarlas elegir aquellas que tienen una vida media más corta.
  • Evitar el uso de fármacos, (salvo indicación estricta) anticolinérgicos y en caso necesario usar de forma preferente los que no atraviesan la barrera hematoencefálica ( glicopirrolato). En este sentido puede ser útil elegir bloqueadores neuromusculares derivados de los esteroides (rocuronio, vecuronio), para poder revertir el bloqueo con sugammadex evitando la administración de inhibidores de la colinesterasa- anticolinérgicos.
  • Optar por una anestesia locorregional en los casos que sea factible( ej, fractura de cadera).
  • Parece razonable, ( a pesar de que la mayor parte de los datos existentes sobre neurotoxicidad de los gases son en estudios realizados en animales), optar por una Anestesia Total Intravenosa ( TIVA) en pacientes seniles en riesgo de DCPO.
  • Monitorizar la profundidad anestésica con el índice biespectral, para optimizar la administración de anestésicos generales y evitar una sobredosificación de los mismos.

Tratamiento

Se ha intentado prevenir la aparición de delirium con diferentes fármacos como el haloperidol, riesperidona, gabapentina, dexmedetomidina o melatonina, en base al posible papel de la transmisión colinérgica en las funciones cognitivas. Aunque no se llegó a reducir la incidencia de DCPO, en algunos casos sí que se disminuyó la incidencia y la gravedad. Tampoco se ha encontrado mejoría con el uso de inhibidores de la colinesterasa. De momento no se aconseja de forma rutinaria el uso de fármacos para prevenir estos transtornos.

La prevención y tratamiento del delirium requiere de un enfoque multidisciplinario, en que se incluyen tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas.

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(http://www.elsevier.es/esrevista-medicina-clinica-2-articulo-sindrome-confusional-el-anciano-13037380)

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http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2011/cma113i.pdf

Tratamiento farmacológico del delirium

Haloperidol: Es un antipsicótico muy utilizado en el delirium, su mecanismo de acción es por bloqueo de los receptores D2 de la dopamina. Debe ser usado con estricta dosificación ya que la vida media es de hasta 72 horas en ancianos produciendo una sedación profunda.

Risperidona, Olanzapina: Estos agentes son una alternativa eficaz al haloperidol, están especialmente indicados en el delirium hipoactivo, ya que además de actuar sobre los receptores dopaminérgicos actuan modificando otros neurotransmisores como la serotonina, acetilcolina y norepinefrina. Su principal limitación es la no disponibilidad en presentación parenteral.

Benzodiacepinas: El uso de las benzodiacepinas ha demostrado tener un efecto paradójico en los ancianos y empeora la agitación, a menos que sea por abstinencia de alcohol, en donde son la droga de elección.

PEARLTREES GATIV

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2 Commentarios

  • saludos. muy buen tema de revision ya que el delirium y la agitacion psicomotriz es muy comun en pacientes hospitalizados sobre todos en los ancianos, en lo que deberiamos tener protocolos de manejo estandarizados.

  • Buenos dias un excelente tema revisión de deterioro cognitivo deberiamos de tener más sitios como estos y de diversos temas d

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