Intubación con fibroscopio en paciente con estenosis traqueal severa

Presentamos el caso de una paciente con estenosis traqueal severa secundaria a bocio multinodular intratorácico que requiere anestesia general para hemitiroidectomía de urgencia.
Zugasti Echarte O(1), Martínez García O(1), Artetxe Andrés A(1), Liberal Sarnago P(2).
(1) FEA Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Navarra
(2) MIR Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Navarra

Presentamos el caso de una mujer de 80 años que acude al servicio de urgencias en abril de 2016 refiriendo disnea.
Entre sus antecedentes personales destacan:
• Diabetes Mellitus tipo 2.
• Carcinoma de recto tratado con cirugía, quimioterapia y radioterapia. Evolución tórpida en el postoperatorio con shock séptico por dehiscencia de sutura que requirió varias reintervenciones y ventilación mecánica prolongada con realización de traqueotomía.
• Bocio multinodular (BMN).
A su llegada a Urgencias la paciente presenta buen estado general, con SatO2 97% respirando aire ambiente, taquipnea a 23 rpm, en la auscultación pulmonar únicamente se describen roncus diseminados. Se inicia tratamiento con metilprednisolona, nebulizaciones de salbutamol y bromuro de ipratropio y levofloxacino.
La paciente se encontraba en seguimiento por Endocrinología desde 2010 por BMN con hipertiroidismo subclínico, con clínica de opresión torácica únicamente en relación con el esfuerzo físico. Previamente a su visita a urgencias no refería disfagia, disfonía, disnea ni ortopnea. En agosto de 2014 se describe en TAC bocio con componente endotorácico a expensas de crecimiento de lóbulo tiroideo izquierdo que se introduce en el tórax y desciende hasta situarse a la altura del cayado aórtico. Produce desplazamiento de la luz traqueal con estenosis y desplazamiento de luz esofágica. En ese momento la paciente fue valorada por Cirugía General que concluyó que al no presentar clínica que comprometiera actividades de la vida diaria y debido al riesgo quirúrgico, no era candidata a cirugía.
En Urgencias se realiza TAC torácico cuyos hallazgos se comparan con el previo:
Importante aumento de tamaño del lóbulo tiroideo izquierdo, con contenido heterogéneo. Presenta unos diámetros aproximados de 63 (T) x 53 (AP) x 95 (L) mm, con aumento de su diámetro transverso con respecto a exploraciones previas. Se introduce en cavidad torácica por detrás de tráquea, con desplazamiento traqueal y estenosis esofágica. Diámetro transverso mínimo de tráquea en plano coronal: 2,8 mm (6,7 mm en TC previo) (Imágenes 1 y 2)

Estenosis_figura_1

Imagen 1. TAC torácico en plano coronal

Imagen 2. TAC torácico en plano sagital

Debido al cuadro de disnea alta y al empeoramiento radiológico del tamaño del BMN se decide el ingreso en planta de Neumología. La primera noche de ingreso la paciente refiere empeoramiento de su disnea por dificultad para expectorar secreciones. Es valorada por Cirugía General que decide intervención quirúrgica urgente.
A su llegada a quirófano la paciente refiere ortopnea, SatO2 97% con cánulas nasales a 3Lpm, 25 rpm y a la auscultación continúan los roncus diseminados.
Exploración de vía aérea: Mallampati II, cuello grueso con cicatriz de traqueotomía previa, distancia tiromentoniana >6.5 cm y esternomentoniana >13 cms. Reducción de la movilidad cervical por artrosis. Prótesis dental móvil completa.
Ante el previsible manejo complejo de la vía aérea se decide intubación con fibroscopio despierto bajo anestesia local. Se coloca a la paciente en sedestación en la mesa de quirófano y bajo monitorización estándar con ECG, pulsioximetría y presión arterial no invasiva comenzamos a realizar la anestesia tópica de vía aérea con nebulización de lidocaína 5% y aplicaciones de spray de lidocaína 1% directamente en orofaringe. Trascurridos 15 minutos colocamos una cánula VAMA impregnada en lidocaína con buena tolerancia. Introdujimos el fibroscopio sin dificultad hasta la glotis. Administramos un bolo de 2 mL de lidocaína 2% por catéter epidural colocado en el canal de trabajo del fibroscopio en la glotis y tras esperar 1 minuto, atravesamos las cuerdas. Unos 2 cm por debajo de la glotis nos encontramos con una gran estenosis traqueal, que no permitía avanzar ni el fibroscopio ni un TET flexometálico del número 6 (vídeo 1).

Vídeo 1. Estenosis traqueal severa

Decidimos dejar colocado el tubo endotraqueal en la zona preestenótica, retirar el fibroscopio y conectar a la paciente al respirador en modo presión soporte. Una vez comprobada la correcta ventilación mediante curva de capnografía, abrimos el vaporizador de Sevoflurano hasta conseguir que la paciente perdiera la consciencia mientras mantenía la respiración espontánea. En estas circunstancias volvimos a introducir el fibroscopio, pudiendo en esta ocasión avanzar el tubo hasta carina. Una vez comprobada nuevamente la correcta ventilación mediante capnografía y auscultación pulmonar se administraron 0.6 mg/Kg de rocuronio y se conectó a ventilación mecánica. El acto quirúrgico consistió en una hemitiroidectomía izquierda, de 3 horas de duración, que cursó sin incidencias.
Tras la intervención la paciente fue trasladada a UCI, donde fue extubada a las 8 horas sin complicaciones. Tras una estancia de 4 días en planta de hospitalización la paciente fue dada de alta a domicilio. En las visitas postoperatorias se constata la buena evolución del cuadro clínico, encontrándose asintomática en la actualidad.

Comentario

En este caso nos encontramos ante una vía aérea difícil prevista. La paciente aquejaba ortopnea en el momento de entrar a quirófano, por lo que realizamos la intubación con fibroscopio en sedestación.

Para intentar facilitar el paso del tubo por la zona estenótica elegimos un tubo flexometálico con punta de silicona y bisel redondeado, ya que pensamos que podía deslizarse más fácilmente.
En un primer intento no conseguimos avanzar ni el fibroscopio ni el tubo a través de la estenosis y dado el riesgo de colapso de la vía aérea si inducíamos un bloqueo neuromuscular profundo decidimos aprovechar la relajación muscular que proporciona el Sevoflurano mientras la paciente continuaba en respiración espontánea. Esta relajación muscular fue suficiente para poder atravesar la estenosis y alojar el tubo por encima de la carina, donde la tráquea ya tenía un calibre normal. En nuestra opinión el refuerzo metálico del tubo ayudó a que éste no se colapsara por la masa tumoral una vez inducida la relajación muscular con relajantes musculares.

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8 Comments

  • Me ha gustado mucho el caso presentado. Me parece muy bien manejado en particular la espera a la aldministracion del rocuronio hasta la reubicación adecuada abajo del sitio de la estenosis.
    Han demostrado paciencia y profesionalismo en este caso de vía aérea difícil prevista. Los felicito. He aprendido algo más. Voy a compartir el artículo con mis estudiantes.

  • Enhorabuena por el manejo del caso y gracias por compatirlo.
    Una pregunta, cuál sería el plan a seguir en caso de que el TOT no pasara la zona estenótica tras la inducción inhalatoria??
    Un saludo

    Y. Sanduende

    • En primer lugar gracias por tu interés Yolanda. Ese escenario es el que más temíamos, pues no teníamos ninguna seguridad de poder atravesar la zona estenótica ni con el fibroscopio ni con el tubo endotraqueal. Al plantearnos esta posibilidad los tres adjuntos que participamos en el caso decidimos que no tendríamos otra opción más que dejar alojado el tubo en la zona preestenótica y confiar en poder ventilar suficientemente a la paciente aún con presiones pico muy elevadas.En este caso seguramente hubiéramos tenido que apoyarnos en el uso de relajantes musculares. Tanto la paciente como la familia fueron informados de la posibilidad de no conseguir una ventilación adecuada si no conseguíamos avanzar el tubo a través de la estenosis. Afortunadamente ni nosostros ni la paciente tuvimos que enfrentarnos a ese reto.

  • Me parece un caso que supone todo un reto, enhorabuena por su manejo.
    Me gustaría saber cuál era vuestro plan B, ya que tanto la anestesia local, si no somos cuidadosos, como el propio fibro por efecto cuello de botella pueden conducir a una obstrucción total.
    un saludo
    Ana

    • Gracias a ti también Ana por tu comentario. La verdad es que en este caso, como ya he comentado en la respuesta a Yolanda no teníamos muchas opciones para un plan B. Teníamos documentadas intubaciones previas de la paciente que habían cursado sin incidencias, por lo que creíamos que en el caso de tener una emergencia no estaríamos ante una intubación imposible con laringoscopia directa, ya que el problema no residía tanto en pasar el tubo a través de la glotis sino en hacerlo avanzar a través de la zona estenótica. Antes de bajar la paciente a quirófano comentamos el caso con ORL, quienes concluyeron que por la localización de la estenosis, una vía aérea quirúrgica no era posible ni solucionaría el caso de la dificultad de ventilación, ya que la cánula quedaría igualmente alojada en la zona preestenótica. No obstante, durante la realización de la intubación con fibroscopio tuvimos a mano y disponible por si hiciera falta el set de cricotiroidotomía de Melker, que es el que usamos en nuestro centro. Por tanto, el único plan B si todo fallaba era alojar un tubo en la zona preestenótica y como ya he comentado anteriormente, confiar en poder ventilar a la paciente aún con presiones pico elevadas.

  • Muy buen manejo. Muy buena elección del tubo con punta tipo Parker ,supongo. Las estenosis traqueales siempre “ceden” un poco en cuanto a las imágenes radiológicas, pero en efecto hay que intentar la progresión con extremada prudencia y cierto grado de rotación que siempre aligera la presión. ( ley de De Snoo en el parto).
    Como plan B he utilizado en mi vida : A- Disminución del calibre del tubo. Un adulto se puede ventilar con calibre 4. con modelo de ventilación que se tolere. B.- HFJV a través de tubo de Hunseker ( 2mm calibre) con propulsor Themel o bien Manujet.
    Muy elegante me parece el tránsito del tubo por la estenosis antes de relajar.
    ..

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