Programas hospitalarios para tratar la ansiedad infantil. Revisión de las evidencias (I/II)

La OMS define la salud como el estado de bienestar físico, mental y social, y no sólamente la ausencia de enfermedad. Es por ello que hay que cuidar las implicaciones de la actividad quirúrgica más allá de las físicas. Algunos autores defienden que únicamente la inducción anestésica produce niveles de ansiedad clínicamente visibles en un 40-60% de los pacientes que son sometidos a una anestesia.
Gironés Muriel A.
Hospital Universitario Sanitas La Moraleja. Madrid. España

Introducción

Son todavía pocos los hospitales que consideran importante incluir en su cartera de servicios un programa que ayude a disminuir en sus pacientes el nivel de preocupación y ansiedad frente a la cirugía. Sin embargo, recientemente es posible encontrar diferentes iniciativas y programas en el ámbito pediátrico para tal fin. Iniciativas nacidas al abrigo de la corriente actual llamada “humanización de los hospitales” que tratan de conseguir, con mayor o menor fortuna, una cercanía y mejor asimilación de los protocolos quirúrgicos presentes en un hospital.

Personalmente creemos que no hay nada más humano que ejercer nuestro oficio. Ejercer la medicina y curar una dolencia implica en sí misma una gran humanidad, aunque ésta se aplique bajo la evidencia científica y buscando una efectividad/eficiencia adecuada. Nada hay más humano que el hecho de curar al prójimo aunque en ese camino se priorice a la ciencia sobre el consuelo y la cercanía. Por eso, los autores están a favor de la nueva (y mal llamada) humanización de la salud, pero garantizando, lo primero, la correcta asistencia en base a evidencias científicas.

Asistimos pues al nacimiento de propuestas e iniciativas que tratan de disminuir el nivel de ansiedad de nuestros pacientes más pequeños, que tratan de acercar nuestra actividad médica a la cotidianidad de la vida y que intentan transformar la instrumentalización y la tecnificación de la medicina moderna en algo comprensible para todos. Algo positivo y deseable.

Sin embargo, no podemos olvidar que la medicina se basa en el método científico, y que sin él, estas iniciativas pueden quedarse en un mero y superficial marketing. Incluso, pueden llegar a perjudicar el funcionamiento y los resultados en salud de la propia actividad asistencial. Esto no significa, en modo alguno, que los aspectos que atañen a la psique y a la parte emocional del paciente no sean importantes. De hecho son una parte fundamental de la actividad médica pero siempre desde un prisma científico y consensuado.

Objetivos

¿Pero, cómo se desarrollan correctamente estas iniciativas? y sobre todo… ¿Qué hay de verdad en todo esto?.

En el caso de la ansiedad preoperatoria infantil se han desarrollado actualmente iniciativas y protocolos que tratan de paliar las causas y sus consecuencias. El desarrollo de cuentos, juguetes, la presencia de los padres en la inducción anestésica, payasos y otras actuaciones parecen ser una moda actual desarrollada por algunos hospitales preocupados por esta cuestión. El objetivo de este trabajo busca revisar los conceptos sobre el tema de la ansiedad perioperatoria infantil y encontrar la utilidad real de este tipo de programas basándose en evidencias científicas.

Definiendo el problema: ansiedad y estrés quirúrgico

El término ansiedad deriva del latín anxietas (angustia, aflicción) y se define como “la respuesta de anticipación involuntaria del organismo frente a diferentes estímulos, tanto externos como internos, que son percibidos por el individuo como algo amenazante o incluso peligroso”. Estos sentimientos se acompañan de sensaciones desagradables o de síntomas somáticos de tensión. Es, por lo tanto, una señal de alerta que advierte sobre un peligro inminente y nos permite adoptar las medidas necesarias para enfrentarnos a una amenaza.
La llamada ansiedad adaptativa (o no patológica) es un estado emocional normal y constituye una respuesta habitual frente a situaciones cotidianas estresantes, siendo necesaria para poder manejarnos en el medio ambiente. Pero cuando ese estado sobrepasa cierta intensidad y origina un desequilibrio de los sistemas de respuesta logrando superar la capacidad adaptativa entre la persona y el medio ambiente, es cuando la ansiedad se convierte en patológica. Esta ansiedad patológica provoca un significativo y verdadero malestar clínico con la aparición de síntomas físicos, psicológicos y conductuales, la mayoría de las veces muy inespecíficos.

Criterios de búsqueda

A través de una pregunta clínica estructurada (PIO) Se hizo una búsqueda en diciembre de 2016 en las bases de datos: MEDLINE, Web of Knowledge, COCHRANE, EMBASE. Se utilizaron varias combinaciones de los términos siguientes en español e inglés: preoperatorio, anestesia, ansiedad, estrés, y pediatría sin año de restricción. Se incluyeron aquellos trabajos que evaluaban la ansiedad perioperatoria infantil y fueran estudios randomizados, con una puntuación 4-5 en la escala de JADAD. Para la revisión de los artículos se creó una plantilla que recogió el autor, el año, el número de participantes, el objetivo principal del estudio, sus resultados y sí el artículo había sido referenciado posteriormente.

Primer problema: cómo medir la ansiedad y el estrés quirúrgico

Uno de los grandes problemas para afrontar la evidencia sobre este tema es la dificultad para encontrar un instrumento de medida que sea válido, fiable y único. Encontrar un modo de medir la ansiedad o el estrés y que permita la comparativa de resultados es complicado. En esta revisión observamos como los trabajos con la adecuada calidad científica utilizan distintos métodos o herramientas para valorar el nivel de ansiedad de sus individuos. El primer paso es, por tanto, enumerar las distintas herramientas de medida que se suman a multitud de encuestas de satisfacción, aunque éstas últimas, generalmente no están convenientemente validadas. También es posible encontrar, de manera puntual, alguna variable fisiológica como medida indirecta del nivel de ansiedad. (tabla 1) 2, 3,  4, 5, 6, 7,  8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 

Qué sabemos de la ansiedad quirúrgica

La cirugía puede ser un factor muy estresante para niños y padres. La ruptura de las rutinas habituales, la presencia de un medio y un personal desconocido, la separación padres-hijos, el dolor y el desarrollo incierto de la cirugía (junto a la propia anestesia) son, entre otros, causas de ese malestar capaz de generar distintos grados de ansiedad como expusieron Brennan en 1994 y Feldman en 1998. Este hecho es más llamativo en los niños, donde sus mecanismos de autocontrol no están los suficientemente desarrollados para hacerse cargo de situaciones conflictivas. Añadido a lo anterior, la relación padres-hijos supone una parte fundamental en el equilibrio psíquico del niño pues es normal encontrar un trasvase entre el estrés y la ansiedad sufrida por los propios padres hacia el hijo (Bevan 1990)16 lo cual implica tener en cuenta tanto a padres como a hijos cuando abordamos este problema. Este hecho es mucho más llamativo en los lactantes, etapa de la vida en la que aprendemos a comportarnos en las situaciones sociales desconocidas a través de la llamada “referencia social”, utilizando para ello la información emocional desprendida de nuestros cuidadores.

Hay que considerar también que las evidencias encontradas sugieren que los pacientes de menor edad tienen un mayor reacción emocional frente a la hospitalización frente a los niños de mayor edad. Esto advierte que la ansiedad y la respuesta al estrés quirúrgico se presenta en diferentes niveles según la edad del paciente13 19 29. Así los niños pequeños (1-3 años) tienen un mayor aislamiento social y desarrollan mayores dependencias interpersonales con las personas cercanas habituales por lo que su experiencia limitada de la vida no les protege frente a la experiencia hospitalaria. Los niños en edad preescolar (3-5 años) no tienen un pensamiento lógico abstracto y presentan un concepto muy limitado del tiempo, esto, sumado al pensamiento mágico infantil puede condicionar que estos pacientes se tomen como un castigo traumático la experiencia quirúrgica. Los niños en edad escolar (6-10 años) ya presentan un pensamiento lógico más desarrollado con experiencias más realistas presentando una preocupación más acorde con la enfermedad en sí y la separación de su círculo habitual. Por último, los adolescentes parecen necesitar más privacidad e independencia que los adultos, con un llamativo desarrollo de preocupaciones relacionadas con la perdida de control29.

Beneficios de controlar la ansiedad

Algunos autores defienden que únicamente la inducción anestésica produce niveles de ansiedad clínicamente visibles en un 40-60% de los pacientes que son sometidos a una anestesia17.

Parece que la reducción de los niveles de estrés y de ansiedad durante la inducción anestésica puede reducir ciertos resultados adversos a nivel fisiológicos y psicológicos como sugieren, entre otros, Greenberg en 1996 y Holm-Knudsen en 1998. De la misma manera, se ha visto que la angustia preoperatoria está asociada con una mayor agitación postoperatoria y con la aparición de comportamientos negativos a nivel postoperatorio y que las consecuencias de la ansiedad y la angustia perioperatoria pueden extenderse más allá del período perioperatorio. (Stargatt 2006)

Desde los años 90 del siglo pasado, cuando se empezó a estudiar este fenómeno con el aporte de autores como Lui F en 199418, Moix en 199518, Kain en 19968 y Kotiniemi en 1997 entre otros, sumados al aporte ofrecido por estudios más recientes, nos llevan a la certeza que la ansiedad incide en la recuperación postquirúrgica de manera negativa , que dicha ansiedad infantil incide en el aumento de las necesidades analgésicas, de las complicaciones postquirúrgicas y en el aumento de la estancia hospitalaria .

Otros autores también inciden en esa ansiedad perioperatoria como el origen de distintos problemas desadaptativos posteriores a dicha cirugía que pasan inadvertidos para la mayoría del personal médico. Hasta un 20% es el porcentaje de cirugías infantiles con esos problemas desadaptativos como pueden ser la aparición de eneuresis, la aparición de terrores nocturnos, síntomas de depresión, insomnio, o encontrar de nuevo conductas regresivas que estaban superadas por el individuo tales como la necesidad de usar chupete, chuparse el dedo, involución del lenguaje…etc 8 16 19

La premedicación farmacológica como alternativa

La medicación ansiolítica preoperatoria alivia la ansiedad infantil, facilita la separación hijo-padres y reduce las conductas disruptivas en la inducción anestésica (Kain 1999)8. Por tanto, parece que sería la solución adecuada a este problema. Sin embargo, la premedicación tiene sus limitaciones y presenta ciertos problemas que obligan a buscar otras alternativas válidas.

Por un lado, la premedicación no es aplicable a los padres y acompañantes del menor, que no reciben normalmente ningún tipo de ansiolisis, siendo excluidos de esa actuación médica intencionadamente. Por otro lado, los niños pueden rechazar la toma de cualquier tipo de medicación, ya sea enmascarada junto a otro líquido o tomada de manera directa. También la medicación puede generar cambios en el comportamiento postoperatorio como pueden ser las reacciones paradójicas, los retrasos en el despertar y en el alta (Ullyot 1999).

Concerniente al tema de la seguridad, la premedicación farmacológica conlleva un cierto riesgo de depresión respiratoria y exige la necesidad de un mejor control del menor frente a las posibles lesiones provocadas por golpes involuntarios contra el mobiliario cercano.

Por todo lo anterior, la premedicación farmacológica genera un coste, tanto por el consumo de los distintos fármacos usados como por el incremento del personal presente en el espacio donde se realiza la administración y el control del paciente. Todo ello ha generado una corriente en diferentes unidades asistenciales que tratan de conseguir una reducción de la ansiedad perioperatoria mediante el empleo de programas y distintas iniciativas que no tengan a la premedicación farmacológica como la principal arma terapéutica. (tabla 2).

El uso de los distintos tipos de intervenciones no farmacológicas originan diferentes modalidades de programas que pueden ser resumidas en dos grandes grupos: 1- Los programas de preparación preoperatoria (PPP), encargados de anticipar y preacondicionar las experiencias hospitalarias y 2-.Los programas de actuación (PA), con el uso de herramientas y actuaciones in situ en el ámbito hospitalario.

En la próxima entrada, se explicarán más profundamente este tipo de intervenciones o programas así como la evidencia científica que los sustenta.

Conflicto de intereses

El autor ha participado en la inclusión hospitalaria del programa “Donde viven los héroes” en el Hospital Universitario Sanitas La Moraleja. Un programa mixto de anticipación y actuación preoperatoria para el control de la ansiedad pediátrica en quirófano

Bibliografía

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