Seguridad Asistencial
Problema Mascarilla Laringea Supreme

Problema inusual en la inserción de la mascarilla laríngea Supreme TM. Caso SENSAR del trimestre

El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema, son seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrecen.

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Administración intencionada de bupivacaína / levobupivacaína intravenosa: revisión de la literatura. Caso clínico

Comunicamos el empleo de levobupivacaína en perfusión intravenosa para control del dolor intenso agudo de características neuropáticas en un paciente afecto de metástasis hepáticas y pulmonares, tras ser sometido a una quimioembolización hepática.

Autosedación

¿Existe la sedación anestésica? Una infravaloración peligrosa

En nuestro medio es muy común oír a nuestros pacientes hablar de una simple sedación. Este concepto de sedación, ha quedado desvirtuado en nuestra actividad como anestesiólogos por diversas causas -incluso entre compañeros de profesión-, que utilizan de manera equivocada dicho termino.

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Sevoflurano genérico: ¿son iguales?

Con la reciente expiración de la patente sobre el Sevoflurano distintas compañías han comercializado diversas versiones “genéricas”. Y, si bien es cierto que el compuesto activo (sevoflurano) comercializado bajo la forma de “genérico” es el mismo en todos los casos, y que ha pasado unos controles obligatorios y tiene certificados de las distintas agencias farmacológicas de los respectivos países, no es menos cierto que su formulación difiere entre ellos, así como su envasado.
Y he aquí la pregunta… ¿son todos iguales? Porque ya sabemos que la calidad de la fabricación, la tasa de agua y la presentación influye en la calidad y seguridad del producto.

Caso SENSAR

Administración de dosis equivocada de fenilefrina en Reanimación. Caso SENSAR del trimestre

Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente ingresado en una unidad de Reanimación tras una resección pulmonar y que presentaba hipotensión arterial. Se pidió a la enfermera responsable del paciente que le administrara 1ml de fenilefrina. Unos segundos después, el paciente presentó una crisis hipertensiva…

Sueroterapia

Se confirma que los Hidroxietil Almidón no deben administrarse más: ¡¡¡Adiós Voluven!!!

El comité de Evaluación del Riesgo en Farmacovigilancia de la Agencia Europea del Medicamento ha concluido, tras una revisión de la evidencia disponible, que los beneficios de las soluciones de infusión que contienen hidroxietil almidón (HES) son menores que sus riesgos y, por lo tanto, se ha recomendado que se suspenda la autorización de comercialización para su uso a nivel Europeo.

Curso SENSAR

Nueva edición del Curso de Seguridad del Paciente de SENSAR

SENSAR y el Hospital virtual Valdecilla (HvV) anuncian el próximo Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología, a realizarse entre Octubre y Noviembre de 2013. El curso, mixto online/presencial, será eminentemente práctico y se centrará en el aprendizaje del factor humano y trabajo en equipo en el manejo de situaciones de crisis y en el análisis de sistema

Caso SENSAR

“Escuela SENSAR: aprendiendo de otros”: Síndrome compartimental en una pierna tras cirugía abdominal prolongada

Caso basado en un incidente real del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los casos, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema de comunicación de incidentes serán seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrezcan.

paciente critico REA

Mortalidad postquirúrgica en Europa

Cada año en todo el Mundo se realizan más de 230 millones de procedimientos quirúrgicos mayores. En registros del Reino Unido, el 10% de los pacientes son considerados de alto riesgo siendo este grupo “responsable” del 80% de las muertes postoperatorias. Si estos datos se extrapolan a nivel mundial, cada año 25 millones de pacientes serían considerados de alto riesgo y, de estos, 3 millones fallecerían durante la estancia hospitalaria.
El objetivo del estudio revisado (EuSOS) fue conocer la mortalidad y el empleo de recursos de cuidados críticos en pacientes intervenidos de cirugía no cardiaca en Europa.

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Revisión de incidentes comunicados por unidades de críticos en el Noroeste de Inglaterra

Uno de los pilares del buen funcionamiento de los sistemas de comunicación y análisis de incidentes debe ser la retroalimentación. Es necesario que la información sobre lo que se comunica y las medidas que se toman para mejorar la seguridad del paciente, lleguen a quienes potencialmente pueden realizar una comunicación de un incidente para la seguridad del paciente.

SAR Madrid 2012

SAR Madrid anuncia su 5ª Jornada Anual: 17 y 18 de Diciembre

El próximo día 18 de diciembre de 2012, la delegación de Madrid de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SAR Madrid, celebrará su reunión científica anual. Con un contenido novedoso y práctico, este año se compementa con el primer Curso de Seguridad del Paciente SENSAR-SAR Madrid la tarde previa a la jornada principal. Una cita para no perderse.

Handoff criticos

Check-List sistemático a pie de cama del paciente crítico

Presentamos en esta entrada el checklist que seguimos en la Unidad de Reanimación del Hospital universitario Fundación Alcorcón desde hace un año y que no consiste en seguir ninguna regla nemotécnica sino en sistematizar y fomentar la participación.

queso suizo

Aspectos de Factores Humanos en los casos notificados en el NAP4.

El NAP4 no fue diseñado para realizar un análisis de los factores humanos. Sin embargo hubo suficientes ejemplos de problemas que entraban dentro del ámbito de la ciencia de los factores humanos, como para resaltar la importancia de este tema y elevar la conciencia de los factores humanos como papel fundamental de la prevención de errores.

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Guías de etiquetado de medicación de SENSAR e ISMP-España

Para aquellos que os pasase desapercibido en su momento, SENSAR publicaba a finales de Enero un documento relevante para nuestra especialidad: Las Recomendaciones para etiquetado de los medicamentos inyectables que se administran en Anestesia. Os presentamos un resumen de las mismas.

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Check-List del Paciente Crítico

La Anestesiología comparte responsabilidades para la calidad y la seguridad en Anestesia, Cuidados Intensivos, Medicina de Urgencias y Medicina del Dolor, lo cual obliga a asumir una serie de esfuerzos encaminados a mejorar la seguridad de la atención de los pacientes siguiendo las directrices por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (OMS). Un listado de verificaciones (check-list) del paciente crítico también puede ayudar a mejorar esa seguridad.

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Warning de la FDA sobre el uso de tigeciclina en monoterapia en infecciones graves

La FDA ha publicado en su web un warning sobre el uso en monoterapia de la tigeciclina en infecciones graves . La tigeciclina en monoterapia comparada con otros antibióticos, resulta en mayor mortalidad, destacando ese aumento en la neumonía asociada al ventilador . La tigeciclina por su espectro de acción y perfil farmacocinético es un antibiótico, que usado correctamente , aporta una versatilidad interesante en múltiples situaciones . Sin embargo alertas como ésta de la FDA nos sugieren replantear su uso en monoterapia en infecciones graves , al menos hasta que tengamos más datos .

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Tu experiencia en la implantación de un checklist de seguridad quirúrgico

En AnestesiaR, aparte de hacernos eco de la publicación del estudio original del NEJM y de crear un herramienta para posibilitar su uso online, nos gustaría fomentar el debate con la exposición de las distintas experiencias adquiridas.

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Herramienta Online de Checklist en AnestesiaR

Herramienta de uso libre para que, a través de nuestra web, podamos realizar la comprobación de los items incluidos en el Checklist de la OMS. Es la AnestesiaR Online Surgical Checklist Tool.

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SENSAR, nuestro sistema de comunicación de incidentes

Vídeo con una presentación resumen de lo que es SENSAR grabado hace unas semanas (por la velocidad que llevan los acontecimientos algunos datos están ya desfasados, pero los conceptos perduran).

abrir los ojos

¿Qué significa hacer bien las cosas en Anestesia?

Artículo sobre los indicadores de calidad y seguridad en anestesia. Utiliza descripción y validación de 108 indicadores utilizados para medir la calidad de los servicios anestésicos.

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