Incidente crí­tico

FA2

Fibrilación auricular inesperada al monitorizar en quirófano. Caso SENSAR del trimestre

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Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente que acudió a quirófano para ser intervenido de una fractura nasal. Se procedió a la monitorización electrocardiográfica, descubriéndose que el paciente presentaba una fibrilación auricular no conocida previamente. Pese a ello no se suspendió la intervención al tratarse de una cirugí­a no diferible.

Problema Mascarilla Laringea Supreme

Problema inusual en la inserción de la mascarilla larí­ngea Supreme TM. Caso SENSAR del trimestre

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El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema, son seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrecen.

Caso SENSAR

Administración de dosis equivocada de fenilefrina en Reanimación. Caso SENSAR del trimestre

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Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente ingresado en una unidad de Reanimación tras una resección pulmonar y que presentaba hipotensión arterial. Se pidió a la enfermera responsable del paciente que le administrara 1ml de fenilefrina. Unos segundos después, el paciente presentó una crisis hipertensiva…