Número 11

 

Implicaciones Fisiológicas en la Vía Aérea Difícil

Martínez Hurtado, E. (1), Sánchez Merchante, M. (2), Marisa Mariscal Flores, M.L. (3), Paz Martín, D. (4), López Coloma, R. (3). Implicaciones Fisiológicas en la Vía Aérea Difícil. Rev electron AnestesiaR 2016; Vol 8 (11): 423
(1) FEA Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
(2) FEA Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid.
(3) FEA Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
(4) FEA Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Unidad de Reanimación. Servicio de Anestesiología y Cuidados Críticos. Complejo Hospitalario de Toledo.

Original: Mosier JM, Joshi R, Hypes C, Pacheco G, Valenzuela T, Sakles JC. The Physiologically Difficult Airway. West J Emerg Med. 2015 Dec;16(7):1109-17. doi: 10.5811/westjem.2015.8.27467. Epub 2015 Dec 8. Review.  (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)

Introducción

La Vía Aérea Difícil (VAD) continúa siendo la primera causa de morbi-mortalidad anestésica, e incluye diferentes situaciones, como la ventilación difícil con mascarilla facial (VDMF), laringoscopia difícil (LD), intubación difícil (ID) y la ventilación e intubación imposible (escenario No intubable/No ventilable).

Aunque sigue sin existir actualmente en la literatura consenso en la definición de VAD, la ASA define la ID como aquella situación en la que, con la cabeza en posición neutra y con manipulación laríngea externa, la introducción del tubo en la tráquea precisa más de 10 minutos, requiere más de 2-3 intentos, o material accesorio al laringoscopio de Macintosh (1).

La VAD representa el 50% de las complicaciones severas en nuestra especialidad, y es responsable de hasta el 30% de las muertes por causa anestésica (2). La mayoría de los casos se deben a la existencia de una VAD no reconocida previamente, de ahí la gran importancia que adquiere la valoración de la vía aérea (VA) en el periodo preoperatorio, y el que todos los especialistas en disposición de manejar la VA de un paciente deban estar correctamente capacitados con las habilidades necesarias para tal fin.

Causas de VAD fisiológica

En el manejo de la VA del paciente grave entran también en juego la situación clínica del mismo, que por sí misma puede contribuir al colapso cardiovascular. Entre estas causas de VAD fisiológica destacan la hipoxemia, la hipotensión, la acidosis metabólica severa, y la insuficiencia ventricular derecha.

El enfermo críticamente enfermo que precisa intubación suele presentar, fundamentalmente, hipoxemia, acidosis metabólica severa, hipotensión, e insuficiencia ventricular derecha, con un grado de inestabilidad hemodinámica que suele derivar en una escasa reserva cardiopulmonar.

Preoxigenación

desaturation time

Figura 1. Tiempo de desaturación de la hemoglobina con una FaO2 inicial de 0.87. Original: Benumof JL, Dagg R, Benumof R (1997) Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology 87: 979-82. (goo.gl/YKKAMm)

La insuficiencia hipoxémica aguda es la principal causa de intubación en las unidades de críticos, donde hasta un tercio de los pacientes presentan desaturación arterial severa (SatO2 <80%) durante las maniobras de intubación (figura 1). La hipoxemia puede favorecer las complicaciones observadas en el transcurso de la intubación, como arritmias, isquemia miocárdica, parada cardiaca y lesiones cerebrales por hipoxia.

La preoxigenación consiste en la administración de una FiO2 del 100% antes de la inducción. Esta maniobra pretende desplazar el nitrógeno (N2) alveolar sustituyéndolo por oxígeno (desnitrogenación), para así conseguir una reserva intrapulmonar de O2 que permita el máximo tiempo de apnea con la menor desaturación.

La preoxigenación tradicional suele ser insuficiente en el paciente crítico, en el que la aplicación de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con PEEP 5-10 cmH2O. + Presión de Soporte (PS) 5-15 con FiO2 100% ha demostrado prevenir mejor la desaturación (3).

El mantenimiento de una presión positiva continua durante la intubación con el uso de una máscara nasal (oxigenación de apnea [o apnéica]), basada en la presión alveolar que la circulación de la sangre ejerce en los alvéolos a niveles ligeramente subatmosféricas, generando un gradiente de presión negativo, se ha demostrado beneficiosa en la sala de operaciones en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica, y puede ser de utilidad en el paciente crítico.

Otra opción podrían ser las cánulas nasales de alto flujo (CNAF), sistema que puede proporcionar hasta una FiO2 del 100% caliente y humidificado a un flujo máximo de 60 L./min. Este sistema permite un aumento del aclaramiento del CO2 debido a un mejor lavado del espacio muerto faríngeo, además de la generación de una presión positiva continua en la VA (CPAP) dependiente del flujo (hasta 7,4 cmH2O. a 60 L./min.), con reducción de la resistencia respiratoria y mantenimiento de la apertura alveolar.

 

¿Mejora la tracción mandibular la intubación con fibrobroncoscopio en el paciente sentado?

Robledo, M.F. (1), Sanjuán Álvarez, M. (1), Reguilón Sanz, A. (2). ¿Mejora la tracción mandibular la intubación con fibrobroncoscopio en el paciente sentado? Rev electron AnestesiaR 2016; Vol 8 (11): 424
(1) FEA Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Severo Ochoa.
(2) MIR Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Severo Ochoa.

Referencia completa:

Chang J.-E., Min S.-W., Kim C.-S., Kwon Y.-S. and Hwang J.-Y. Effects of the jaw-thrust manoeuvre in the semi-sitting position on securing a clear airway during fibreoptic intubation. Anaesthesia 2015, 70, 933–938. (PubMed)

Introducción:

El manejo de la vía aérea forma parte de la práctica habitual del anestesiólogo, quien encuentra en el fibrobroncoscopio un elemento determinante para su éxito en situaciones de abordaje difícil. La búsqueda de maniobras que mejoren la seguridad de su técnica es objeto de un número creciente de estudios.

Resumen:

El presente artículo investiga si la efectividad de la maniobra de tracción mandibular en la apertura de la vía aérea durante la intubación con fibrobroncoscopio se ve afectada por la posición del paciente. Para ello, se realizó la intubación oral con fibrobroncoscopio bajo tracción mandibular en 88 pacientes anestesiados que fueron asignados de forma aleatoria a la posición de supino o a la posición de semi-sentado a 25º. Los pacientes con vía aérea difícil conocida o con predictores sospechosos de dificultad con índice de masa corporal mayor de 35 mg.kg-2 o riesgo de aspiración no fueron incluidos en el estudio.

Tras preoxigenar con oxígeno al 100%, se indujo la anestesia general con propofol ( 2mg.kg-1) y sevoflurane 3-5%, una vez administrado el bloqueante neuromuscular durante la ventilación con mascarilla facial, el grupo semi-sentado fue colocado en la posición de estudio.

La maniobra de tracción mandibular se llevó a cabo por un ayudante instalado a la izquierda de la cabecera del paciente desde el inicio de la fibrobroncoscopia hasta lograr la colocación del tubo en la tráquea. La técnica de intubación fue realizada por dos anestesiólogos experimentados.

Tras la introducción del fibrobroncoscopio siguiendo el dorso de la lengua en la cavidad oral, la apertura de la vía aérea fue valorada a dos niveles: a nivel del paladar blando y a nivel de la epiglotis. Se establecieron tres grados de obstrucción según lo observado:

  1. No existencia de obstrucción si la úvula no contactaba con la lengua en el primer nivel o si la epiglotis no tocaba la pared faríngea posterior permitiendo una visión completa de la glotis.
  2. Obstrucción parcial, si la úvula y parte del paladar blando estaban en contacto con la lengua, o si los lados de la epiglotis tocaban la pared faríngea posterior permitiendo una visión parcial de la glotis.
  3. Se calificaba de obstrucción completa si la totalidad del paladar blando contactaba con la lengua, o los lados y la punta de la epiglotis tocaban la pared faríngea posterior.

Fig 1

Fig 1. Grados de obstrucción a nivel del paladar blando y la epiglotis según lo observado durante la intubación con fibrobroncoscopio. Fuente: Chang J.-E., Min S.-W., Kim C.-S., Kwon Y.-S. and Hwang J.-Y. Effects of the jaw-thrust manoeuvre in the semi-sitting position on securing a clear airway during fibreoptic intubation. Anaesthesia 2015, 70, 933–938.

Otras variables secundarias medidas fueron el tiempo medio en visualizar cuerdas vocales y carina en ambas posiciones, el número de intentos y el tiempo empleado en avanzar el tubo a través de las cuerdas vocales, así como el tiempo total necesario para lograr la intubación traqueal.

Los investigadores concluyeron que la apertura de la vía aérea superior era mejor en el grupo semiincorporado 25º en comparación con la posición de supino a nivel del paladar blando, mientras que no encontraron diferencias en la valoración a nivel de la epiglotis. La visualización de las cuerdas vocales y la carina se consiguió al primer intento en todos los pacientes, precisando menos tiempo para ello en la posición semi-sentado. Así mismo, el tiempo total empleado para lograr la intubación traqueal fue menor en la posición semi-sentado a 25º que en la posición de supino.

 

Anestesia locorregional en enfermedades del músculo y de la unión neuromuscular

Santos-Martín L(1), Escudero-Padial E (1) Mínguez-Castellanos A (2). Anestesia locorregional en enfermedades del músculo y de la unión neuromuscular. Rev electron AnestesiaR 2016; Vol 8 (11): 425
(1) Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Complejo Hospitalario Universitario de Granada. Granada.
(2) Servicio de Neurología. Instituto de Investigación Biosanitaria ibs. GRANADA. Complejo Hospitalario Universitario de Granada. Granada.  

INTRODUCCIÓN

La anestesia locorregional (ALR) está considerada uno de los mayores avances dentro de la práctica anestésica. Tener alternativas a la anestesia general supone, en muchos pacientes, grandes ventajas de manejo y un mayor grado de seguridad. Sin embargo, clásicamente se ha considerado este tipo de anestesia contraindicada, al menos relativamente, en pacientes con patología neurológica en general, considerando arriesgado el uso de fármacos con potencial neurotóxico y con ello un posible agravamiento neurológico. Teniendo en cuenta la amplia variedad de enfermedades neurológicas existentes, es necesario conocer aquellos aspectos básicos que nos ayudarán a escoger la técnica más adecuada. En este trabajo revisamos el uso de ALR en enfermedades musculares y en las que afectan a la unión neuromuscular.

MÉTODOS

Hemos realizado una actualización de los aspectos fundamentales de las miopatías y la patología de placa motora, así como un análisis bibliográfico usando PubMed como principal motor de búsqueda. Hemos seleccionando las publicaciones más relevantes y recientes, incluyendo revisiones, series de casos y casos clínicos, de este tipo de pacientes sometidos a ALR.

 

Sí­ndrome de embolia grasa tras fractura diafisaria de fémur

Charco Roca, L. M. (1), Ortiz Sánchez, VE. (1), Ruiz tornero, A. M. (2).  Hernández Martí­nez , J. J. (3), Bonmatí­ Garcí­a L. (4), Rubio Postigo, G. (4) Sí­ndrome de embolia grasa tras fractura diafisaria de fémur. Rev electron AnestesiaR 2016; Vol 8 (11): 426
(1) Facultativos especialistas de Área, Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación
(2) Facultativo especialista de Área, Servicio de Cardiologí­a
(3) Facultativo especialista de Área, Servicio de Neurologí­a
(4) Personal de Enfermerí­a del Área de Reanimación
Hospital Virgen Del Castillo, Yecla (Murcia)

RESUMEN

Un varón de 32 años presentó, tras sufrir fractura diafisaria de fémur por caí­da accidental desde una altura de tres metros, un deterioro neurológico progresivo con tomografí­a computerizada cerebral normal. Fue ingresado en la Unidad de Reanimación con una elevada sospecha de sí­ndrome de embolismo graso. El paciente presentaba sintomatologí­a neurológica leve y lesiones cutáneas compatibles con el cuadro clí­nico. La RMN mostró imágenes cerebrales que apoyaban el diagnóstico del cuadro clí­nico. El diagnóstico precoz permite identificar al paciente como de alto riesgo por la potencial posibilidad de complicaciones sistémicas graves.

INTRODUCCIÓN

El sí­ndrome de embolia grasa (SEG) es una complicación grave que puede presentarse en pacientes con fracturas esqueléticas, fundamentalmente en aquellos con fracturas cerradas de huesos largos. Dada su asociación con los politraumatismos, se presenta con mayor frecuencia en la segunda y tercera década de la vida (1).

Aunque cerca del 90% de estos pacientes presentan fenómenos subclí­nicos de embolismo graso, la incidencia del SEG postraumático de relevancia clí­nica está descrita en un porcentaje muy inferior de casos, que oscila según las series publicadas, entre el 0,2 y el 35%, y parece aumentar proporcionalmente al número de fracturas involucradas (2).

El Embolismo Graso es la obstrucción en el flujo de un vaso sanguí­neo por material lipí­dico liberado a partir de los huesos fracturados, mientras que el SEG es un conjunto de sí­ntomas que reflejan el embolismo graso en el sistema respiratorio e incluye manifestaciones neurológicas, insuficiencia respiratoria y petequias, junto con alteraciones analí­ticas.

Presentamos un caso de SEG sufrido por un paciente joven tras una fractura diafisaria de fémur de inicio fundamentalmente neurológico y con buena evolución clí­nica.

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