Número 05

 

Manejo de la Vía Aérea en el Paciente Crítico en el Transporte Aéreo Medicalizado - Parte 1

Cabañas Armesilla JR. Manejo de la Vía Aérea en el Paciente Crítico en el Transporte Aéreo Medicalizado - Parte 1. Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (05): 447
FEA Servicio de Anestesia del Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
Miembro Grupo VAD SAR Madrid.

La mayoría de los sistemas de emergencias médicas han ido introduciendo en los últimos años medios aéreos para la resolución de emergencias y para el transporte interhospitalario. Estas aeronaves además de rapidez, aportan versatilidad en la resolución de incidentes y, en el caso de los helicópteros, permiten el acceso a áreas confinadas, llevan equipos de soporte vital avanzado a zonas aisladas y optimizan el transporte interhospitalario, dando una gran operatividad frente a problemas de tráfico o colapso de las vías de comunicación.

Los medios de transporte aéreo pueden ser aeronaves de ala fija (avión) y de ala rotatoria (helicóptero). Como norma general el helicóptero tiene una mayor operatividad en distancias de 20-70 km para actuaciones en emergencias y en transporte interhospitalario hasta 250-300 km. Para distancias mayores de 300 km se recomienda el avión (turbohélice y a reacción tipo jet).

El manejo de la vía aérea en transportes aéreos de pacientes críticos constituye una de las situaciones más comprometidas para el médico responsable.

  1. Planteamiento del problema

El tratamiento precoz in situ de todo paciente crítico y su traslado medicalizado en las mejores condiciones médicas ha disminuido drásticamente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con enfermedad traumática grave y cardiopatía isquémica tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.

No sólo en los primeros minutos del accidente (“primer pico de mortalidad”) donde la prevención de los accidentes de tráfico (campañas de prevención de la Dirección General de Tráfico), la formación y actuación de los primeros intervinientes y la activación de los sistemas de emergencias han sido de vital importancia. Sino en la famosa “hora de oro” del lesionado crítico en la llamado “segundo pico de mortalidad” (producida por hematoma epi- o subdural, hemo-neumotórax, rotura esplénica o hepática, fractura de fémur, múltiples lesiones asociadas, hemorragia significativa y la obstrucción de la vía aérea) solucionado o al menos estabilizado por equipos de soporte vital avanzado, equipos compuestos por personal médico especializado en emergencias, además de anestesiólogos e intensivistas (según el sistema sanitario en el que se integren).

El control precoz del trauma y de la cardiopatía isquémica ha sido posible gracias a la atención inmediata por los equipos de emergencia de la parada cardiaca, el tratamiento precoz de las arritmias desfibrilables y del infarto de miocardio, una fluidoterapia agresiva, el aislamiento adecuado de la vía aérea y una ventilación mecánica acorde junto con una adecuada sedoanalgesia.

Esta atención inmediata y precoz constituye el elemento primordial de los sistemas de emergencias. Esto genera un importante desarrollo y mejora en el transporte medicalizado terrestre y aéreo en zonas urbanas, interurbanas y rurales. Los equipos de emergencia médica en helicóptero disponen de una mayor operatividad entre los 20 y 60 km, ya que sus tiempos de respuesta son óptimos (entre 12 y 17 minutos). Sin embargo, en la atención en zonas urbanas el helicóptero no es tan operativo como las ambulancias de soporte vital avanzado, tanto en vía pública como en domicilio.

La utilización del helicóptero en transporte secundario interhospitalario estaría indicada en distancias menores a 300 km, siendo más operativo en distancias mayores el avión medicalizado, dada su mayor velocidad, capacidad de presurización y vuelo a más altura.

En otras situaciones el helicóptero dispone también de una mayor operatividad; al poder aproximar los recursos y el personal sanitario junto al accidentado, como ocurre en el salvamento marítimo, el rescate terrestre, el rescate de alta montaña y la cobertura sanitaria en extinción de incendios, catástrofes, desastres naturales y zonas de guerra.

La asistencia médica debe llegar al lugar del accidente o de la emergencia médica lo más rápidamente posible con capacidad de prestar soporte vital avanzado, con la prioridad de estabilizar al paciente en el menor tiempo posible, evitando demorar la atención un tiempo innecesario. En este contexto el helicóptero y el avión medicalizado siempre serán más rápidos que el trasporte sanitario terrestre.

 

Manejo de la Vía Aérea en el Paciente Crítico en el Transporte Aéreo Medicalizado - Parte 2

Cabañas Armesilla, J.R. Manejo de la Vía Aérea en el Paciente Crítico en el Transporte Aéreo Medicalizado - Parte 2. Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (05): 448
FEA Servicio de Anestesia del Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
Miembro Grupo VAD SAR Madrid.

Seguimos con el análisis de la fisiopatología del paciente crítico en transporte aéreo medicalizado, las pautas principales de actuación en el manejo de la vía aérea de estos pacientes, los diferentes dispositivos de manejo de la VA en este entorno tan complejo y las consideraciones básicas de una vía aérea sensible al contexto, tanto en el transporte en avión y helicóptero medicalizado, como en vuelos comerciales.

  1. Fisiopatología del transporte sanitario

Los cambios fisiológicos producidos por la exposición a la altura, incluido el transporte aéreo, se deben a la alteración (disminución) de tres variables:

  1. La PO2 inspirada;
  2. La presión ambiental y
  3. La densidad del gas.

Existen factores adicionales que pueden alterar la respuesta fisiológica, como la hipotermia, el esfuerzo físico, la deshidratación, las quemaduras solares y la policitemia. También se deben tener en cuenta en embarazadas y en enfermedades diversas (enfermedad cerebrovascular, cardiopatías congénitas, arteriopatía coronaria y la neumopatía hipóxica).

  • Disponibilidad del Oxígeno

La proporción de los gases que forman el aire suelen ser contantes: 21 % de oxígeno, 78 % de nitrógeno y 1 % del resto (vapor de agua, anhídrido carbónico y gases nobles). Pero sus presiones parciales varían en función de la altitud a nivel del mar (ley de Charles y ley de Boyle).

La fracción de oxígeno inspirado (FiO2) está en función del porcentaje de oxígeno disponible. Será del 21 % sino se administra oxígeno suplementario. A medida que la presión atmosférica (Pa) disminuye con la altitud, produce un descenso en las presiones alveolares de oxígeno (PAO2) y arteriales de oxígeno (PaO2). La presencia cada vez mayor de anhídrido carbónico (CO2) en el alvéolo que desplaza el oxígeno se hace evidente a partir de los 8.000 pies (ver tabla 9 y 10). (Haga click en las tablas para verlas a tamaño completo.)

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Manejo de la Vía Aérea en el Paciente Crítico en el Transporte Aéreo Medicalizado - Parte 3

Cabañas Armesilla, J.R. Manejo de la Vía Aérea en el Paciente Crítico en el Transporte Aéreo Medicalizado - Parte 3. Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (05): 449
FEA Servicio de Anestesia del Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
Miembro Grupo VAD SAR Madrid.

Tercera parte y final del análisis de la fisiopatología del paciente crítico en transporte aéreo medicalizado, las pautas principales de actuación en el manejo de la vía aérea de estos pacientes, los diferentes dispositivos de manejo de la VA en este entorno tan complejo y las consideraciones básicas de una vía aérea sensible al contexto, tanto en el transporte en avión y helicóptero medicalizado, como en vuelos comerciales.

  1. Manejo anestésico del paciente crítico en el transporte sanitario aéreo

  • Anestesia en altura (tabla 17)

La disminución de la PO2 que se produce a grandes alturas redunda en una mayor incidencia de hipoxia perioperatoria durante la anestesia. Los fármacos anestésicos inciden directamente en esa hipoxia, sin embargo la administración de O2 suplementario reduce este riesgo hipóxico.

Existen factores compensadores de personas que permanecen largo tiempo en altura, como es la elevación del hematocrito, la hipertensión pulmonar y una menor hipercapnia y presencia de bicarbonato. Durante la ventilación mecánica buscaremos PaCO2 basales, en vez de sus valores habituales con el fin de evitar la retención de bicarbonato, la cual reduciría la respuesta ventilatoria.

-Equipos anestésicos:

- Los vaporizadores de gases anestésicos aumentan el porcentaje de gas anestésico con la altitud, aunque su presión parcial permanece constante.

- Los caudalímetros de O2 y óxido nitroso de bobina o bolas flotantes dan una lectura menor al flujo real, pudiendo haber un error de hasta el 20%, de manera que si administramos un bajo flujo de Ocon uno elevado de óxido nitroso, podemos administrar una mezcla hipóxica.

- Las mascarillas tipo venturi administran concentraciones mayores de O2 a mayores alturas (ej: a 3.048 m. una mascarilla de O2 a 35% daría en realidad un 41%.

-Sedación:

- Los sedantes e hipnóticos producen una mayor depresión respiratoria en elevadas alturas. El diacepam y el temacepam tienen efectos medibles sobre la respiración, mientras que el temacepam mejora la calidad del sueño y reduce el número de desaturaciones durante el sueño en montañeros aclimatados.

Anestesia general:

- La inducción anestésica se realizó en 900 pacientes por Bandolz-Kanz con anestesia general en la Paz (Bolivia) a 3.500 m. con tiopental y el mantenimiento con éter o procaína intravenosa en ventilación espontánea. Como estimulante respiratotio se usó niquetamida para restablecer la ventilación.

- La potencia de los gases anestésicos depende de sus presiones parciales, por lo que en altura, al descender la presión barométrica la potencia de los mismos también desciende (ej: a 3.300 m. la potencia del óxido nitroso reduce un 50%).

- La anestesia con ketamina en espontánea, sin disponibilidad de oxígeno suplementario se ha mostrado exitosa; además del uso a dosis bajas (50 mg) en bolos a demanda con atropina (0,02 mg/kg) y midazolam (0,05 mg(/kg), asociado con oxígeno suplementario. Los nativos de altas altitudes necesitan dosis mayores de propofol administrados junto con fentanilo, pero tienen frecuencias cardiacas menores y una menor respuesta al stress quirúrgico.

- Los opioides deprimen la respuesta fisiológica a la hipoxemia, es decir, la taquicardia y la hipercapnia, por lo que aumentan la depresión respiratoria.

- Los anestésicos hipnóticos (tiopental con aire u óxido nitroso) enlentecen la recuperación de la conciencia.

 

 

Manejo anestésico de feocromocitoma productor de noradrenalina, adrenalina y dopamina

Medina Goiri A, Hernández Sánchez I, Fernández Crespo AB, Monteagudo Cimiano V. Manejo anestésico de feocromocitoma productor de noradrenalina, adrenalina y dopamina. Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (05): 450
Facultativos especialistas de área, Anestesiología y Reanimación; Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Cantabria)

Resumen

feocromocitoma_3Placas de histología del sistema endocrino. Fuente: Dr. Alonso David Velásquez Tapia. http://es.slideshare.net/adavel90/placas-de-histologia-de-sistema-endcrino-piel-ojo

El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas originado en las células cromafines. El 85% son productores de noradrenalina, lo que causa alteración del tono vascular; el 15% adrenalina, lo que genera arritmias; excepcionalmente, producen dopamina. Posee una sintomatología atípica pudiéndose confundir con múltiples patologías aunque el 25 % son asintomáticos y se detectan incidentalmente. Los síntomas habituales son: hipertensión arterial mantenida, edema pulmonar no cardiogénico, cefalea, sudoración, palpitaciones, hiperglucemias/intolerancia a los hidratos de carbono y arritmias. Ante la sospecha, deben determinarse catecolaminas o sus metabolitos en orina de 24 horas. Estas pruebas presentan una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98%, siendo imprescindibles para catalogar un tumor de glándula suprarrenal como feocromocitoma. Previamente a la cirugía debe iniciarse tratamiento farmacológico para controlar los síntomas y reducir la inestabilidad hemodinámica. Se realiza un bloqueo alfa (habitualmente con fenoxibenzamina o prazosín) para disminuir el efecto presor de las catecolaminas, que reduce el volumen circulante y aumenta las resistencias vasculares. Una vez establecido el bloqueo alfa, se inicia el bloqueo beta (con propanolol o atenolol). Sin embargo la presencia de pacientes pluripatológicos hace que debamos utilizar medicaciones alternativas. Como alternativa al alfa bloqueo tenemos la metirosina, que inhibe la tirosina hidroxilasa disminuyendo los niveles de catecolaminas endógenas. Este fármaco no elimina el riesgo de crisis hipertensivas o arritmias durante la manipulación del tumor, y, como con el bloqueo alfa tradicional, es importante mantener un correcto volumen intravascular para evitar hipotensiones severas e iniciarlo 5-7 días antes de cirugía. Se administra con precaución (dados sus importantes efectos efectos secundarios) a pacientes en los que el alfa-beta bloqueo clásico no es posible por intolerancia o patología cardiopulmonar, como en este caso. La alternativa al beta bloqueo es la ivabradina, inhibidor selectivo y específico de la corriente If del marcapasos cardíaco. Disminuye la frecuencia cardíaca con reducción del consumo de oxígeno sin afectar a la conducción del impulso a través del sistema de Purkinje.

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