Número 04

 

Uso de la eritropoyetina y derivados eritropoyéticos en paciente crítico. Una revisión de la bibliografía

Arastey Aroca S (1), Aliaño Piña M (1), Paz Martín D (2). Uso de la eritropoyetina y derivados eritropoyéticos en paciente crítico. Una revisión de la bibliografía. Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (04): 443
(1) F.E.A. Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo.
(2) Coordinador de la Unidad de Reanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

INTRODUCCIÓN

La anemia es la patología hematológica y analítica más frecuente en los pacientes ingresados en UCI, presentando una incidencia de hasta el 97% al 3º día de ingreso. Como consecuencia de la anemia, la mitad de los pacientes recibirán transfusiones sanguíneas, porcentaje que aumentará hasta el 85% en ingresos prolongados más allá de los 7 días. Su origen es multifactorial y analíticamente es compatible con la anemia de procesos crónicos (suele presentarse como anemia normocítica-normocrómica) (1).

eritropoyetina_1

ETIOPATOGENIA

El principal mecanismo de aparición de anemia es el aumento de pérdidas, destacando el mecanismo yatrogénico que suponen las sucesivas extracciones para la realización de analíticas (que en el paciente crítico puede llegar a suponer hasta 65 ml/día), sangrados gastrointestinales por estrés, trauma quirúrgico, etc. Otros mecanismos dependen de defectos en la secreción o mala utilización de la eritropoyetina, disminución en la absorción intestinal de hierro mediada por el estado proinflamatorio en el que se suelen encontrar los pacientes, hemólisis, o situaciones de isquemia-reperfusión. La respuesta eritropoyética en el paciente crítico está disminuida. El estado proinflamatorio mediado por citokinas (IL1, IL6, IFNgamma, TNFalfa) disminuye la capacidad de respuesta de la eritropoyetina al inhibir la expresión del gen productor de EPO, disminuyendo la sensibilidad de los progenitores eritroides a la EPO y estimulando la producción hepática de hepcidina (mediada por IL6), degradando la ferroportina (1) en el tubo digestivo e inhibiendo así la absorción intestinal de hierro. Sin embargo la médula ósea sigue funcionando y puede responder al tratamiento con EPO (2).

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN UCI

En cuanto al tratamiento de la anemia en el paciente crítico, más de la mitad de los pacientes recibirán transfusión alogénica de sangre. Inicialmente se creía que la transfusión contribuiría a aumentar el transporte de oxígeno y a mejorar la oxigenación tisular. Existen estudios que demuestran que no sólo no ocurre esta mejoría en la oxigenación tisular, sino al contrario, ya que los productos trasfundidos presentan una menor p50 y una desviación a la izquierda en la curva de disociación de la hemoglobina, por lo que aumenta su afinidad al oxígeno y disminuye su entrega a los tejidos. Además este aumento de masa eritrocitaria, inhibe el principal estímulo de producción de la eritropoyetina, que es la hipoxia que activa las células intersticiales peritubulares del riñón (3). El “TRICC Trial”, publicado por Hebert et al en 1999, demostró que regímenes transfusionales con niveles objetivo de Hb entre 7-9 g/dl pueden ser seguros (a excepción de pacientes con ángor inestable o IAM). En posteriores estudios se demostró que regímenes de transfusión liberales (para mantener niveles de Hb por encima de 10 g/dl) pueden estar relacionados con peores resultados en cuanto a complicaciones infecciosas, hemolíticas, sobrecarga hídrica, TRALI, alteraciones en la microcirculación, además de no disminuir la mortalidad global a los 60 días en pacientes con trauma o sepsis ni mejorar la oxigenación tisular en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)/ sepsis (4).

 

 

El listado de verificación quirúrgico en el paciente pediátrico. ¿Es realmente necesario?

Lema M (1), Cabrerizo P (1), Tisner M(1), Bravo C (2). El listado de verificación quirúrgico en el paciente pediátrico. ¿Es realmente necesario? Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (04): 444
(1) FEAs Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Gregorio Marañón- Madrid 
2) FEA FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital de Segovia.

REFERENCIA: Oak SN, Dave NM, Garasaia MB, Parelkar Sv. Surgical checklist application and its impact on patient safety in pediatric surgery. J PostgradMed. 2015 Apr-Jun;61(2):92-4. (PubMed) (epub) (HTML)

INTRODUCCCIÓN

Los avances en anestesiología y cuidados intensivos perioperatorios han hecho posible realizar procedimientos complejos en cirugía pediátrica. Las mejoras tecnológicas no evitan errores, y aquellos atribuibles a una actitud incorrecta, negligencia, exceso de confianza, así como la práctica no basada en la evidencia tienden a producir complicaciones. Una adecuada cultura de seguridad necesita involucrar a todo el personal y formar equipos de alto rendimiento. Este articulo describe el proceso de implementación de un listado de verificación quirúrgico (LVQ), para desarrollar una cultura de seguridad y un cambio de actitud en un hospital universitario de la India.

MATERIAL Y MÉTODOS

El departamento de cirugía pediátrica adoptó en 2011 el LVQ de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Lo aplicó a 3000 cirugías que fueron realizadas bajo anestesia general durante 2 años. El listado se componía de 3 partes: antes de la inducción, de la incisión quirúrgica y una tercera previa al fin de la cirugía y de la salida del paciente del quirófano. Los puntos importantes fueron: en la fase de pre-inducción la identificación del paciente y el consentimiento, confirmación del ayuno, identificación del lado quirúrgico y su marcado, pulsioxímetro y aspirador operativos, disponibilidad de medicación y equipamiento para la vía aérea, desfibrilador y manta de calor en funcionamiento, alergias del paciente, riesgos de la anestesia y del manejo de la vía aérea, disponibilidad de sangre. Después de la inducción anestésica, se hacían varias comprobaciones, se presentaban los miembros del equipo, se identificaba al paciente, el sitio de la cirugía y el procedimiento, así como se anticipaban los posibles eventos críticos. Se confirmó la administración de antibiótico y se registró la hora. Se comprobó el bisturí eléctrico, así como la posición de la placa. El paciente se sujetó e inmovilizó a la mesa quirúrgica. Se confirmó la retirada de todo el material metálico y disponibilidad de las imágenes necesarias. La enfermería revisó el material quirúrgico disponible y el contaje de gasas y compresas antes de la incisión. Al final de la cirugía el recuento se volvía a realizar, se registraba el nombre del procedimiento, se etiquetaban las muestras histopatológicas y todas las agujas, esponjas e instrumental se contabilizaron. Si alguno de los materiales había funcionado mal durante el procedimiento, se daba parte. El LVQ contaba con 20 puntos y se realizaba de forma rutinaria en quirófano.


listado-de-verificacion_omsFuente: OMS

 

Cuando el reloj corre en tu contra, ¿rocuronio o succinilcolina?

Peralta Rodríguez P, Fernández Izquierdo MC, Pérez Domínguez H, Mariscal Flores ML. Cuando el reloj corre en tu contra, ¿rocuronio o succinilcolina? Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (04): 445
FEAs Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. España.

REFERENCIA COMPLETA: Naquib M, Brewer L, La Pierre C, Kopman AF, Johnson KB. The Myth of Rescue Reversal in “Can´t intubate, can´t ventilate” scenarios. Anesth Analg 2016 Jul; 123(1):82-92. PMID 27140684 (PubMed)

Introducción

En la situación “no intubable, no ventilable” se precisa una rápida recuperación de la ventilación espontánea. Ésta va a depender de la duración de la inconsciencia, la depresión respiratoria y el bloqueo neuromuscular. Se ha sugerido que la reversión del bloqueo inducido por rocuronio con sugammadex permite la recuperación de la mecánica ventilatoria antes de que se produzca una desaturación significativa.

Usando modelos de simulación, se compara el resultado de distintos regímenes de inducción en relación con distintos pesos corporales.

Complex formation of sugammadex and rocuronium as obtained by X-ray diffraction. The rocuronium molecule (model with spheres) is completely encapsulated by sugammadex (model with sticks). Fuente: Yale Image Finder

Resumen

Tras la aparición del sugammadex se ha sugerido que en secuencias de inducción rápida la administración de rocuronio seguida de una gran dosis de sugammadex es una alternativa más segura que el uso de succinilcolina a la hora de recuperar el bloqueo neuromuscular en una situación “no intubable, no ventilable” (se ha observado una duración 4-5 minutos menor que con succinilcolina) (1).

Sin embargo, en los primero minutos tras la inducción existen otros factores que condicionan la recuperación de la ventilación espontánea, como los opioides y los hipnóticos. No existen muchos estudios sobre la duración de la apnea tras la inducción. El objetivo de este estudio es comparar, mediante simulación por ordenador, la duración de la inconsciencia y la depresión respiratoria tras distintos métodos de inducción anestésica y determinar hasta qué punto la reversión con sugammadex puede acelerar la recuperación de la ventilación espontánea.

 

Tubos endotraqueales pediátricos con o sin balón: revisión de un metanálisis

Zamudio Penko D (1), Catalán Escudero P (2), Martínez García E (3). Tubos endotraqueales pediátricos con o sin balón: revisión de un metanálisis. Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (04): 446
(1) Médico Residente de cuarto año del Anestesiología, Reanimación y Dolor del Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
(2) Médico adjunto del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Dolor del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
(3) Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Dolor del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

Referencia: Shi F, Xiao Y, Xiong W, Zhou Q, Huang X. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in children: a meta-analysis.J Anesth. 2016 Feb;30(1):3-11. (PubMed)

Introducción

 

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Figura 1. Niño intubado.

La intubación endotraqueal es una técnica que se realiza de forma rutinaria en el manejo anestésico y de cuidados críticos en niños (figura 1). Durante más de 50 años, los tubos endotraqueales sin balón han sido comúnmente utilizados para la intubación de niños menores de 8 años (1) debido a la anatomía laríngea pediátrica y al miedo a que el balón cause lesión en la mucosa de la vía aérea, resultando en una estenosis subglótica (2,3). Sin embargo, hay limitaciones en los tubos sin balón, como fuga alrededor del tubo durante la ventilación lo cual incluye una monitorización de dióxido de carbono espirado poco fiable, desperdicio y aumento del costo de anestésicos inhalados, aumento de la contaminación del medio ambiente (4) y aumento del riesgo de aspiración (5).

Recientemente algunos estudios clínicos han mostrado que los tubos con balón pueden usarse de forma segura en el manejo de la vía aérea pediátrica. Los beneficios de los tubos con balón son características de sellado más fiable y evidencia de que no aumentan el riesgo de morbilidad en la vía aérea, siempre y cuando se elija un tamaño apropiado y se monitorice la presión del balón.

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