Número 06

 

Proyecto de Aprendizaje del Fibrobroncoscopio del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Getafe

Mariscal Flores ML(1), Jiménez García MJ(2), García Molina C(3), Martínez Hurtado E(4). Proyecto de Aprendizaje del Fibrobroncoscopio del  Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Getafe. Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (06): 451
(1) FEA Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
(2) MIR Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
(3) Jefa del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
(4) FEA Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid)

Introducción 

Las complicaciones más severas en Anestesiología son las relacionadas con la Vía Aérea, y una dificultad de intubación o ventilación del paciente originan una gran mórbida/mortalidad.

En los últimos años, para mejorar la seguridad del paciente en este campo, ha habido una evolución muy importante en el manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD).

Las Sociedades internacionales más prestigiosas de este campo aconsejan en sus últimos trabajos y guías (ASA [Sociedad Americana de Vía Aérea Difícil] en el algoritmo del 2013, y la DAS [Difficult Airway Society] en el NAP4 y las guías de 2015....) aconsejan que todos los miembros del servicio de Anestesiología sean capaces de poder realizar una intubación con Fibroscopio (FOB) en paciente despierto cuando se precise. Es decir, en aquellos pacientes que tienen una intubación difícil conocida, y en los que administrarles anestesia general para realizar una intubación, perdiendo la respiración espontanea, supone un riesgo muy importante para ellos.

 

Docencia Getafe - Fibro

 

Una nueva técnica para la ventilación unipulmonar en anestesia cardiotorácica

Llagunes J (1), Peña JJ (2), Granell M (1), Otero M (2). Una nueva técnica para la ventilación unipulmonar en anestesia cardiotorácica. Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (06): 452
(1) Jefe sección. Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España
(2) Medico adjunto. Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España

 

INTRODUCCIÓN

Describimos una nueva técnica de aislamiento de un pulmón para paciente adulto en cirugía cardiotorácica, utilizando un tubo endotraqueal simple (SL) con una cámara LED integrada de alta resolución y un bloqueador bronquial. El bloqueador es insertado en la luz del tubo endotraqueal, para permitir el aislamiento del pulmón izquierdo o derecho. El aislamiento pulmonar en un paciente adulto puede conseguirse con un tubo de doble luz (DL) o con un tubo SL más un bloqueador bronquial, o con un tubo de SL que lleva incorporado un bloqueador bronquial (Univent, Fuji Systems Corporation, Tokio, Japan) (1). La mayoría de las cirugías que requieren aislamiento o colapso pulmonar se realizan con un tubo DL. Sin embargo, con la incorporación del fibroncoscopio (FB) se ha incrementado el uso de los bloqueadores bronquiales. Como alternativa a las técnicas estándares de tubos de DL o la utilización de un SL más bloqueador bronquial (BB) guiado con fibroscopio, proponemos la utilización de un tubo SL que incorpora una cámara LED (Vivasight SL, Etview Medical Ltd, Israel) y un BB. Así, el aislamiento pulmonar se puede realizar indistintamente del pulmón izquierdo o derecho. Además, el posicionamiento del balón bronquial, es controlado durante todo el procedimiento.

 

TCI de sufentanil versus TCI de remifentanil. ¿Hay alguna ventaja?

 Coila Bustinza A (1); Abad Torrent A (2). TCI de sufentanil versus TCI de remifentanil. ¿Hay alguna ventaja? Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (06): 453
(1) Residente  de Anestesiología y Reanimación.  Hospital Universitario Vall d'Hebron de Barcelona.
(2) Vicepresidenta de GATIV. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Vall d'Hebron-Barcelona.

Los derivados opioides semisintéticos se han convertido en agentes de uso común como adyuvantes de la anestesia general  y procedimientos médico quirúrgicos.

El fentanilo, el alfentanilo, el sufentanilo o el remifentanilo tienen características farmacocinéticas y farmacodinámicas propias que los diferencian entre sí, y que permiten adaptarse a las peculiaridades tanto del paciente como de la intervención a realizar.

Comparative Opioid Pharmacology: Evidence Based Rationale (Vídeo)

Nociones Farmacocinéticas-Farmacodinámicas 

SUFENTANILO

sufentanilo
FARMACOCINETICA:

El sufentanilo es un opiode sintético 5-10 veces más potente que el fentanilo. Es el más liposoluble del grupo, con volúmenes de distribución grandes, semejantes a los del fentanilo, pero con mayor unión a proteínas plasmáticas principalmente a la alfa 1 glicoproteína y albúmina, y una fracción difusible del 1,6%. La k12 y k13  son pequeñas y similares  a las del alfentanilo, por lo que mantiene niveles plasmáticos parecidos  durante la primera hora. Su farmacocinética se explica mediante un modelo tricompartimental.

Después de su administración  desaparece del plasma en un 96-98% siendo metabolizada principalmente en el hígado y en intestino delgado mediante mecanismos de  desalquilación  y O desmetilación oxidativa e hidroxilación aromática. El mayor metabolito, N fenilpropanamida, es inactivo y se excreta en un período de 24 horas. Al depender del sistema citocromo P450 3A4 su tasa de metabolismo está afectada por drogas que comparten dicha vía metabólica. Cerca del 1 a 2 % se excreta sin cambios mediante la orina o las heces.

FARMACODINÁMICA:

tcibb

El Sufentanilo atenúa la respuesta hemodinámica a estímulos como la intubación o la incisión quirúrgica de forma similar al fentanilo. Puede causar bradicardia dosis dependiente, posiblemente por estímulo del núcleo vago de la médula, y acompañarse de hipotensión por disminución del gasto cardíaco. Induce depresión respiratoria, debido a la disminución de la respuesta de los centros respiratorios del tronco encefálico a los incrementos del CO2.

La vida media de eliminación del sufentanilo es más corta en lactantes y niños, y prolongada en los recién nacidos  en comparación con la de los adolescentes y los adultos. Los  ancianos son más sensibles a los efectos analgésicos y al efecto depresor respiratorio, al igual que otros opioides. En cuanto al género no se han demostrado diferencias en su administración, salvo en algunas publicaciones en que las que se asocia al sexo femenino una mayor probabilidad de presentar prurito como efecto adverso.

Al contrario que otros opioides, no produce liberación de histamina. Sus efectos cardiovasculares provocan una reducción de la resistencia vascular sistémica sin disminuir significativamente la presión arterial, precarga, flujo cardíaco y  consumo de oxígeno del miocardio. Puede causar depresión respiratoria, rigidez muscular, náuseas y vómitos mediante la irritación de la zona de activación de los quimiorreceptores. Sus efectos se revierten con la administración  de naloxona.

El modelo matemático  descrito por Gepts para sufentanil mediante TCI  resulta conveniente en pacientes obesos en combinación con propofol.

 

¿Podemos aplicar los factores que predicen una vía aérea difícil al estilete Bonfils?

De la Flor Robledo MF(1), Sanjuán Álvarez M(1), Reguilón Sanz A(2). ¿Podemos aplicar los factores que predicen una vía aérea difícil al estilete Bonfils?. Rev electron AnestesiaR 2017; Vol 9 (06): 454
(1)FEA Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Severo Ochoa.
(2)MIR Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Severo Ochoa.

 

REFERENCIA COMPLETA

Nowakowski M., Williams S., Gallant J., Ruel M, Robitaille A. Predictors of difficult intubation with the Bonfils rigid fiberscope. Anesth Analg 2016;122(6):1901-6. (PubMed)

INTRODUCCIÓN

La laringoscopia directa (LD) es la técnica que con mayor frecuencia empleamos los anestesiólogos para la intubación de los pacientes. Sin embargo, esta maniobra no siempre es exitosa. El fibroscopio rígido Bonfils podría constituir una alternativa en aquellos casos fallidos. La historia clínica del paciente y un examen físico exhaustivo proporcionan información relevante para la planificación del manejo de la vía aérea. Derivados de esta exploración, existen test ampliamente conocidos y fáciles de aplicar, que predicen con alta sensibilidad una laringoscopia difícil, si bien realizados de forma aislada no permiten descartar dicha dificultad. Los considerados por la American Society of Anesthesiologists (ASA) para la predicción de una intubación difícil son los siguientes: test de Mallampati, incisivos superiores, test de la mordida, distancia interincisivos, distancia tiromentoniana (DTM), movilidad y grosor cervical, forma del paladar y movilidad mandibular. Conocer los factores que predicen una laringoscopia difícil y que a su vez pueden prever una limitacón en la ejecución con el Bonfils nos ayudaría a seleccionar los casos en los que emplear este fibroscopio como alternativa.

RESUMEN

El presente artículo intenta determinar qué factores predictores de dificultad de la LD también lo son del fibroscopio rígido Bonfils. Para ello, se seleccionaron 400 pacientes candidatos a anestesia general, registrando en cada uno de ellos los siguientes datos: edad, sexo, peso, altura, clasificación ASA, historia de apnea, Mallampati, test de la mordida, distancia interincisivos, DTM, distancia esternotiroidea, circunferencia cervical, máxima flexión y extensión cervical, y grosor del pliegue cutáneo a nivel del cartílago tiroides. En cada paciente se realizó una LD con pala Macintosh determinando el grado de visualización de la glotis, y seguidamente la intubación mediante empleo del Bonfils. Aquellos pacientes en los que se planteó realizar una intubación despierto, una secuencia rápida de inducción o una inducción sin relajante muscular fueron excluidos.

Tras inducir la anestesia general y confirmar la correcta relajación muscular, los pacientes eran colocados en posición de olfateo. Dos anestesiólogos con experiencia previa en el manejo del Bonfils (más de 40 intubaciones con este dispositivo) realizaban una laringoscopia con pala Macintosh, ayudándose de una maniobra de BURP si inicialmente no se visualizaban las cuerdas. La mejor visualización de la glotis observada según la gradación Cormack-Lehane (C-L) era registrada.

 

bonfils_2

 

Fig. 1 Intubación con Bonfils. Fuente: autores

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