Número 02

Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto: Definición de Berlín

Paz Martín D. Arnal Velasco D. Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto: Definición de Berlín. Rev electron AnestesiaR 2013; Vol 5 (2): 232

Artículo Original:

The ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition. JAMA 2012;23:2526-33. (PubMed)

Introducción

 Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto: Definición de Berlín

El Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto (SDRA) es un problema frecuente en las unidades de cuidados intensivos. Desde su descripción en 1967 por Ashbough (1) se han utilizado numerosas definiciones de esta entidad lo que sin duda dificultó el conocimiento exacto de su incidencia entre los pacientes críticamente enfermos.

 


Resumen

En 1994 una Conferencia de Consenso Americana-Europea (CCAE) establece una definición que con el tiempo se ha convertido en la que más popularidad y aceptación ha alcanzado (2) (Tabla 1). A pesar de que los criterios presentados por la CCAE han sido utilizados durante 18 años se han evidenciado una serie de limitaciones;

  1. no se define exactamente qué es agudo;
  2. uso de la relación PaO2/FiO2 independiente del soporte ventilatorio aplicado;
  3. poca precisión de los criterios radiográficos:
  4. dificultad para distinguir del edema hidrostático.

Por estos motivos la Sociedad Europea de Medicina Intensiva coordinó a lo largo de 2011 un panel de expertos internacionales con el objetivo de actualizar y validar una nueva definición del SDRA.

Entre el 30 de Septiembre y el 2 de Octubre de 2011 se presentó el borrador de la definición que propuso 3 categorías del SDRA mutuamente excluyentes: leve (200 mmHg

Evaluación

El borrador de la definición de Berlín fue evaluado desde Octubre de 2011 hasta Enero de 2012 con la información metaanalítica proveniente de 4 estudios clínicos multicentricos con un total de 4188 pacientes y tres estudios unicéntricos con 269 pacientes que contenían información fisiológica.

Resultados:

En la tabla 3 se presentan la definición de Berlín definitiva.

Aplicando estos criterios sobre la población estudiada, los pacientes fueron clasificados como SDRA leve 22% (IC95%, 21-24%), moderado 50% (IC95%, 48-51%) y grave 28% (IC95%, 27-30%). Estas categorías se asociaron a un incremento progresivo de la mortalidad del 27% (IC95%, 24-30%) en formas leves, del 32% (IC95%, 29-34%) en formas moderas y del 45% (IC95%, 42-48%) en formas graves (p<0,001). Así mismo se asociaron de forma significativa entre los supervivientes a un mayor número de días de ventilación mecánica.

Comparando la Definición de Berlín con la propuesta por la CCAE, demostró un mayor valor predictivo para mortalidad con un área bajo la curva ROC de 0,577 (IC95%, 0.561-0.593) frente al 0.536 (IC95%, 0.520-0.553; p<0.001).

Las cuatro variables auxiliares no contribuyeron a identificar un grupo de pacientes con mayor mortalidad y fueron excluidos de la definición lo que simplificó la versión definitiva. A pesar de lo cual estas variables pueden ser importantes desde el punto de vista clínico en el manejo de los pacientes con SDRA. De hecho, en un análisis post hoc la combinación de PaO2/FiO2≤100mmHg con complianza respiratoria ≤20 ml/cmH2O o con volumen minuto espirado corregido de al menos 13 L/min. permitió identificar el subgupo de pacientes de mayor riesgo (15% de la población estudiada) con una mortalidad del 52% (IC95%,45-56%).

Comentario

En Medicina, establecer definiciones claras de los procesos mórbidos es esencial desde el punto de vista clínico y de investigación.

La definición propuesta y evaluada en Berlín por el comité de expertos solventa alguna de las limitaciones de los antiguos criterios de evaluación descritos en 1994 a la vez que aumenta algo la capacidad predictiva de mortalidad. Aunque significativa, la magnitud de la diferencia del área bajo la curva ROC es limitada y podría ser poco importante desde el punto de vista clínico.

Las principales aportaciones de la Definición de Berlín son;

  • Se elimina el concepto de lesión pulmonar aguda y se sustituye por SDRA leve.
  • Debido a que el PEEP puede afectar a la relación PaO2/FiO2 un mínimo nivel de PEEP (5cmH2O), que puede aplicarse de forma no invasiva en casos leves, se incluye en la definición de SDRA.
  • Se especifíca que la aparición del distre desde la lesión debe ser dentro de los primeros 7 días..
  • Se mantiene como criterio diagnóstico las opacidades bilaterales en radiografía de tórax pero estas también pueden ser demostradas por TAC torácico.
  • Debido a la disminución de la monitorización con catéteres de arteria pulmonar y que tanto el fallo cardiaco como la sobrecarga de volumen pueden coexistir con el SDRA, el criterio de POAP se retira de la definición. Si no existen claros factores de riesgo de SDRA se debe realizar alguna evaluación objetiva (ej. Ecocardiografía) para descartar la posibilidad de edema hidrostático

En los próximos años nuevos ensayos clínicos revisarán esta definición y probablemente añadan nuevas variables que no han podido ser investigadas en el presente estudio.

Hay que destacar que esta es la primera vez en el campo de los cuidados críticos en la que se propone una definición por consenso internacional con una evaluación empírica posterior. La metodología empleada para desarrollar la Definición de Berlín del SDRA podría ser utilizada como ejemplo para futuras definiciones de consenso.

Bibliografía

1) Asbaugh DG Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; ii: 319-23. (PubMed)

2) The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanism, relevant outcomes and clinical coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-24. (PubMed)

Paz Martín, Daniel*. Arnal Velasco, Daniel**.
*Unidad de Reanimación. Servicio Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Toledo.
**Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario Universitario Fundación de Alcorcón.

Artículo publicado en AnestesiaR el 20/08/2012

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