¿Es perjudicial un control estricto de la glucemia en pacientes crí­ticos?

azucar

Entrada publicada en la ReAR

Sara hervilla
Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Referencia completa:

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. The NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009; 360(13): 1283-1297. (Pubmed) (Texto completo)

Introducción:

Los autores del estudio NICE-SUGAR , tras realizar dos grupos para control de glucemia, concluyen que el tratamiento intensivo de la glucemia en pacientes crí­ticos incrementa la mortalidad comparado con el tratamiento convencional.

Resumen:

Se realizó un ensayo clí­nico en las UCI de 42 hospitales de Australia, Nueva Zelanda y Norteamérica incluyéndose pacientes ingresados en dichas unidades dentro de las primeras 24 horas, con estancias esperadas de tres o más dí­as. Los pacientes analizados en el estudio NICE-SUGAR se aleatorizaron en dos grupos, uno de control estricto de  glucemia, con un objetivo de control entre 81 y 108 mg/dl, y otro de control convencional, con un objetivo de glucemia menor o igual a 180 mg/dl ( la insulina se administraba únicamente en el caso de glucemias superiores a 180 mg/dl, y la infusión se detení­a si la glucemia bajaba de 144 mg/dl). Como objetivo primario se definió la muerte por cualquier causa dentro de los 90 dí­as posteriores a la inclusión en el estudio.
Se incluyeron 6.104 pacientes, 3.054 en el grupo de tratamiento intensivo y 3.050 en el grupo de tratamiento convencional. El control glucémico se realizó mediante insulina intravenosa y el tratamiento se mantení­a hasta que el paciente era capaz de comer o era dado de alta de la unidad de cuidados intensivos, aunque se reiniciaba si el paciente era de nuevo ingresado en la unidad.
Las caracterí­sticas basales de ambos grupos fueron comparables. El número de muertes en el grupo intensivo fue significativamente superior, tanto en pacientes postquirúrgicos como con patologí­a médica. La hipoglucemia grave (<40 mg/dl) apareció en el 6,8% de los pacientes tratados de forma intensiva comparado con el 0,5% de los tratados de forma conservadora. El resto de parámetros analizados no tuvo diferencias significativas.
Con estos datos, los autores del estudio NICE-SUGAR concluyen que el control estricto de la glucemia en pacientes crí­ticos incrementa la mortalidad comparado con el tratamiento convencional.

Comentario:

En el año 2001 Van den Berghe et al (1) publicaron un artí­culo revolucionario donde se demostraba que el control estricto de la glucemia reducí­a la mortalidad de los pacientes con sepsis y fallo multiorgánico. Puesto que pocas intervenciones reducen la mortalidad en pacientes crí­ticos adultos, los resultados se recibieron con gran entusiasmo y desde 2004 la Surviving Sepsis Campaign (2) recomienda un control estricto de glucemia en todos los pacientes con sepsis. Estas recomendaciones se han mantenido hasta ahora avaladas por numerosas Asociaciones y Sociedades. A raí­z de estas recomendaciones, surgieron cada vez más publicaciones donde se cuestionaba el beneficio de este control estricto alegando un número no despreciable de hipoglucemias (con consecuencias serias como convulsiones, coma,…) e incluso en algunas publicaciones se apuntaba un aumento de la mortalidad. En el 2008 la revista JAMA (3) publica un meta-análisis donde concluye que el control estricto de glucemia no reduce la mortalidad de los pacientes crí­ticos pero si se asocia a un aumento de hipoglucemias. Si que se apreció una disminución de la sepsis con especial beneficio de los pacientes postquirúrgicos.
El estudio demuestra que un descenso de los valores de glucemia por debajo de 110 mg/dl pueden ser perjudiciales, aumentando número de hipoglucemias y mortalidad. Esto no significa que se deban abandonar los esfuerzos por controlar la glucemia dentro de unos niveles convencionales. Se debe tener precaución especialmente con ambos extremos: hiperglucemia (efectos agudos en la función renal, sistema hemodinámico, sistema inmune,…) e hipoglucemia (consecuencias serias neurológicas, sistema hemodinámico,…).
Hay algunos datos interesantes en la inclusión de pacientes y métodos del NICE-SUGAR . En primer lugar, los pacientes que se incluyen en el estudio NICE-SUGAR tienen una edad media de 60 años y el 63% de los pacientes son varones. Alrededor de un tercio son pacientes quirúrgicos. En el publicado por Van den Berghe la mayorí­a de los pacientes eran postoperados de cirugí­a cardiaca. A pesar de la disparidad de criterios si parece haber acuerdo en el beneficio de control estricto de glucemia en pacientes postquirúrgicos con sepsis. En segundo lugar, la duración media del tratamiento fue de algo más de 4 dí­as. El consumo calórico era similar en ambos grupos, si bien la mayor parte del aporte calórico (70%) se administraba en forma de nutrición enteral en el estudio NICE-SUGAR. En cambio, en la publicación de Van den Berghe la nutrición era predominantemente parenteral. En tercer lugar se observa un  mayor número de pacientes del grupo de control estricto de glucemia tratados con corticoides, en su mayor parte debidos a shock séptico, que los que pertenecen al grupo de control convencional.
En cuanto a los resultados queda reflejado que la mortalidad en los 90 dí­as primeros en el grupo intensivo (829; 27,5%) con respecto al grupo convencional (751;24,9%), fue significativamente superior (OR 1,14 [1,02-1,28];p=0,02), tanto en pacientes postquirúrgicos como con patologí­a médica. La causa más frecuente fue cardiovascular (aún por aclarar los mecanismos). La hipoglucemia grave (<40 mg/dl) apareció en el 6,8% de los pacientes tratados de forma intensiva comparado con el 0,5% de los tratados de forma conservadora. Los dí­as de ingreso en UCI, los dí­as de ingreso hospitalario, el número de dí­as con ventilación mecánica y la necesidad de apoyo renal fueron similares en ambos grupos.
Por tanto, debemos  tener cautela a la hora de interpretar los resultados del estudio NICE-SUGAR  en espera de que la ADA (American Diabetes Association) y la ASCE (American Society of Clinical Endocrinologists)  publiquen unas recomendaciones para el tratamiento de la hiperglucemia en el paciente crí­tico. A la vista de los resultados, queda pendiente determinar  uál puede ser el rango glucémico adecuado en el paciente crí­tico. Quizás sea necesario evitar un control demasiado estricto de la glucemia y ser más permisivo, siempre evitando valores extremos.

Bibliografí­a:

(1) Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345(19): 1359-1367. (Pubmed) (Texto completo)

(2) Dellinger RP, Carlet J, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004;
30(4):536-555. (PDF en página de Surviving Sepsis)

(3) Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, Daniel C. Wiener, MDRobin, J. Larson, MD, MPH. Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults. A Meta-analysis.  JAMA 2008; 300(8): 933-44. (Pubmed) (Texto completo)

Sara Hervilla
[email protected]
Médico Adjunto. Unidad de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del dolor
Hospial Universitario Fundación Alcorcón
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1 Comment

  • Querida Dra Hervilla, gracias y enhorabuena por la revisión y puesta al dí­a de un tema tan controvertido como el control estricto de la glucemia en el paciente crí­tico.
    He leí­do con atención su comentario acerca de las recomendaciones que las diversas sociedades hacen sobre el control estricto de la glucemia en el paciente crí­tico y me gustarí­a comentar algunos puntos.

    En primer lugar, quisiera aclarar que la “Surviving Sepsis Campaign” no recomienda un control estricto de la glucemia en pacientes con sepsis, sino un control de las glucemias por debajo de 150 mg/dl (nivel de recomendación 2C), lo cual es un lí­mite de seguridad, bajo mi punto de vista, mas que aceptable.

    Con respecto a las esperadas recomendaciones de la Sociedades Americanas sobre la Diabetes. “The American College of Endocrinology ” (ACE), publicó en 2004 recomendaciones acerca del control metabólico que deberí­an tener los pacientes ingresados y en particular, basándose en los resultados del estudio de Van den Berghe, se recomedaba mantener los niveles de glucemia < 110 mg/dl en pacientes ingresados en UCI (4),
    Como quiera que las recomedaciones de las distintas Sociedades vienen determinadas por el nivel de evidencia existente y dado las evidencias contradictorias actuales acerca de este tema, estoy convencida que las nuevas recomendaciones, en espera de nuevos estudios controlados que desatasquen la balanza,
    coincidirán con la conclusión final de su comentario “evitar un control demasiado estricto de la glucemia y ser más permisivo, siempre evitando valores extremos”.

    Por último, opino que el estudio NICE-SUGAR compara 2 grupos demasiado extremos de control glucémico (glucemia < 108 mg/dl versus < 180 mg/dl), a pesar de que las mayorí­a de autores proponen el lí­mite de control glucémico < 150 mg/dl. Quizás hubiese sido mas adecuado comparar 2 grupos no tan extremos (control estricto < 110 mg/dl versus control moderado < 150 mg/dl) puesto que es en estos niveles en los que existen mas dudas acerca de las ventajas-inconvenientes de ser demasiado estricto en el control glucémico.

    (4)Garber et al. American College of Endocrinology position Statement on Inpatient Diabetes and Metabolic control. Endocr Pract. 2004; 10:77-82

    Ana Ferrer
    Servicio de Anestesiologí­a, Reanimación y Terapeútica del Dolor
    Hospital Son Llí tzer
    Palma de Mallorca

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