¿Son necesarios los electrocardiogramas en el preoperatorio y para quién?

Marc J Bonet Binimelis Hospital Son Llí tzer. Palma de Mallorca Comentario sobre Anesthesiology 2009; 110: 1217-22. Estos autores realizan un estudio de prevalencia de anormalidades electrocariográficas preoperatorios en 1149 pacientes y correlaciona alteraciones significativas con pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

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Marc J Bonet Binimelis
Hospital Son Llí tzer. Palma de Mallorca

Refererencia completa

DJ Correll, DL. Hepner, C Chang, L Tsen, ND Hevelone, AM Bader.Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: 1217-22 (Pubmed)

Introducción

La literatura existente no da ninguna orientación sobre la edad o la estratificación del riesgo para minimizar o discriminar si los electrocardiogramas preoperatorios son innecesarios o para maximizar su rendimiento y su utilidad. Por otra lado, estudios previos sobre utilidad del electrocardiograma (ECG) preoperatorio no han evaluado el impacto final en la gestión preoperatorio. Estos autores realizan un estudio de prevalencia de anormalidades electrocariográficas preoperatorios en 1149 pacientes y correlaciona alteraciones significativas con pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Este estudio fue diseñado para probar la hipótesis de que importantes anormalidades sobre electrocardiogramas del preoperatorio, es decir, las que afectarí­a a la gestión del preoperatorio, no existí­an en la ausencia de factores de riesgo especí­ficos. Se evaluó la edad en ausencia de otros factores de riesgo como un importante predictor independiente de ecg anormal.

Materiales y métodos: Este grupo de estudio valoró 1149 ecg en pacientes quirúrgicos de mayores de 50 años, se los interpretó según el sistema de clasificación del Código Minnesota. Los ecg con alteraciones electrocardiograficas (a-ecg) se los comparó con un grupo control randomizado de más del doble de casos, en los que no habí­a a-ecg. Se compararon datos edad y 15 factores de riesgo cardiovascular y 10 tipologí­as de intervenciones quirúrgicas.
Resultados.
Se identificaron un total de 864 a-ecg en 540 pacientes. 89 pacientes (7,8%) tuvieron al menos una alteración significativa. La a-ecg más frecuente fue alteraciones en la onda T, 186 pacientes (16 % del total de los ecg). La a-ecg significativa más frecuente fue cambios significativos en la onda T, 56 pacientes (5,0 % del total de ecg). El umbral de edad predictor significativo de a-ecg fue de igual o mayor de 65 años. Los paramentros clí­nicos que significativamente tení­a a-ecg fueron dislipemia, edad > 65 años, valvulopatí­a cardiaca severa, infarto de miocardio, angina e insuficiencia cardiaca congestiva. 25 pacientes requirieron comparación con ecg antí­guos, 32 requirieron revisión de pruebas cardiológicas antiguas, 14 necesitaron de nuevas pruebas cardiológicas, 3 se tuvieron que practicar interconsulta con cardiólogo y en 2 se les inició terapia beta-Bloqueante. No hubo diferencias estadí­sticamente significativas entre ambos grupos en relación con complicaciones cardiacas postoperatorias.

Conclusiones: Muchos servicios utilizan la edad como único factor de riesgo, el impacto clí­nico de estos ecg es limitado por la arbitrariedad en la selección de la edad, por lo que la mayorí­a de los ecg son normales o con alteraciones menores. Es impresión de lo autores que la edad sin otros factores de riesgo no es un predictor significativo de a-ecg, por lo que se podrí­a reducir el número de ecg preoperatorios. Si bien ecg-a aparecen de manera significativa a partir de los 65 años.
Concluyen que los factores de riesgo para hallar ecg-a son edad mayor de 65 años, historia de angina, Insuficiencia cardiaca congestiva, dislipemia, infarto de miocradio, y valvulopatí­a severa y las ecg-a encontradas de manera significativa fueron ondas Q, alteraciones ST (unión/descenso segmento ST), elevación ST, alteraciones mayores onda T, Mobitz tipo II o bloqueo de altogrado, Bloqueo de rama izquierda y fibrilación auricular.

Comentario:

También lo exponen los autores pero tal vez serí­a conveniente determinar si se tendrí­a que limitar los ecg-a preoperatorios a la población de alto riesgo con el potencial de tener que retrasar algún caso en el preoperatorio.
Tal vez se tendrí­a que redefinir el ecg preoperatorio en el contexto global del proceso perioperatorio.

Bibliografí­a:

  1. De Bacquer D, Kornitzer M, Blakburn H. Prognostic value of ECG findings for total cardiovascular disease, and coronary heart disease death in men and women. Heart 1998; 80: 570-7. (Pubmed) (PDF)
  2. Sox HC, Garber AM, Littenberg B. The resting electrocardiograma as screening test. Ann Intern Med 1989; 111: 489-502. (Pubmed)
  3. Liu Ll, Dzankic S, Leung JM. Preoperative electrocardiograma abnormalities do not predict postoperative cardiac complications in geriatric surgical patients. J Am Geriatr Soc 2002; 50:1186-91. (Pubmed)
  4. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and cardiac care for noncardiac surgery: A report of American College of Cradiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2007: 50: e159-241 (Pubmed)
Marc J Bonet Binimelis
[email protected]
Facultativo Adjunto del Servicio de Anestesiologí­a, Reanimación y Terapéutica del dolor
Hospital Son Llí tzer. Palma de Mallorca
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2 Comments

  • Hola:

    Creo que esta pregunta ya queda contestada en las guí­as de la ACC/AHA de 2007, otra cosa es que por funcionalidad sea mas fácil poner un cribaje en base a la edad.

    Saludos

    Fleisher et al ACC/AHA 2007 Perioperative Guidelines (pag 438):

    5.2. Assessment of Risk for CAD and Assessment of Functional Capacity

    5.2.1. The 12-Lead ECG

    Recommendations for Preoperative Resting 12-Lead ECG

    Class I

    1. Preoperative resting 12-lead ECG is recommended for patients with at least 1 clinical risk factor# who are undergoing vascular surgical procedures. (Level of Evidence: B)

    2. Preoperative resting 12-lead ECG is recommended for patients with known CHD, peripheral arterial disease, or cerebrovascular disease who are undergoing intermediate-risk surgical procedures. (Level of Evidence: C)

    Class IIa

    1. Preoperative resting 12-lead ECG is reasonable in persons with no clinical risk factors who are undergoing vascular surgical procedures. (Level of Evidence: B)

    Class IIb

    1. Preoperative resting 12-lead ECG may be reasonable in patients with at least 1 clinical risk factor who are undergoing intermediate-risk operative procedures. (Level of Evidence: B)

    Class III

    1. Preoperative and postoperative resting 12-lead ECGs are not indicated in asymptomatic persons undergoing low-risk surgical procedures. (Level of Evidence: B)

    • Voy a responder a la cuestión planteada. El artí­culo resumido se puede encontrar en Anestesiology 2009; 110:1217-22. Convendréis que el tí­tulo con el que se ha publicado el resumen, es una traducción libre destinada a “polemizar” para crear y animar a la discusión.

      No se discute de manera directa las indicaciones de la AHA ni sus recomendaciones.

      La práctica de cribar ECG en el preoperatorio en relación con la edad es una práctica muy extendida en muchos centros hospitalarios. Cosa que parece conocer los autores del artí­culo en cuestión. Este trabajo se diseñó para demostrar la hipótesis que no existí­a alteraciones ECG en ausencia de factores de riesgo y también se evaluó la edad como factor independiente.
      Según la AHA está dentro de la clase III de recomendaciones para la práctica de ECG preoperatorio de 12 derivaciones, en los casos de cirugí­a menor en pacientes asintomáticos. Como clase IIb que puede ser razonable la practica de ECG de 12 derivaciones en los que tengan al menos 1 factor de riesgo para las cirugí­as de de riesgo intermedio.
      En el trabajo Correll et all. se vio que un 0″™44 % de los casos, sin factores de riesgo, presentaron anormalidades ECG relevantes.
      Una de las virtudes de este trabajo de Correll et al. es que introducen un número de cambios ECG considerados como mayores que se sumarí­an, como acción adicional de valoración, junto a los factores de riesgo y a la tipologí­a de la cirugí­a, para el manejo del preoperatorio. (añado que Perioperatorio)
      Como recuerdo de este artí­culo las anomalias ECG consideradas como mayores por Correll et al son: Alteraciones mayores Onda Q, Alteraciones del segmento ST, Cambios en la onda T, Bloqueo Mobitz tipo II, Bloqueo de Rama Izquierdo y ACxFA.
      Los factores de riesgo que pueden provocar alteraciones ECG estadí­sticamente significativas fueron la edad > 65 años, Historia de Angina, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Colesterol elevado, Infarto de Miocardio y Valvulopatí­a Cardiaca Severa.

      Esta visión del ECG que nos aporta Correll et al. es tan interesante que en el mismo número del Anestesiology hay una editorial al respecto. En esta se hace el siguiente comentario: “El trabajo de Correll deberí­a ser considerado principalmente como una contribución a la identificación de pacientes en los que habí­a anomalí­as electrocardiograma mayores preoperatorios mas de lo esperado. Cuando esas alteraciones ECG se observan sólo en el postoperatorio, que pueden ser tomadas por error, como un nuevo hallazgo. En dichos pacientes, la presencia de un trazado de referencia para la comparación puede tener importantes implicaciones para la gestión del Perioperatorio.”

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