Tengo un paciente de 35 años ingresado por una enfermedad inflamatoria intestinal y sus médicos quieren ponerle nutrición parenteral completa. Con control ecográfico y una única punción, se canaliza la vena yugular interna derecha sin incidencias. Refluyen las 2 luces y la columna de agua oscila claramente con el ciclo respiratorio, la PVC es de unos 2-3 cms H2O y el trazado en el monitor es claramente de PVC. ¿le pedirias una placa de control?
Imagina que la vía central es sólo para administrar antibióticos, ¿le pedirás una placa?
Desde un punto de vista probabilístico, asumiendo que se cumplen todas las premisas anteriores (punción única, luces permeables, trazado de PVC, etc), hay casi un 100% de probabilidad de que el catéter esté dentro de un vaso venoso intratorácico. Lo único que no podría descartar al 100% sin control radiológico es que el catéter se encuentre dentro de la aurícula derecha ni que el catéter esté en la vena subclavia izquierda u otra vena intratorácica (pericardiofrénica p.e.) .
Yo, por tanto, soy partidario de hacer Rx de control sólo cuando tenga alguna sospecha de que la vía pueda estar mal posicionada o de haber causado alguna complicación durante la punción e inserción. Eso sí, lo escribiría en la historia por si el paciente empezase con cualquier manifestación clínica. El problema, como casi siempre, surge cuando una estrategia clínica que parece muy razonable a nivel poblacional, la tienes que aplicar a un paciente de forma individual. Si ese paciente tiene un complicación tras la punción venosa y no le has hecho una placa de control posterior, es más que probable que salieras trasquilado de un juzgado. Sin embargo, creo que los que nos dedicamos a la Sanidad Pública estamos obligados a adoptar medidas (diagnósticas, profilácticas, terapéuticas) basadas en criterios poblacionales y asumiendo siempre que la acción tenga la mejor eficacia con la máxima eficiencia. ¿cual es vuestra posición?
¿Control radiográfico tras cada vía central?
Como bien explicas la radiografía después de colocación de vía central probablemente tiene tres objetivos:
1. Posición correcta
2. Complicaciones tempranas
3. Que no me digan que no la he hecho
En cuanto a la posición corecta estoy absolutamente de acuerdo contigo que no necesito ver la punta del catéter, si me da igual en que vena se sitúa, aunque teoricamente es posible que la punta vuelva hacia el cráneo sin que te dieras cuenta. Necesitarás en este caso confirmar la colocación explorando con el ecógrafo la v. yugular.
En cuanto al punto dos.
Los dos casos de neumotórax que hemos tenido no fueron diagnosticados en la radiografía temprana a pesar de la sintomatología de dolor y disnea. Esta sintomatología obligó a hacer segunda (horas después en ambos casos) en la cual se observaba el neumotórax. Sólo uno de los casos necesitó tratamiento invasivo.
Probablemente la visualización con Ecografía + seguimiento inicial tengan mejor valor predictivo negativo para colocaión + complicaciones inmediatas que la Radiografía y que tengamos que cambiar la vieja costumbre. Esto inutilizaria la tercera razon por la que hacemos placas de torax. Ya que el valor predictivo depende de la poblacion, esto te reslovera las dudas acerca de la población y el individuo
Al final hasta que alguen se siente a calcular la prevalencia y el resto de los porcentajes asumiremos el riesgo en esta y otras muchas áreas de nuestro trabajo. Como ya hemos vivido muchas veces, la ley viene a justificar lo que todos ya están haciendo.
¿Cuántas veces al dia haces cosas que no traen evidencia poblacional alguna pero tienen efecto beneficio para el individuo? Y cuantas veces hemos actuado según las guías de evidencia poblacional máxima y hemos fracasado con el paciente en concreto?
Un saludo