Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 1

La Difficult Airway Society de Reino Unido e Irlanda (DAS) ha desarrollado una guí­a para el manejo seguro de la extubación en el paciente adulto. Estas guí­as discuten los problemas que surgen durante la extubación y la recuperación
Briseida V. Arrázola Cabrera*, Jolanta B. Tomaszewska*, Andrzej P. Walczak*, Amparo Rincón Vásquez**, M.Luisa Mariscal Flores***

Tí­tulo original: Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: M. Popat (Chairman),V. Mitchell,R. Dravid, A. Patel, C. Swampillai and A. Higgs (PubMed) (pdf)

Introducción

La extubación es una fase de la anestesia de alto riesgo. La mayorí­a de los problemas durante la extubación son menores, pero pueden llegar a ser tan graves y provocar incluso la muerte. La necesidad de una estrategia de extubación se ha mencionado en muchas guí­as de manejo de la ví­a aérea, pero no ha sido motivo de discusión detallada.

La Difficult Airway Society de Reino Unido e Irlanda (DAS) ha desarrollado una guí­a para el manejo seguro de la extubación en el paciente adulto. Estas guí­as discuten los problemas que surgen durante la extubación y la recuperación y promueven una estrategia, un abordaje escalonado de extubación, haciendo énfasis en la importancia de la planificación y preparación e incluyen técnicas y recomendaciones para el cuidado post-extubación.

Otras guí­as

La necesidad de incorporar una estrategia de extubación ha sido mencionada en 1998 en las recomendaciones para el manejo de la VAD no anticipada del grupo Canadiense de Ví­a Aérea, en 2003 por la Sociedad Americana de Anestesiologí­a (ASA) en las guí­as de manejo de VAD y en 2005 por la Sociedad Italiana de Anestesia (SIAARTI) en las recomendaciones para el manejo de la VAD. La DAS en las guí­as de intubación difí­cil del 2004, menciona la necesidad de un plan de extubación pero no se dan detalles.

Las complicaciones son comunes en la extubación y durante la recuperación y pueden incrementar la morbilidad y mortalidad. Aunque la extubación está descrita en varias guí­as de manejo de la VAD no se le ha prestado la misma atención que a la intubación.

Esta guí­a es diferente porque recomienda una estrategia de extubación antes de iniciar la anestesia. Un abordaje escalonado es usado para estratificar el riesgo, manejo práctico de situaciones de rutina y de alto riesgo y destaca la importancia de la vigilancia contí­nua tras la extubación. Diagramas de flujo resumen las guí­as. Son aplicables a pacientes adultos, no a población pediátrica ni a pacientes crí­ticos.

Estas guí­as exploran la patofisiologí­a de los problemas que pueden presentarse durante la extubación. Hacen hincapié en la importancia de planificar la extubación y evitar las dificultades. Proveen de un marco estructurado de manejo de la extubación y enseña y ofrece estrategias prácticas para el manejo clí­nico.

La extubación es un paso crí­tico de la anestesia general, no es simplemente revertir el proceso de intubación ya que las condiciones son frecuentemente menos favorables que al inicio de la anestesia. En la extubación hay una transición de una situación controlada a una no controlada. Los cambios anatómicos y fisiológicos agravados por la presión de tiempo y otros factores contribuyen a una situación en la que pueden haber muchos más cambios para el anestesista que durante la intubación.

Aunque la mayorí­a de los problemas tras la extubación son menores un número pequeño pero significativo pueden tener serias consecuencias, incluyendo daño cerebral hipóxico y muerte.

Datos del Reino Unido sugieren que las complicaciones respiratorias son comunes en la extubación y durante la recuperación. En el NAP4 del Colegio Británico de Anestesia y de la DAS, las complicaciones mayores de la ví­a aérea ocurrieron durante la educción o en recuperación en aproximadamente un tercio de los casos.

Los datos de las reclamaciones de EEUU demuestran la morbilidad y mortalidad asociados a la extubación. Tras la publicación de las guí­as de la ASA para el manejo de la VAD, disminuyeron las demandas por lesiones durante la inducción, sin embargo las demandas por problemas durante el intraoperatorio, la extubación y la recuperación no han cambiado. Las demandas por muerte o daño cerebral durante la extubación fueron más frecuentes que las que ocurren durante la inducción. Los problemas con la extubación fueron más frecuentes en pacientes obesos y pacientes con SAOS.

A pesar de la evidencia del alto riesgo de complicaciones durante la extubación y la educción, la extubación ha generado menos interés que la inducción y la intubación. Muchas guí­as internacionales para el manejo de la VAD durante la intubación están disponibles, pero pocas discuten la extubación, por esta razón la DAS ha realizado estas directrices para el manejo de la extubación traqueal en el adulto.

Métodos

La necesidad de guias para la extubación fue establecida en la Reunión Anual de la DAS en 2007 y se conformó un grupo de trabajo.

Identificación de la evidencia

Se realizó una búsqueda preliminar de las guí­as internacionales publicadas en la literatura. Las guias nacionales para el manejo de la VAD publicadas por reconocidas sociedades cientí­ficas fueron usadas para determinar los estándares requeridos para formular las recomendaciones.

A través de una búsqueda estructurada de publicaciones cientí­ficas desde 1970-2008 se encontraron 6215 estudios, de los cuales 327 fueron considerados relevantes. Al no encontrar grandes estudios controlados y ramdomizados sobre la extubación, se han tomado en consideración opiniones de expertos, capí­tulos de libros y comentarios.

Clasificación de la evidencia

Todas las publicaciones cientí­ficas fueron revisadas de acuerdo a los criterios de el Centro de Oxford para la Medicina Basada en la Evidencia. La literatura fue agrupada por nivel de evidencia y en temas comunes (investigación fisiológica primaria, complicaciones y su manejo). El objetivo de este proceso fue obtener estudios con alto nivel de evidencia que den soporte a las recomendaciones hechas.

La falta de estudios prospectivos, ramdomizados y controlados o meta análisis en extubación y la dificultad de realizar recomendaciones basadas en estudios de alto grado de evidencia fue discutido en la reunión anual de la DAS en 2008 y 2009. Con la aprobación del comité de la DAS y por acuerdo general de todos los miembros, se decidió realizar una guí­a de extubación, que deberí­a ser simple, pragmática y útil en la práctica diaria.

Problemas en la extubación: por qué la extubación es peligrosa?

El propósito de la intubación traqueal es proveer una VA permeable, asegurar la protección de la VA y la ventilación pulmonar y mejorar el acceso quirúrgico. En la mayorí­a de los pacientes la extubación transcurre sin incidencias. Sin embargo existen casos en los que alteraciones anatómicas y/o fisiológicas pueden ser causa de morbilidad y mortalidad. Estos problemas son más frecuentes en pacientes descritos en el“ grupo de riesgo“. Los problemas durante la extubación no sólo son técnicos, también están implicados factores humanos.

Problemas relacionados con los reflejos de la VA

El restablecimiento de los reflejos de la VA depende de muchos factores y pueden estar comprometidos hasta varias horas después de la remoción del tubo endotraqueal. En la práctica, tanto reflejos exagerados como disminuidos o disfuncionales, pueden causar problemas.

Reflejos Laringeos exagerados: hipoventilación, ataque de tos o tos fuerte y persistente (similar a la maniobra de Valsalva) son respuestas fisiológicas a la estimulación de la VA y están asociadas a un incremento en la TA , la PV y la FC.

El laringoespasmo es una exageración del reflejo de cierre glótico provocado por la estimulación del nervio larí­ngeo superior. Frecuentemente está desencadenado por sangre, secreciones o detritus quirúrgicos, particularmente en un plano superficial de anestesia. La irritación nasal, bucal, farí­ngea o larí­ngea, la estimulación o manipulación abdominal y el olfato han sido implicados en la etiologí­a del laringoespasmo. La experiencia clí­nica sugiere que la anestesia intravenosa usando propofol está asociada a menor incidencia de complicaciones relacionadas con los reflejos exagerados de la VA y existe evidencia al respecto. Tipicamente el laringoespasmo causa signos de obstrucción alta de la VA y requiere un tratamiento inmediato. Si no es tratado inmediatamente el laringoespasmo puede provocar edema pulmonar post obstructivo (también conocido como edema pulmonar por presión negativa) y parada cardiaca. El equivalente del laringoespasmo a nivel de la VA baja es el broncoespasmo.

Disminución de los reflejos: Los reflejos de la VA alta mantienen el tono y la permeabilidad de la VA; los reflejos larí­ngeos protegen la VA baja. Muchos factores pueden hacer que disminuya el tono farí­ngeo causando colapso y obstrucción de la VA, esto ocurre principalmente en pacientes obesos y en aquellos con SAOS, quienes son más sensibles a los efectos de los opiodes y a la anestesia residual. Una obstrucción tardí­a de la VA seguida de la administración de opiodes es un problema reconocido en pacientes con SAOS.

El bloqueo neuromuscular residual también está relacionado con el incremento de la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias. Un TOF ratio de 0,7-0,9 son asociados con alteración de la función farí­ngea y la obstrucción de la VA, incrementan el riesgo de aspiración y atenúan la respuesta ventilatoria a la hipoxia.

Los reflejos laringo traqueales disminuidos incrementan el riesgo de aspiración.

La obstrucción parcial o completa de la VA junto a un esfuerzo inspiratorio genera una significativa presión negativa intratorácica, que abre el esófago incrementando el riesgo de regurgitación. La ventilación enérgica con presión positiva a través de la mascarilla facial o por un dispositivo supraglótico, pueden sobrepasar el tono del esfí­nter esofágico inferior y distender el estómago.

La presencia de sangre en la ví­a aérea es significativa si los reflejos de la VA están alterados, la aspiración de coágulos pueden causar obstrucción completa de la VA.

Los reflejos protectores de la VA están alterados tras la extubación y pueden también estar comprometidos si se han utilizado dispositivos supraglóticos.

Disfunción de los reflejos larí­ngeos: El movimiento paradójico de las cuerdas vocales (adduccción en la inspiración) puede causar estridor tras la extubación, siendo más común en mujeres jóvenes y en aquellas con estrés emocional. Esta situación generalmente provoca un diagnóstico erróneo tratándolo como un laringoespasmo o broncoespasmo. El diagnóstico se realizará bajo visión directa de las cuerdas vocales y el tratamiento con ansiolí­ticos, sedantes y opiodes.

Disminución de las reservas de oxí­geno

Tras la extubación, el objetivo es proveer oxí­geno suplementario de manera ininterrumpida. Varios factores contribuyen a una rápida depleción de las reservas de oxí­geno y la reducción de la saturación arterial de oxí­geno. (tabla 1)

Lesión de la VA

La lesión de la VA pueden ser debido a trauma directo quirúrgico o por manipulación durante la anestésica o puede ser indirecto debido a sangrado, inflamación o edema.

Cualquier tipo de cirugí­a en o alrededor de la VA puede causar problemas durante la extubación. La cirugí­a tiroidea, laringoscópica, panendoscópica, maxilofacial, cervical, espinal, carotí­dea y otros procedimientos en cabeza y cuello pueden ser causa de compromiso directo de la VA debido a hematoma, edema, drenaje linfático alterado, parálisis de cuerdas vocales y traqueomalacia. La posición de los pacientes (prono o trendelenburg prolongado), la duración de la cirugí­a, la sobrecarga de fluidos y la anafilaxia pueden contribuir al edema de la VA.

También pueden ser causa de lesión en la VA, la laringoscopia y el tubo traqueal. El trauma periglótico puede ser causado por tubos nasotraqueales, tubos muy grandes, exceso de presión en el manguito o posición incorrecta del tubo.

Los problemas se hacen evidentes tras la extubación y pueden ser directos, como la disfunción cricoaritenoidea y la parálisis de cuerdas vocales e indirectos secundarios a hematoma, edema o mediastinitis.

En los adultos la glotis es la porción más estrecha de la VA y la glotis posterior da soporte al tubo traqueal. El movimiento de un tubo muy grande o con un manguito con mucha presión puede llevar a edema de glotis y de los cartí­lagos aritenoides comprometiendo el flujo de aire. La inflamación y el edema supraglótico pueden desplazar la epiglotis y provocar obstrucción. El edema glótico, subglótico y traqueal pueden comprometer gravemente la VA.

Compromiso fisiológico en otros sistemas

La extubación causa reflejos exagerados tales como hipertensión y taquicardia (asociada a isquemia miocárdica), incremento de las presiones venosas, intraocular e intracerebral.

Factores humanos

El ambiente durante la extubación no es tan favorable como en la intubación, el equipamiento, la monitorización y la asistencia pueden ser inadecuados (presión asistencial, fatiga, falta de comunicación).

Manejo de la extubación

La clave para un manejo de la VA durante la extubación es una buena preparación y una estrategia de extubación.

El proceso de extubación debe ser bien planificado y su ejecución debe asegurar el suministro de oxí­geno al paciente.

Debe evitarse la estimulación de la VA y disponer de un plan que permita la ventilación y reintubación con la menor dificultad posible.

Briseida V. Arrázola Cabrera*, Jolanta B. Tomaszewska*, Andrzej P. Walczak*, Amparo Rincón Vásquez**, M.Luisa Mariscal Flores***
* Servicio de Anestesiologí­a y Cuidados Crí­ticos Hospital Marina Salud Denia. Alicante.
** Servicio de Aneestesiologí­a y Reanimación Hospital Universitario de Móstoles.Madrid
***Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación Hospital Universitario de Getafe. Madrid
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6 Comments

  • Muy interesante el manejo de la ví­a aerea en la Extubación.
    Pregunta: ¿ Cómo podrí­a archivar esta información en mis carpetas de recopilación de información para el futuro, principalmente en la docencia, pues utilizó con mucha frecuencia la información con fines docentes en el area de Enfermeras anestesistas aquí­ en Belize.?
    Muchas gracias.
    Dr. Marcial Antonio Arteta Izcano.
    Especialista en Anestesiologia-NRHOWT.
    Obsthetric Anesthesia. WFSA-SCARE-Colombia.
    Clinical Pharmacology. ANMI-UAM-Nicaragua.

  • Muy importante que las guí­as lleguen a las manos de todos los medicos que se enfrentan a mantener una ví­a aerea y cuando entuben lo hagan en el momento mas adecuado pra evitar complicaciones

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