Revisión de incidentes asociados a medicación comunicados por Unidades de Crí­ticos en el Noroeste de Inglaterra

Los incidentes relacionados con la medicación son los más frecuentes en nuestro medio, no sólo en nuestra práctica anestésica general, sino también en las unidades de crí­ticos. La gran mayorí­a de los incidentes son prevenibles. Esta información es útil para poder desarrollar medidas correctoras dirigidas a disminuir este tipo de errores.
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Susana Postigo Morales
FEA Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital de Galdakao-Usánsolo
Artí­culo Original: Thomas AN, Taylor RJ. An analysis of patient safety incidents associated with medications reported from critical care units in the North West of England between 2009-2012. Anaesthesia 2014; 69 (7): 735-745.  PubMed

Introducción

Los incidentes relacionados con la medicación son los más frecuentes en nuestro medio, no sólo en nuestra práctica anestésica general, sino también en las unidades de crí­ticos. En este tipo de unidades nos solemos encontrar con pacientes pluripatológicos, polimedicados y con medicaciones de alto riesgo. Además, la gran mayorí­a de los incidentes son prevenibles. Por tanto, nos encontramos ante un medio donde las posibilidades de causar daño a los pacientes son muy altas.

Los sistemas de comunicación y análisis de incidentes juegan un papel muy importante aquí­, ya que nos permiten detectar los momentos más proclives a que aparezcan errores con la medicación y también cuáles son las medicaciones que más frecuentemente se ven implicadas en estos errores. Esta información es útil para poder desarrollar medidas correctoras dirigidas a disminuir este tipo de errores.

Resumen

Los autores realizan una revisión de todos los incidentes comunicados por hasta 29 unidades de crí­ticos entre los años 2009 y 2012 en el National Reporting and Learning System (NRLS), centrándose su estudio en aquellos incluidos dentro del grupo de incidentes por“ medicaciones incluyendo fármacos, lí­quidos y alimentación enteral“. De estos incidentes, los datos que se aportaban era la fecha del incidente, el informe del incidente en texto libre y, cuando existí­a, un informe del gestor.

Posteriormente, se clasificaban estos incidentes por el momento del proceso en que ocurrí­an (dispensación y almacenamiento, prescripción, preparación, administración, y respuesta al tratamiento incluyendo la monitorización de la medicación). También se clasificaron por el tipo de medicación implicada, por el daño originado, y por su posibilidad de ser prevenibles.

En total se analizaron 2.238 incidentes (el 18 % de todos los incidentes reportados) relacionados con la medicación. De ellos, el 20% de estos incidentes supusieron daño a los pacientes y, de éstos, el 22% se clasificaron como potencialmente mortales.

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Aunque el 89% de los incidentes fueron catalogados como “prevenibles“ (65%) o“ posiblemente prevenibles“ (24%), no se detectó reducción en la tasa de aparición de incidentes entre el año 2009 y el año 2012.

Los fármacos más frecuentemente implicados eran la noradrenalina, las heparinas, la morfina y las insulinas, todos ellos medicamentos de alto riesgo (1).

En cuanto al momento de aparición del error, la administración de la medicación es el paso del proceso donde más frecuentemente se comunican los incidentes y también el paso en el que con más probabilidad se producí­a daño a los pacientes.

Comentario

El principal resultado de este trabajo era la obtención de la tasa de incidentes asociados a medicación que se comunican en el NRLS por parte de estas unidades de crí­ticos, así­ como conocer de forma más exhaustiva los momentos en los que aparecen con más frecuencia y con qué fármacos se encuentran más relacionados. Estas cifras permiten servir como referencia a otras unidades de crí­ticos para ser comparados y para proponer medidas de mejora en este ámbito.

Este trabajo es una continuación de otros artí­culos ya publicados por los mismos autores en los años 2009 (2) y 2012 (3), donde se revisaban los incidentes de seguridad que se comunicaban en las Unidades de Crí­ticos.

La alta incidencia de errores de medicación en Unidades de Crí­ticos se explica como consecuencia del hecho de que los pacientes crí­ticos reciben hasta 2 veces más de medicaciones que el resto de los pacientes, muchas de ellas medicamentos de alto riesgo, con cambios continuos en su ajuste de dosis debido a que las condiciones clí­nicas de este tipo de pacientes varí­an constantemente. A esto se une que son pacientes que habitualmente tienen varias ví­as de administración diferentes y, en muchas ocasiones, se encuentran bajo los efectos de la sedación, lo que impide que puedan detectar ellos mismos cualquier error por parte del personal sanitario.

Recientemente en España se llevó a cabo, a raí­z del estudio SYREC (4), un trabajo observacional longitudinal de seguimiento durante 24 horas de una cohorte de pacientes ingresados en 76 Unidades de Crí­ticos (5). En este estudio se encontró que el 25% de los incidentes notificados eran errores de medicación. El riesgo que tení­a un paciente de sufrir un error de medicación por ingresar en una Unidad de Crí­ticos en España era del 22%, la mayorí­a de los cuales ocurrí­an en la fase de prescripción (34%) y administración (28%), el 16% produjeron daño al paciente, y un 82% se consideraron “evitables“. Como vemos, los datos son similares a los encontrados en Inglaterra.

Pero, ¿qué pasó allí­ durante estos 4 años?

Pues que, a pesar de tener una buena cultura de seguridad, parece que falló uno de los pilares fundamentales para el buen funcionamiento de un sistema de comunicación y análisis de incidentes como es la capacidad de toma de medidas y la retroalimentación.

Aunque no se recogen las medidas correctoras llevadas a cabo, hubo planes preventivos a nivel local en 25 de las Unidades a estudio, pero no parecen existir cambios reales en la tasa de incidentes del mismo tipo comunicados desde el año 2009 hasta el 2012, objetivándose los mismos porcentajes de error y daño asociado.

¿Qué podemos aprender de esto?

Principalmente que, a veces, la toma de medidas es el eslabón más difí­cil e importante de la cadena de mejora en cuestiones de seguridad y quizá sea el punto que requiera mayor inversión.

El hecho de que el porcentaje de errores evitables sea tan alto nos indica que todaví­a disponemos de un amplio margen de mejora para conseguir que nuestras Unidades de Crí­ticos sean más seguras. Deberí­amos, pues, afianzar los esfuerzos para poder desarrollar e implementar las medidas correctoras necesarias para disminuir nuestros incidentes asociados a la medicación. Tal como vemos, comunicar incidentes es muy útil pero, sin una buena toma de medidas, no es efectivo.

Bibliografí­a

1.- Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto riesgo. ISMP-España. Disponible aquí­.

2.- Thomas AN, Panchagnula U, Taylor RJ. Review of patient safety incidents submitted from Critical Care Units in England & Wales to the UK National Patient Safety Agency. Anaesthesia 2009; 64 (11): 1178-1185. PubMed

3.- Thomas AN, Taylor RJ. Review of Patient Safety Incidents Reported From Critical Care Units in the North-West England in 2009 and 2010. Anaesthesia 2012; 67 (7): 706-713 . PubMed

4.- Merino P, ílvarez J, Cruz Martí­n M, Alonso A, Gutiérrez I. Adverse events in Spanish intensive care units: the SYREC study. Int Qual Health Care. 2012 Apr; 24 (2): 105-113 . PubMed

5.- Merino P, Martin MC, Alonso A, Gutierrez I, Alvarez J, Becerril F. Medication errors in Spanish intensive care units. SYREC study Investigators. Med Intensiva 2013; 37 (6): 391-399. PubMed

 

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