Susana Postigo Morales
FEA Anestesiología y Reanimación
Hospital de Galdakao-Usánsolo
Introducción
Los incidentes relacionados con la medicación son los más frecuentes en nuestro medio, no sólo en nuestra práctica anestésica general, sino también en las unidades de críticos. En este tipo de unidades nos solemos encontrar con pacientes pluripatológicos, polimedicados y con medicaciones de alto riesgo. Además, la gran mayoría de los incidentes son prevenibles. Por tanto, nos encontramos ante un medio donde las posibilidades de causar daño a los pacientes son muy altas.
Los sistemas de comunicación y análisis de incidentes juegan un papel muy importante aquí, ya que nos permiten detectar los momentos más proclives a que aparezcan errores con la medicación y también cuáles son las medicaciones que más frecuentemente se ven implicadas en estos errores. Esta información es útil para poder desarrollar medidas correctoras dirigidas a disminuir este tipo de errores.
Resumen
Los autores realizan una revisión de todos los incidentes comunicados por hasta 29 unidades de críticos entre los años 2009 y 2012 en el National Reporting and Learning System (NRLS), centrándose su estudio en aquellos incluidos dentro del grupo de incidentes por“ medicaciones incluyendo fármacos, líquidos y alimentación enteral“. De estos incidentes, los datos que se aportaban era la fecha del incidente, el informe del incidente en texto libre y, cuando existía, un informe del gestor.
Posteriormente, se clasificaban estos incidentes por el momento del proceso en que ocurrían (dispensación y almacenamiento, prescripción, preparación, administración, y respuesta al tratamiento incluyendo la monitorización de la medicación). También se clasificaron por el tipo de medicación implicada, por el daño originado, y por su posibilidad de ser prevenibles.
En total se analizaron 2.238 incidentes (el 18 % de todos los incidentes reportados) relacionados con la medicación. De ellos, el 20% de estos incidentes supusieron daño a los pacientes y, de éstos, el 22% se clasificaron como potencialmente mortales.
Aunque el 89% de los incidentes fueron catalogados como “prevenibles“ (65%) o“ posiblemente prevenibles“ (24%), no se detectó reducción en la tasa de aparición de incidentes entre el año 2009 y el año 2012.
Los fármacos más frecuentemente implicados eran la noradrenalina, las heparinas, la morfina y las insulinas, todos ellos medicamentos de alto riesgo (1).
En cuanto al momento de aparición del error, la administración de la medicación es el paso del proceso donde más frecuentemente se comunican los incidentes y también el paso en el que con más probabilidad se producía daño a los pacientes.
Comentario
El principal resultado de este trabajo era la obtención de la tasa de incidentes asociados a medicación que se comunican en el NRLS por parte de estas unidades de críticos, así como conocer de forma más exhaustiva los momentos en los que aparecen con más frecuencia y con qué fármacos se encuentran más relacionados. Estas cifras permiten servir como referencia a otras unidades de críticos para ser comparados y para proponer medidas de mejora en este ámbito.
Este trabajo es una continuación de otros artículos ya publicados por los mismos autores en los años 2009 (2) y 2012 (3), donde se revisaban los incidentes de seguridad que se comunicaban en las Unidades de Críticos.
La alta incidencia de errores de medicación en Unidades de Críticos se explica como consecuencia del hecho de que los pacientes críticos reciben hasta 2 veces más de medicaciones que el resto de los pacientes, muchas de ellas medicamentos de alto riesgo, con cambios continuos en su ajuste de dosis debido a que las condiciones clínicas de este tipo de pacientes varían constantemente. A esto se une que son pacientes que habitualmente tienen varias vías de administración diferentes y, en muchas ocasiones, se encuentran bajo los efectos de la sedación, lo que impide que puedan detectar ellos mismos cualquier error por parte del personal sanitario.
Recientemente en España se llevó a cabo, a raíz del estudio SYREC (4), un trabajo observacional longitudinal de seguimiento durante 24 horas de una cohorte de pacientes ingresados en 76 Unidades de Críticos (5). En este estudio se encontró que el 25% de los incidentes notificados eran errores de medicación. El riesgo que tenía un paciente de sufrir un error de medicación por ingresar en una Unidad de Críticos en España era del 22%, la mayoría de los cuales ocurrían en la fase de prescripción (34%) y administración (28%), el 16% produjeron daño al paciente, y un 82% se consideraron “evitables“. Como vemos, los datos son similares a los encontrados en Inglaterra.
Pero, ¿qué pasó allí durante estos 4 años?
Pues que, a pesar de tener una buena cultura de seguridad, parece que falló uno de los pilares fundamentales para el buen funcionamiento de un sistema de comunicación y análisis de incidentes como es la capacidad de toma de medidas y la retroalimentación.
Aunque no se recogen las medidas correctoras llevadas a cabo, hubo planes preventivos a nivel local en 25 de las Unidades a estudio, pero no parecen existir cambios reales en la tasa de incidentes del mismo tipo comunicados desde el año 2009 hasta el 2012, objetivándose los mismos porcentajes de error y daño asociado.
¿Qué podemos aprender de esto?
Principalmente que, a veces, la toma de medidas es el eslabón más difícil e importante de la cadena de mejora en cuestiones de seguridad y quizá sea el punto que requiera mayor inversión.
El hecho de que el porcentaje de errores evitables sea tan alto nos indica que todavía disponemos de un amplio margen de mejora para conseguir que nuestras Unidades de Críticos sean más seguras. Deberíamos, pues, afianzar los esfuerzos para poder desarrollar e implementar las medidas correctoras necesarias para disminuir nuestros incidentes asociados a la medicación. Tal como vemos, comunicar incidentes es muy útil pero, sin una buena toma de medidas, no es efectivo.
Bibliografía
1.- Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto riesgo. ISMP-España. Disponible aquí.
2.- Thomas AN, Panchagnula U, Taylor RJ. Review of patient safety incidents submitted from Critical Care Units in England & Wales to the UK National Patient Safety Agency. Anaesthesia 2009; 64 (11): 1178-1185. PubMed
3.- Thomas AN, Taylor RJ. Review of Patient Safety Incidents Reported From Critical Care Units in the North-West England in 2009 and 2010. Anaesthesia 2012; 67 (7): 706-713 . PubMed
4.- Merino P, ílvarez J, Cruz Martín M, Alonso A, Gutiérrez I. Adverse events in Spanish intensive care units: the SYREC study. Int Qual Health Care. 2012 Apr; 24 (2): 105-113 . PubMed
5.- Merino P, Martin MC, Alonso A, Gutierrez I, Alvarez J, Becerril F. Medication errors in Spanish intensive care units. SYREC study Investigators. Med Intensiva 2013; 37 (6): 391-399. PubMed