Paz Martín D(1), Gordo Flores ME(2)
(1) PhD EDAIC EDIC Unidad de Reanimación Servicio de Anestesiología y Cuidados Críticos Complejo Hospitalario de Toledo. Grupo de Trabajo de Cuidados Críticos Perioperatorios de la Sección de Cuidados Iintensivos de la SEDAR
(2) Servicio de Urología. Complejo Hospitalario de Toledo
Original
Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, Rotsein OD, Duane TM, Evans HL, et al. Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection. New England Journal of Medicine 2015;372:1996-2005. (PubMed) (HTML) (HTML2) (epub) (PDF) (PDF2)
Introducción
Las infecciones intraabdominales complicadas constituyen un problema de salud. Diferentes sociedades o grupos de trabajo han publicado sus recomendaciones sobre el manejo de la infección intraabdominal complicada (1,2). Sin embargo, todavía no está clara la correcta duración de la terapia antibiótica. Tradicionalmente se ha mantenido hasta la resolución del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en torno a los 7-14 días. Estudios recientes sugieren que terapias más cortas podrían ser igual de efectivas a la vez que permitirían, por una parte reducir el riesgo de resistencia a antimicrobianos y por otra, ayudar a controlar el incesante crecimiento del gasto farmacéutico al que hemos asistido a lo largo de los últimos años.
Sobre la hipótesis de que, tras un adecuado control del foco en la infección intraabdominal, pautas antibióticas de 4 días son equivalentes a la estratégica convencional hasta la resolución del SRIS, los autores llevan a cabo el presente estudio para comparar dos estrategias de duración del tratamiento antibiótico en la infección intraabdominal complicada.
Métodos
Ensayo clínico multicéntrico (23 centros de Estados Unidos y Canadá) en el que se distribuyeron de forma aleatoria 518 pacientes con infección intraabdominal complicada tras correcto control del foco (quirúrgico o drenaje percutáneo) a recibir antibióticos hasta 2 días después de la resolución de la fiebre, leucocitosis e íleo (con un máximo de 10 días de terapia) o a recibir un ciclo de antibióticos de 4±1 día (grupo experimental).
Objetivo primario: compuesto por infección de herida quirúrgica, infección intraabdominal recurrente y mortalidad en los 30 días tras control del foco.
Entre los secundarios encontramos la duración de la terapia y la incidencia de infecciones posteriores con patógenos resistentes, e infecciones extraabdominales o por Clostridium difficile.
Resultados principales
Se produjo infección de herida quirúrgica, infección intraabdominal recurrente o mortalidad en los 30 días en 56 de los 257 pacientes del grupo experimental (21.8%), sin encontrar diferencias estadísticamente significativas frente a los 58 de los 260 pacientes del grupo control (22.3%) (IC95% de la diferencia absoluta -7.0 a 8.0; p=0.92). El análisis de los siguientes subgrupos no demostró efectos significativos en el objetivo primario:
-APACHE II mayor de 10
-Infección asociada a la asistencia sanitaria
-Infección apendicular o no apendicular
-Tratamiento quirúrgico frente a drenaje percutáneo.
La mediana de duración de la terapia antibiótica en el grupo experimental fue de 4 días (rango intercuartílico de 4 a 5) comparado con los 8 días (rango intercuartílico de 5 a 10) (diferencia absoluta, -4 días; IC95% -4.7 a -3.3; p<0.001). No se encontraron diferencias entre las variables que componían el objetivo primario; infección de herida quirúrgica 6,6% versus 8,8 (p=0.43), recurrencia de infección intraabdominal 15.6% frente a 13.8% (p=0.67) o muerte a los 30 días 1.2% frente a 0.8 (p=0.99).
Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los objetivos secundarios.
Conclusiones
Los autores concluyen el trabajo asegurando que los resultados en la infección intraabdominal tras un correcto control del foco con cursos antibióticos de 4 días parecen ser similares al mantenimiento de la terapia antibiótica hasta la resolución de los signos y síntomas de sepsis.
Discusión
A pesar de las recomendaciones, periódicamente actualizadas, sobre el manejo de la infección intraabdominal, se sabe poco sobre los resultados finales o globales del empleo de algunas pautas de antimicrobianos en términos realmente pertinentes como la supervivencia, la mejora de la calidad de vida y/o de la capacidad funcional. En no pocas ocasiones, los trabajos publicados se han centrado en la mejoría de objetivos intermedios como la reducción de leucocitos, procalcitonina, necesidad de drogas vasoactivas, reducción de estancia en unidad de cuidados intensivos etc.. sin evidenciar que esto se traduzca en una ganancia de calidad o cantidad de vida, que es lo que en último término interesa realmente a nuestros pacientes.
La importancia de este trabajo radica en que reforzaría el concepto de que tras correcto control del foco, los efectos beneficiosos de la terapia antimicrobiana quedan limitados a los primeros días tras la intervención. De esta manera, la respuesta inflamatoria sistémica prolongada en el tiempo podría constituir un reflejo de la actividad inmune del paciente y no tanto un indicativo de la presencia de microorganismos viables.
Lamentablemente los resultados del estudio no pudieron mostrar efectos beneficiosos de los ciclos cortos que podrían haber sido esperables y claramente deseables; no se observó diferencias entre grupos en cuanto a la infección de herida quirúrgica o intraabdominal por patógenos resistentes (3,5% vs. 2,3%; p=0.62).
No obstante, llama poderosamente la atención el 20% de complicaciones encontradas tanto en el grupo control como en el experimental. En concreto, un porcentaje de recurrencia de infección intraabdominal 13.8% y del 15.6% respectivamente que genera dudas acerca del adecuado control del foco en la sepsis abdominal y que, con las debidas reservas, podría abrir la puerta a hipotetizar sobre si ambos grupos se habrían beneficiado de ciclos antibióticos más largos. En este punto conviene resaltar que un tercio de los pacientes en cada grupo se trataron con drenaje percutáneo. ¿Se trata de una nueva llamada de atención sobre la necesidad del adecuado control del foco?
Entre las limitaciones de este trabajo encontramos:
-Los pacientes sin un correcto control del foco fueron excluidos por lo que los resultados del estudio no pueden aplicarse a este subgrupo de pacientes de nuestras unidades (que sea dicho de paso son los que nos suponen un mayor desafío de manejo). Es probable que estos pacientes se beneficien de ciclos más largos. Además, en la práctica clínica habitual, ¿cómo y quién determina que el control del foco ha sido adecuado? Este aspecto clave limita la validez externa del trabajo.
– No se presentan datos fundamentales para entender el curso de la infección intraabdominal como la evolución de diferentes marcadores de inflamación, los antibióticos empleados, las dosis y las concentraciones alcanzadas, considerándose aceptable la elección si se realizaba acorde con las recomendaciones de la IDSA (1)
-La no adherencia al protocolo fue moderadamente alta, incluyendo un 18% de los pacientes de la rama experimental. Estos pacientes podrían constituir un subgrupo con características diferentes al resto de participantes en los que la terapia corta podría no ser deseable.
-El estudio reclutó aproximadamente la mitad de pacientes previstos debido a que se retiraron los fondos tras un primer análisis interno que mostró resultados idénticos en los dos grupos.
– Por último, como recordaba el Dr. Rafael González de Castro del Hospital Universitario de León analizando críticamente este artículo “La edad media de los grupos (52,2 años en ambas ramas), a mí me parece “ciencia-ficción” en mi Unidad (supongo que como en la tuya)…se excluyeron los menores de 16 años, pero ¿dónde están los de más de 80 que colman nuestras unidades?. En el grupo de edad avanzada es donde se concentran inmunosupresiones, morbilidad asociada….¡¡y mayor mortalidad!!”. Sin duda un comentario muy acertado que limita aún más la capacidad de generalización de los resultados de este estudio.
De momento y en espera de nuevos estudios, ciclos cortos parecen ser más eficientes y tan efectivos como mantener la terapia hasta la resolución de la respuesta inflamatoria sistémica, en aquellos pacientes con una distribución de factores e riesgo similar a la de la población del trabajo. Futuras líneas de investigación en sepsis abdominal deberían dirigirse hacia la optimización del control del foco abdominal y hacia la elección de aquellos antibióticos con mejor perfil de seguridad para evitar la recurrencia de la infección intraabdominal.
Bibliografía
- Solomkin JS,Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJC, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt) 2010;11:79-109 (PubMed) (HTML) (PDF)
- Guirao X, Arias J, Badía JM, García Rodríguez JA, Mensa J, Álvarez Lerma F, et al. Recomendaciones en el tratamiento antibiótico empírico de la infección intraabdominal. Rev Esp Anestesiol Reanim 2010;5:41-60. (PubMed) (PDF)
- Basoli,P. Chirletti, E. Cirino,N. D’Ovidio,G. Doglietto,D. Giglio A prospective, double-blind, multicenter, randomized trial comparing ertapenem 3 vs. ≥5 days in community-acquired intraabdominal infection J Gastrointest Surg 2008;12:592-600 (HTML abstract) (PDF)
