ILCOR: manejo inicial del Sí­ndrome Coronario Agudo: Revisión y cambios

El término Sí­ndrome Coronario Agudo (SCA) engloba tres entidades diferentes de las manifestaciones agudas de la enfermedad coronaria. Aunque la mortalidad hospitalaria del IAMCEST está disminuyendo significativamente la mejor forma de optimizar la supervivencia pasarí­a por reducir la demora desde el inicio de los sí­ntomas hasta el primer contacto médico y por la terapia dirigida iniciada en la fase prehospitalaria precoz.
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Paz Martí­n, D. (1), Cardona Peretó, J. (2)
(1) MD PhD EDAIC EDIC FEEA Servicio Anestesiologí­a y Reanimación Complejo Hospitalario de Toledo. Miembro sección de Cuidados Intensivos de la SEDAR. (2) MD Director Asistencial Hospital de Denia y írea de Salud Marina Alta. Jefe de Servicio de Anestesiologí­a y UCI. Miembro sección de Cuidados Intensivos de la SEDAR.

Introducción

El término Sí­ndrome Coronario Agudo (SCA) engloba tres entidades diferentes de las manifestaciones agudas de la enfermedad coronaria (Fig. 1):

  • Infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST)
  • Infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST)
  • Angina inestable (AI).
Fig 1
Fig 1. Definiciones del SCA (modificado de Recomendaciones ERC 2015 – Resumen ejecutivo Traducción oficial al castellano del CERCP)

Aunque la mortalidad hospitalaria del IAMCEST está disminuyendo significativamente debido a las terapias de reperfusión modernas y a la mejorí­a de la profilaxis secundaria, la mortalidad global a los 28 dí­as ha permanecido prácticamente estable debido a que dos tercios de los fallecimientos ocurren antes de llegar al hospital, fundamentalmente debidos a arritmias malignas desencadenadas por la isquemia.

La mejor forma de optimizar la supervivencia pasarí­a por reducir la demora desde el inicio de los sí­ntomas hasta el primer contacto médico y por la terapia dirigida iniciada en la fase prehospitalaria precoz.

Resumen de los cambios con respecto a las guí­as de 2010

Intervenciones diagnósticas en el SCA

  • Se recomienda la realización prehospitalaria de un electrocardiograma de doce derivaciones en pacientes con sospecha de IAMCEST. Para aquellos pacientes con IAMCEST, el ECG prehospitalario, acelera la decisión de reperfusión prehospitalaria y hospitalaria y reduce la mortalidad tanto en los casos de intervención coronaria percutánea (ICP) primaria como entre los que reciben terapia fibrinolí­tica (ERC).
  • Se sugiere la interpretación electrocardiográfica del IAMCEST por personal no médico con o sin ayuda de sistemas informáticos de interpretación, si puede mantenerse un rendimiento diagnóstico adecuado y verificado a través de programas de calidad (ERC).
  • Por su parte la AHA no recomienda la interpretación informática como única medida diagnóstica de IAMCEST debido a las altas tasas de falsos negativos (Class III: Harm, LOE B-NR) sino que la interpretación debe realizarse por médicos o personal entrenado para reconocer un IAMCEST (Class IIb, LOE C-LD)
  • Ante un IAMCEST, la activación prehospitalaria del laboratorio de cateterismo podrí­a no sólo disminuir el retraso del tratamiento, sino también la mortalidad (ERC).
  • La determinación de troponinas cardiacas de alta sensibilidad en la evaluación inicial del paciente no puede emplearse como medida aislada para descartar SCA, pero en pacientes de muy bajo riesgo podrí­a justificar un alta temprana (ERC).
  • La AHA recomienda que niveles de troponina cardiaca de alta sensibilidad menores que el percentil 99, medidas a las 0 y 2 horas, podrí­an ser evaluados junto con un riesgo bajo (score de TIMI 0 o 1 o bajo riesgo de la escala Vancouver) para predecir una probabilidad a 30 dí­as de eventos cardiacos adversos mayores inferior al 1% (Class IIa, LOE B-NR).

Intervenciones terapeúticas en SCA (Fig.2)

Fig 2
Fig 2. Algoritmo de tratamiento del SCA (modificado de Recomendaciones ERC 2015 – Resumen ejecutivo Traducción oficial al castellano del CERCP).
  • Podrí­an administrarse antagonistas del receptor de adenosina difosfato (clopidogrel, ticagrelor o presugrel con restricciones especí­ficas) tanto en el periodo prehospitalario como en el área de urgencias a pacientes con IAMCEST en los que se haya planeado ICP primaria (ERC y AHA) (Classs IIb, LOE C-LD).
  • Puede ser administrada heparina no fraccionada tanto en el periodo prehospitalario como en el área de urgencias a pacientes con IAMCEST en los que se haya planeado ICP primaria (ERC). En este punto la AHA es más conservadora y reconoce que la administración de heparina podrí­a aumentar la complejidad del manejo del paciente en el servicio de urgencias, por lo que recomienda que aquellos equipos que ya realicen esta terapia continúen con su práctica habitual (Class IIb, LOE B-NR)
  • En el IAMCEST, como alternativa a la heparina no fraccionada prehospitalaria podrí­a emplearse enoxaparina (ERC y AHA) (Class IIb, LOE B-NR).
  • Los pacientes con dolor torácico agudo y probable SCA no necesitan oxí­geno suplementario a menos que presenten signos de hipoxia, disnea o insuficiencia cardiaca (ERC).

Decisiones en reperfusión en IAMCEST

  • Las decisiones en reperfusión se han revisado en diferentes circunstancias locales posibles (ERC).
  • Cuando se ha planeado la estrategia terapéutica de fibrinólisis en el IAMCEST, se recomienda realizarla de forma prehospitalaria en lugar de esperar al hospital cuando los tiempos de transporte sean superiores a 30 minutos y el personal prehospitalario esté bien entrenado (ERC y AHA) (Class IIa, LOE B-R).
  • En regiones geográficas con disponibilidad de ICP, el triage directo y transporte para ICP es preferible a la fibrinólisis prehospitalaria en los pacientes con IAMCEST (ERC y AHA) (Class IIb, LOE B-R).
  • Los pacientes con IAMCEST presentes en el departamento de urgencias de un hospital sin capacidad de ICP, deberí­an ser trasladados inmediatamente a un centro con ICP cuando la demora en la ICP sea menor de 120 minutos (60 a 90 minutos en aquellos con presentaciones tempranas o con infartos extensos), de lo contrario estos pacientes deberí­an recibir fibrinólisis y ser transportados a un centro con ICP (ERC)
  • Para la AHA:
  • IAMCEST de menos de 2h †’ fibrinólisis inmediata en lugar de ICP si el traslado es mayor de 60 minutos (Class IIb, LOE C-LD)
  • IAMCEST entre 2-3 horas †’ podrí­an ser razonables tanto fibrinólisis inmediata como ICP si el traslado es de 60 -120 min (Class IIb, LOE C-LD)
  • IAMCEST entre 3 y 12h †’ ICP con un traslado de hasta 120 minutos en lugar de fibrinólisis podrí­a ser razonable (Class IIb, LOE C-LD)
  • Los pacientes que reciben terapia fibrinolí­tica en el departamento de urgencias de un hospital sin ICP deberí­an ser trasladados rutinariamente si es posible para realizar una angiografí­a temprana (dentro de las 3 a 24 horas de la fibrinólisis) en lugar de trasladarse sólo si existe indicación por persistencia de isquemia (ERC Y AHA) (Class IIb, LOE B-R).
  • La ICP en las 3 horas siguientes a la administración de fibrinólisis no está recomendada y sólo puede realizarse en caso de fracaso de la fibrinólisis (ERC).

Decisiones hospitalarias en reperfusión tras recuperación de la circulación espontánea (ROSC)

  • Se recomienda evaluación cardiaca emergente mediante cateterismo (e ICP inmediata si se requiere) de forma similar a los pacientes con IAMCEST sin parada cardiaca, en pacientes adultos con ROSC tras parada cardiaca extrahospitalaria de probable origen cardiaco con elevación del ST en el ECG (ERC y AHA) (Class I, LOE B-NR).
  • En pacientes comatosos y con ROSC tras parada cardiaca extrahospitalaria de probable origen cardiaco pero sin elevación del ST en el ECG, es razonable considerar una evaluación cardiaca emergente mediante cateterismo para aquellos pacientes con un alto riesgo de causa coronaria de la parada cardiaca (ERC y AHA) (Class IIa, LOE B-NR).

Bibliografí­a

  1. Nikolaou NI, Danchin N, Arntz HR, Bellou A, Beyqui F et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 8. Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation, Volume 95 , 264 ““ 277. (PubMed) (PDF)
  2. O´Connor RE, Al Ali AS, Brady WJ, Ghaemmaqhami CA et al. Part 9: Acute coronary sndromes. 2015 American Heart Association Guidelines Update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015:132:s483-s500. (PubMed) (HTML) (PDF)

 

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