Curso Diploma Europeo

Craneotomía en paciente con Enfermedad de Parkinson, apomorfina y neuroestimulador cerebral

La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente. Dada su elevada incidencia y el aumento de la supervivencia de estos pacientes, cada vez es más habitual que sean sometidos a intervenciones quirúrgicas. Para el anestesiólogo resulta clave conocer el manejo de esta enfermedad y su optimización perioperiatoria. Presentamos el caso de un paciente con EP severa sometido a craneotomía para resección de schwannoma del VIII par craneal estando en tratamiento con fármacos antiparkinsonianos, apomorfina y neuroestimulador cerebral.
Alfaro Martínez VM (1), Crespo Hidalgo M (2), Merodio Gómez AM (2), Eced Sánchez M (3).
(1) MIR Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria.
(2) FEA Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria.
(3) FEA Hospital Universitario de Donostia. San Sebastián. País Vasco.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente tras la enfermedad de Alzheimer. Su elevada incidencia y el aumento de la supervivencia de estos pacientes como consecuencia de los avances en su tratamiento, ha dado lugar en los últimos años a un aumento del número de pacientes con EP a quienes se les practica una intervención quirúrgica (1).
El manejo farmacológico de esta enfermedad y su correcta optimización perioperatoria para la prevención, el reconocimiento y el manejo de las posibles complicaciones es decisivo y supone un reto para el anestesiólogo.

Descripción del caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 57 años, ASA III, con hipertensión arterial y EP severa de 15 años de evolución, que se programó para craneotomía y exéresis de schwannoma del VIII par craneal.

Historia de su enfermedad de Parkinson
El paciente es portador de la mutación G2019S (autosómica dominante y con penetrancia incompleta) del gen LRRK (2). Tras debutar con bradicinesia y rigidez en hemicuerpo derecho, la enfermedad evolucionó de forma tortuosa, con numerosas complicaciones motoras que obligaron a la prescripción de múltiples fármacos antiparkinsonianos (carbidopa/levodopa, agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y amantadina), así como a la implantación de una bomba de infusión continua de apomorfina. Se realizó un procedimiento de estimulación cerebral profunda (ECP) bilateral del núcleo subtalámico. A pesar de todo ello, no se logró una mejoría adecuada de los síntomas, por lo que se decide programar una nueva cirugía de ECP.

Historia actual
Estando en lista de espera para la realización de una nueva cirugía de ECP de ambos núcleos pálidos, el paciente consultó por parestesias faciales izquierdas de tres meses de evolución. Además, refería hipoacusia desde hace 3 años con cofosis en el último año. A la exploración presentaba Weber derecho y leve nistagmo a la izquierda y la derecha.
En el TC craneal se observaba una masa discretamente hipodensa a nivel del ángulo pontocerebeloso izquierdo; esta llegaba a contactar con el tronco encefálico desplazándolo hacia la derecha y parecía introducirse en el conducto auditivo interno. Se diagnosticó de neurinoma del VIII par craneal izquierdo, por lo que fue derivado al servicio de Neurocirugía que indicó intervención quirúrgica de la lesión.

Visita preanestésica
En el estudio preoperatorio se recogió de forma detallada su tratamiento habitual, que consistía en levodopa/carbidopa 25/250mg (0-0-1), levodopa/carbidopa retard 50/200mg (0-0-1), amantadina 100 mg (1-1-0) y apomorfina en perfusión continua a distintas dosis diurnas y vespertinas (de 6 a 9 mg/h) y de rescate, así como ECP bilateral de núcleos subtalámicos. El plan perioperatorio incluyó la administración de su medicación incluso la misma mañana de la intervención quirúrgica y mantener la bomba de apomorfina a 6 mg/h durante la cirugía para minimizar la espasticidad y la discinesia postoperatorias. Asimismo, se acordó con el Servicio de Neurología la desconexión del neuroestimulador cerebral la mañana de la intervención quirúrgica.

Sala de preanestesia

La mañana de la intervención se llevó a cabo checklist para verificación de datos personales y clínicos del paciente, que presentaba ligera espasticidad de miembros superiores e inferiores. Se confirmó que había recibido su medicación antiparkinsoniana y que la bomba de apomorfina se hallaba conectada. Se canalizó una vía periférica de calibre 18G en miembro superior izquierdo y se premedicó con 1 mg de midazolam intravenoso.

Intraoperatorio
Se realizó monitorización básica del paciente (electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial no invasiva), así como monitorización de la profundidad anestésica con índice biespectral (BIS) y del bloqueo neuromuscular con tren de cuatro (TOF).

Se llevó a cabo una anestesia total intravenosa con inducción de secuencia rápida mediante TCI de propofol según modelo de Schneider a 6 mcg.Kg-1.min-1, remifentanilo a 0.1 mcg.Kg-1.min-1 y la administración de 100 mg de succinilcolina. Se procedió a la intubación mediante laringoscopia directa con TET anillado del nº8 sin incidencias (HAN I, Cormack-Lehane I). A continuación, se indujo bloqueo neuromuscular con rocuronio a 0.4 mg.Kg-1 y se ajustó TCI de propofol a 2-3 mcg.Kg-1.min-1 según BIS. Se canalizó otra vía periférica de calibre 18G, una vía venosa central de tres luces y una arteria radial izquierda para monitorización invasiva de la presión arterial y Vigileo®. Además, se midió la diuresis horaria, la temperatura vesical y se colocó manta térmica.

Tras la inducción anestésica, el equipo de Neurología procedió a desconectar el neuroestimulador cerebral. A continuación, se administró manitol (0.75 mg.Kg-1) y dexametasona 8 mg.

El paciente se colocó en decúbito supino con la cabeza lateralizada hacia la derecha y se realizó un trépano occipital izquierdo para canalización del sistema ventricular mediante colocación de drenaje ventricular externo (DVE). A continuación, se recolocó al paciente en decúbito lateral derecho, se fijó el cráneo con soporte Mayfield tras infiltrar la piel y tejido celular subcutáneo con levobupivacaína 0.5% en los puntos de anclaje y se realizó craneotomía retromastoidea y exéresis tumoral.

Durante el intraoperatorio el paciente permaneció hemodinámicamente estable, realizando fluidoterapia para euvolemia guiada por Vigileo®. Como analgesia se empleó paracetamol 1g, dexketoprofeno 50 mg y oxicodona 5 mg; y como antiemético se añadió ondansetrón 4 mg.

Postoperatorio

Tras la intervención se trasladó al paciente intubado, relajado y sedoanalgesiado a la Unidad de Reanimación. A su llegada, se conectó a ventilación mecánica (volumen corriente de 7 mL.Kg-1, frecuencia respiratoria de 12 rpm y PEEP 0) y se continuó con sedoanalgesia (propofol a 4 mg.Kg-1.h-1 y remifentanilo a 0.05 mcg.Kg-1.min-1) y bomba de apomorfina a 1’8 mL/h (9 mg/h).

El TC postquirúrgico a las seis horas mostró cambios postquirúrgicos secundarios a craniotomía occipital izquierda con una colección subyacente (restos hemáticos, LCR y material de hemostasia) que se extendía hasta el ángulo pontocerebeloso izquierdo y producía moderado efecto expansivo sobre la protuberancia y el hemisferio cerebeloso izquierdo.

Tras doce horas en la unidad, se extubó sin incidencias. La exploración al despertar fue anodina y sin clínica manifiesta de su enfermedad de Parkinson. No se colocó sonda nasogástrica porque se había planificado un despertar temprano y se reintrodujo entonces su medicación antiparkinsoniana por vía oral.

A las cuatro horas de la extubación, el paciente comenzó a presentar movimientos involuntarios. A la exploración neurológica se objetivó un nistagmo horizontal en todas las direcciones de la mirada, parálisis facial periférica izquierda y discinesias distónicas moderadas-severas en las cuatro extremidades, de predominio en el lado derecho. La impresión diagnóstica fue de neuropatía craneal múltiple secundaria a la lesión quirúrgica, asociada a una EP avanzada. Se decidió avisar al Servicio de Neurología que indicó reactivar el neuroestimulador cerebral, continuar con la bomba de apomorfina y respetar rigurosamente los horarios de la medicación oral. Al alta de la unidad de Reanimación, a las 72 h postoperatorias, el paciente se hallaba en su estado basal.

Discusión

Ante el diagnóstico de un tumor cerebral en un paciente pendiente de cirugía de ECP por una EP severa nos planteamos inicialmente a qué intervención otorgar prioridad. Dada la posibilidad de rápido crecimiento del neurinoma, se decide en sesión multidisciplinar realizar la craneotomía en primer lugar y posponer la cirugía de ECP.

El paciente con EP supone un reto para el anestesiólogo. Además de ser pacientes polimedicados que pueden presentar múltiples interacciones farmacológicas con los medicamentos que se emplean durante la inducción y control de un paciente bajo anestesia general (hipotensión por propofol, rigidez muscular por fentanilo, arritmias y disfunción autonómica por sevoflurano), hay que descartar comorbilidades derivadas de la EP (2) (tabla 1). También se deben considerar aspectos inherentes a la cirugía como el tiempo de ayuno requerido, el tiempo estimado del procedimiento y el tiempo estimado en el que el paciente podrá reiniciar la vía oral. Todo ello hace indispensable una valoración preoperatoria en profundidad y un plan perioperatorio individualizado para cada paciente.

Tabla 1. Complicaciones de la Enfermedad de Parkinson.

El manejo inadecuado del tratamiento de un paciente con EP lleva a un empeoramiento de los síntomas parkinsonianos, afectando a la evolución y pronóstico de estos pacientes. Por ello, en el estudio preoperatorio se prestó especial cuidado en conocer los aspectos, la evolución y el tratamiento de la enfermedad del paciente, así como los aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos de la misma.

La medicación antiparkinsoniana se debe mantener hasta el día de la intervención. Su suspensión durante 6-12 h puede provocar aumento de la rigidez muscular y laringoespasmo, que podría interferir con el manejo de la vía aérea (3). Una excepción la conforman los inhibidores de la MAO-B como la selegina y la rasagilina, empleados en monoterapia o como terapia adjunta a levodopa, y que se deben suspender 3 semanas antes de la misma para evitar la precipitación de un síndrome serotoninérgico.

T. van Laar y R. Borgemeester han sugerido que en los pacientes con EP avanzada en tratamiento con altas dosis de levodopa y con afectación cognitiva moderada-severa, la infusión continua perioperatoria de apomorfina también puede ser una buena solución para prevenir la aparición de complicaciones perioperatorias. La infusión continua de apomorfina supone una estimulación dopaminérgica continua similar a la fisiológica, minimizando las complicaciones motoras que aparecen con los tratamientos intermitentes (4). Por ello se decidió continuar con la infusión de apomorfina y mantenerla conectada durante la intervención. No obstante, en pacientes con EP sin tratamiento con apomorfina y que vayan a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico, no se debe iniciar la apomorfina de forma intraoperatoria, ya que se requiere un ajuste de dosis previo.

Con respecto a los fármacos anestésicos deben considerarse algunas particularidades en los pacientes con EP. El hipnótico de elección para la inducción y mantenimiento de la anestesia general es el propofol, ya que su potenciación de la transmisión del ácido -aminobutírico (GABA) y disminución de la liberación de glutamato tiene un efecto antiparkinsoniano. Este aumento de los niveles de GABA a nivel estriatal podía inducir la aparición de discinesias, especialmente en pacientes con EP avanzada (5). No obstante, su perfil y características farmacocinéticas hacen que siga considerándose el inductor más seguro.

Los anestésicos inhalatorios bloquean los receptores dopaminérgicos y disminuyen la liberación de dopamina, provocando una exacerbación de los síntomas parkinsonianos. Además, el halotano sensibiliza la acción catecolaminérgica sobre el sistema cardiovascular, precipitando el desarrollo de arritmias en pacientes en tratamiento con levodopa. Otros anestésicos inhalatorios como isoflurano o sevoflurano, aunque menos arritmogénicos, pueden producir hipotensión grave en pacientes con disautonómía, como es el caso de los enfermos con EP (1).
En cuanto al uso de relajantes musculares, son de elección los relajantes musculares no despolarizantes, específicamente el rocuronio. La succinilcolina es segura, aunque su uso en pacientes con EP se ha asociado al desarrollo de hiperpotasemia (2).

El manejo de los neuroestimuladores cerebrales durante el perioperatorio también resulta crucial para evitar la aparición de complicaciones. En el preoperatorio se evaluará de forma multidisciplinar cuál será la conducta a seguir con el mismo tanto en el intra como en el postoperatorio. Se debe conocer el modelo, la localización del generador, la última revisión y el cambio de batería, así como los síntomas que aparecen cuando este se apaga. El neuroestimulador debe desconectarse tras la inducción anestésica para evitar posibles interacciones con los dispositivos electromagnéticos que se van a emplear durante la intervención quirúrgica. El bisturí eléctrico bipolar ha demostrado ser el más seguro en pacientes con neuroestimuladores cerebrales. Al concluir la intervención el neuroestimulador debe reactivarse, preferiblemente antes del despertar (6). En nuestro caso se avisó al Servicio de Neurología en el postoperatorio inmediato para la reactivación del ECP, pero se decidió no reactivarlo inicialmente dada la ausencia de sintomatología y la escasa respuesta que presentaba el paciente al mismo. No obstante, y puesto que apareció sintomatología parkinsoniana a las 4 horas de la extubación, se decidió reactivarlo entonces por si ello pudiese ayudar a su control.

Aunque en este paciente los síntomas disautonómicos no eran evidentes, se tuvo en cuenta las medidas necesarias para la profilaxis de las posibles complicaciones derivadas de los mismos. Con la realización de una inducción de secuencia rápida con succinilcolina, se minimizó el riesgo de una eventual broncoaspiración derivada del retraso en el vaciamiento gástrico propio de estos pacientes. La monitorización invasiva permitió conocer en todo momento el estado hemodinámico del paciente para poder tratar a tiempo posibles fluctuaciones importantes que pudieran producirse, tanto con fluidoterapia como con drogas vasoactivas. Además, con la manta térmica se mantuvo la normotermia, evitando las posibles alteraciones en el control de la temperatura que pueden presentar estos pacientes.

El empleo de profilaxis antiemética en el paciente con EP es también imprescindible, pues presentan no sólo el riesgo de náuseas y vómitos asociado a cualquier procedimiento anestésico, sino también un aumento de los mismos como consecuencia del tratamiento con apomorfina. Hay que tener especial cuidado en la elección del antiemético, pues muchos de ellos (fenotiazinas, butirofenononas y metoclopramida) bloquean los receptores dopaminérgicos de manera inespecífica, exacerbando la sintomatología de la enfermedad (2). Es por ello que la domperidona, que es un antagonista de los receptores periféricos dopaminérgicos que no atraviesa la barrera hematoencefálica pero actúa en el área postrema y en el tracto gastrointestinal, es el antiemético recomendado en Europa y otras regiones. Su administración se considera eficaz para el control de las náuseas y vómitos derivados de la administración de levodopa y agonistas dopaminérgicos, aunque aumenta el riesgo de arritmias ventriculares y de muerte súbita en pacientes añosos. El ondansetrón se considera una alternativa segura y que no exacerba los síntomas parkinsonianos (5).

Conclusiones

El manejo perioperatorio de los pacientes con EP requiere un conocimiento profundo de la enfermedad, el tratamiento y una planificación exhaustiva. De ahí que sea imprescindible la formación de un equipo multidisciplinar que logre un manejo óptimo de los casos.
El reconocimiento, manejo y prevención de las complicaciones de la EP, tanto de las derivadas de la propia enfermedad como del tratamiento, es decisivo cuando estos pacientes van a someterse a un procedimiento quirúrgico para disminuir la morbimortalidad asociada al mismo.

Bibliografía

1. Mariscal A, Medrano IH, Canovas AA, Lobo E, Loinaz C, Vela L, et al. Manejo perioperatorio de la enfermedad de Parkinson. Neurología. 2012; 27 (1): 46-50. (HTML)
2. González-Latapi P, Cervantes-Arriaga, Rodríguez-Violante M. Consideraciones perioperatorias en pacientes con enfermedad de Parkinson: implicaciones farmacológicas. Gaceta Médica de México. 2013; 149: 334-43. (HTML)
3. De Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2006; 5(6): 525-35. (PubMed)

4. Van Laar T, Borgemeester R. The need for non-oral therapy in Parkinson’s disease; a potential role for apomorphine. Parkinsonism an Releated Disorders. 2016; 33: S22-S27. (PubMed)
5. Roberts D.P, Lewis S.J.G. Considerations for general anaesthesia in Parkinson’s disease. Journal of Clinical Neuroscience 48, (2018): 34-41. (PubMed)
6. Yeoh TY, Manninen P, Kalia SK, Venkatraghavan L. Anesthesia considerations for patients with an implanted deep brain stimulator undergoing surgery: a review and update. Can J Anesth. 2017; 64: 308-319. (PubMed)

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