Reproducimos con permiso de la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos (ESAIC), la traducción del artículo publicado en la Newsletter de octubre 2020: Anaesthesia versus intensive care medicine: a deleterious debate ,escrito y traducido por los doctores Otero y Monedero del Hôpital Avicenne y la Clínica Universidad de Navarra respectivamente. El artículo original lo puede leer aquí: https://www.esaic.org/esa-news/newsletter-october-2020-anaesthesia-versus-intensive-care-medicine-a-deleterious-debate/
Manuel Otero-Lopez, Département d’Anesthésie et réanimation, Hôpital Avicenne, AP-HP, Bobigny, France
Pablo Monedero, Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Spain
La Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) ha decidido agregar explícitamente » Cuidados intensivos » a su nombre. La propuesta de cambiar el nombre de la ESA a ESAIC, Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos, ha sido aprobada con el pleno apoyo de sus miembros y se implementará a partir de octubre de 2020 (1).
Poco después del cambio propuesto, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) escribió una carta de respuesta (2), sugiriendo que esta acción va en contra de sus intereses. La ESICM considera que son la única, exclusiva y legítima voz europea para representar y defender a los intensivistas europeos, a pesar de que una gran proporción proviene de una formación académica en Anestesiología. Este documento no es el lugar para debatir este tema, pero de hecho estos puntos de vista aparentemente opuestos de ambas sociedades podrían y deberían encontrar un lugar para el consenso.
La Medicina de Cuidados Intensivos (ICM) ha cambiado y progresado profundamente en los últimos 30 años; por ello cualquier médico que quiera ser competente en intensivos necesita una dedicación central a este campo del conocimiento, especialmente para ser líder en esta área (3).
Actualmente en Europa cuatro países tienen cuidados intensivos parcialmente separados de la anestesiología: España (3), Suiza, Reino Unido y Francia. Cuando miramos la evolución en otras partes del mundo (4,5), vemos una fuerte tendencia hacia una escisión progresiva. El principal argumento expresado para defender esta separación es la rápida progresión y crecimiento de los cuidados intensivos, incorporando tecnologías sofisticadas como la hemofiltración (CVVHF) o la oxigenación extracorpórea (ECMO), y la necesidad de asegurar la formación de la próxima generación de médicos de intensivos con los estándares correctos y en los números necesarios (6).
Necesidad y ventajas de los intensivos como supraespecialidad de Anestesiología
Una formación en anestesiología requiere un profundo conocimiento de la fisiología, fisiopatología y farmacología, por lo que al principio es muy cercana a la formación en intensivos. Cuando enseñamos a residentes de anestesia, el objetivo final de la formación no es solo adquirir conocimientos sobre cómo manejar una afección específica o cómo realizar un procedimiento práctico, sino también el porqué. Este objetivo final implica un conocimiento profundo de las ciencias básicas.
Si estamos de acuerdo con esta declaración anterior con respecto a la competencia médica de nuestros residentes, entonces podemos admitir que no hay una gran diferencia entre un anestesiólogo y un intensivista. Tomando como ejemplo la ventilación mecánica, no hay gran diferencia entre saber cómo ventilar a un paciente para una lobectomía pulmonar y saber cómo ventilar un paciente de la UCI con SDRA grave. La diferencia será mucho menor entre los objetivos de ventilación para un paciente con SDRA grave y el mismo paciente, en el quirófano, con peritonitis desarrollada el día cuarto de su ingreso en UCI (3). Ciertamente creemos que los residentes de Anestesia necesitan adquirir un buen conocimiento de la fisiología y fisiopatología pulmonar.
El manejo anestésico perioperatorio adecuado de un paciente ASA 4 requiere una sólida formación en intensivos. El manejo perioperatorio de un paciente frágil o de edad avanzada requiere un buen conocimiento de la fisiopatología y de cuidados intensivos para preservar la pequeña reserva orgánica que posee el paciente y para evitar la morbilidad y la mortalidad perioperatoria (7). Por lo tanto, un buen cuidado anestésico para un paciente ASA 4 está cerca del manejo de un paciente de UCI.
Los quirófanos son el lugar óptimo para aprender y dominar diferentes habilidades que son esenciales para el manejo y la seguridad del paciente en la UCI, como el manejo de las vías respiratorias, de las hemorragias graves e inesperadas y de las crisis que amenazan la vida. Además, trabajar en quirófano es un buen » escenario » para mejorar las habilidades de comunicación y el desarrollo de experiencia y habilidades asertivas necesarias para un buen trabajo en equipo.
El reto al que nos hemos enfrentado en nuestros hospitales por la pandemia Covid-19, teniendo que multiplicar por dos o tres el número de camas de cuidados intensivos ha puesto de manifiesto la relevancia y gran versatilidad de la especialidad de Anestesiología (8). La anestesiología es la mayor especialidad médica en el ámbito hospitalario. Al aumentar el número de plazas en unidades de cuidados intensivos (UCI) a cargo de anestesiólogos, y mediante la transformación de nuestras unidades de recuperación posanestésica y quirófanos en áreas de cuidados intensivos (9), tras cancelar cirugías programadas, hemos sido capaces de manejar adecuadamente la afluencia de nuevos pacientes con Covid-19.
Además, esta versatilidad relacionada con la anestesiología también es relevante cuando se considera hospitales con una pequeña UCI de 6-8 camas. Esta configuración es típica en pequeños hospitales generales de 200 camas en ciudades provinciales. La provisión de estos dispositivos sólo con intensivistas (de una especialidad médica primaria) 24 horas al día, 7 días a la semana, será más caro para la administración del hospital que si un anestesiólogo, que tiene formación adecuada en intensivos y que habitualmente trabaja en el quirófano, está interesado en realizar tareas de guardia en la UCI.
El pasado mes de mayo se publicó en Anesthésie & Réanimation una encuesta, entre médicos franceses recién titulados, sobre las razones profesionales que les motivaron a elegir la especialidad de Anestesiología (10). El noventa por ciento de los residentes respondieron el cuestionario, y el 55% de ellos manifestaron tener como objetivo futuro la práctica de una actividad mixta de Anestesia y en Intensivos.
La Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) se contradice cuando aprueba los cuidados intensivos como uno de los dominios generales y centrales de competencia de un anestesiólogo con al menos un año de formación en la UCI (11) , y al mismo tiempo exige un mínimo de 3 años de formación en cuidados intensivos para el reconocimiento de una cualificación en intensivos (12) . Cualquier especialidad amplia, como la anestesiología, requiere una formación dentro del servicio tras la finalización de la formación médica inicial y la mejora continua con una práctica profesional específica para enriquecer tanto el número como el nivel de competencias (11). Al mismo tiempo, los anestesiólogos tienen reconocimiento de su cualificación y poseen libre movimiento como intensivistas en Europa.
El enfrentamiento entre la ESAIC y la ESICM abre un debate que es perjudicial para el futuro de los intensivos en Europa que necesita evitar conflictos inútiles y perjudiciales entre las especialidades y las sociedades científicas. Los cuidados intensivos son un dominio de competencias de múltiples especialidades primarias y principalmente de la anestesiología. Cualquier anestesiólogo debe ser competente en cuidados intensivos. El acceso multidisciplinar es una solución incluso mejor que una especialidad primaria para promover los cuidados intensivos en Europa (3). La Anestesiología necesita aumentar la dedicación y entrenamiento en cuidados intensivos, con el uso del programa CoBaTrICE como una herramienta para el progreso y la evaluación de las competencias (13).
Bibliografía
1. ESA will become ESAIC. ESA webpage. Available from: https://www.esahq.org/esa-news/esa-will-become-esaic/ [accessed 20 September 2020].
2. «Together we are Intensive Care Medicine»: A statement from the ESICM President – ESICM webpage. Available from: https://www.esicm.org/together-we-are-intensive-care-medicine/ [accessed 20 September 2020].
3. Monedero P, Paz-Martín D, Barturen F, Fernández-Quero L , Aguilera-Celorrio L, Canet J, et al. Intensive care in Spain. Rev Esp Anestesiol Reanim 2020; 67:147–52. (PubMed)
4. Bion J, Rothen HU. Models for Intensive Care Training. A European Perspective. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189:256–62. (PubMed)
5. Rubulotta F, Moreno R, Rhodes A. Intensive care medicine: Finding its way in the ‘european labyrinth’. Intensive Care Med 2011; 37:1907–12. (PMC)
6. Rhodes A, Chiche JD, Moreno R. Improving the quality of training programs in intensive care: A view from the ESICM. Intensive Care Med 2011; 37:377–9. (PubMed)
7. Hubbard RE, Story DA. Patient frailty: The elephant in the operating room. Anaesthesia 2014; 69:26–34. (PubMed)
8. van Klei WA, Hollmann MW, Sneyd JR. The value of anaesthesiologists in the COVID-19 pandemic: a model for our future practice? Br J Anaesth. 2020; S0007-0912(20)30661-9. (PMC)
9. Peters AW, Chawla KS, Turnbull ZA. Transforming ORs into ICUs. N Engl J Med 2020; 382: e52. (PubMed)
10. Mikol X, Rouaux J, Gouzien L, et al. Promotion 2018 des internes d’anesthésie-réanimation et médecine périopératoire: analyse des caractéristiques démographiques et des motivations professionnelles après la réforme du 3e cycle des études médicales. Anesthésie & Réanimation 2020; 6:307–12.
11. European Board of Anaesthesiology (EBA UEMS). Anaesthesiology European Training Requirements (new UEMS European Training Requirements Anaesthesiology 2018. Available from: http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/EPD/ETR-Anaesthesiology-2018.pdf [accessed 20 September 2020].
12. Requirements for the Core Curriculum of Multidisciplinary Intensive Care Medicine. European Standards of Postgraduate Medical Specialist Training. EBICM. Available from: https://ebicm.esicm.org/training/ and https://www.uems.eu/__data/assets/pdf_file/0007/19753/Item-3.2.1-ETR-Training-requirements-in-ICM-final-26-sept-2014.pdf [accessed 20 September 2020].
13. Bion JF, Barrett H. Development of core competencies for an international training programme in intensive care medicine. Intensive Care Med 2006; 32:1371–83. (PubMed)
El eterno debate, y las mismas tonterías, el problema es la pésima formación que hay en cuidados intensivos en ambas especialidades (hablo de España). Medicina intensiva especialidad de 5 años sin apenas formación en críticos, apenas rotan 2 meses por anestesia, no saben poner vías periféricas no saben poner epidurales para analgesia postoperatoria, no saben hacer bloqueos, no saben tratar pacientes inestables rápidamente, no han visto las cirugías por lo q no se imaginan q pasa en un quirofano, es decir un déficit de población increíble. Vamos al otro lado, anestesiologia y reanimación 4 años de residencia, en muchos sitios 4 meses de críticos, no saben lo q es la medicina intensiva, llevan los críticos como si fuera un quirofano sin plan a largo plazo, no tienen formación suficiente en medicina intensiva, al menos harían falta 2 años de formación, por tanto antes de mirar quién se queda el pastel yo miraría de cambiar la formación en ambas especialidades es un desastre total por ambas sociedades
Totalmente de acuerdo con su comentario. Despues de 4 añosde formacion como amestesiologo puedo atender pacientes septicos en una UCI o REA. Puedo atender postopertorios complicados de dias o semanas. Pero no me siento preparado para atender determinadas patologias del ambito estrictamente medico para las cuales no he recibido formacion. Me encantaria pero no es asi
Demasiados argumentos subjetivos en favor de anestesia, si la formación se plantea para que cada especialidad perfeccione sus habilidades, porqué un intensivista tiene que saber colocar catéteres epidurales o realizar bloqueos?, ese no es el tipo de pacientes que se ven en UCI, nuestros pacientes están demasiado graves como para pensar en esas técnicas; Y sí que nos hemos enfrentado a hemorragias exanguinantes y estamos totalmente capacitados para tratar a pacientes inestables, cuantos miembros catastróficos hemos tenido que ver, roturas de aorta, roturas cardíacas…etc. Cada quien a su corral, el anestesista a quirófano/consulta y el intensivista a la UCI, si un paciente coronario o postquirúrgico se complica a mayores y requiere una estancia en críticos mayor a 3 días debe ser derivado a la UCI, al final el que se beneficia y en el que debemos pensar siempre es en el paciente y la experiencia no se consigue en 5 años.