Planificando el aterrizaje: Validación de la escala SPORC-2 para reintubación precoz

La incorporación de escalas validadas al ámbito de la extubación, suponen una mejora en la seguridad de la práctica anestésica y una disminución de las complicaciones pulmonares postoperatorias. La reintubación precoz supone un marcador que se relaciona de manera directa con un aumento de la estancia hospitalaria postoperatoria, la mortalidad por todas las causas a los 30 días y la tasa de readmisión a los 30 días, a través de un aumento de la complicaciones pulmonares postoperatorias.
Correa Barrera JJ (1), San Juan Álvarez M (1), Gómez del Pulgar Vázquez B (2), Saz Castro R (2).
(1) Facultativo Especialista de Área. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid.
(2) Médico Interno Residente. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid.

Artículo Original: Lukannek C, Shaefi S, Platzbecker K, Raub D, Santer P, Nabel S et al. The development and validation of the Score for the Prediction of Postoperative Respiratory Complications (SPORC-2) to predict the requirement for early postoperative tracheal re-intubation: a hospital registry study. Anaesthesia. 2019;74(9):1165-1174. (PubMed)

Introducción

En términos generales, en la literatura actual, existe gran cantidad de información, escalas predictivas y algoritmos de manejo para la inducción anestésica e intubación orotraqueal. Sin embargo, la educción anestésica como escenario de igual o mayor complejidad parece relegado a un segundo plano. Resulta difícil encontrar escalas validadas para conseguir una extubación satisfactoria, y estas no suelen usarse de manera sistemática en la práctica clínica.  

La decisión de extubar a un paciente siempre es compleja. Son muchos los factores a tener en cuenta para hacerlo de forma exitosa y en la mayoría de las ocasiones no se dispone de una sistemática correcta a la hora de evaluarlos.

El uso de un algoritmo contrastado y validado que nos permita definir una serie de factores predictivos modificables, pre e intraoperatorios, de cara a la planificación de la extubación, aumenta la seguridad para el paciente y el clínico.

 Una escala adecuada nos permitiría disminuir la tasa de reintubación precoz (RP) del paciente, que se ha demostrado como un factor de mal pronóstico independiente, al relacionarse con un incremento en la tasa de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP).

Resumen del artículo

El objetivo principal de este artículo es presentar una escala que permita, en base a una serie de ítems preoperatorios e intraoperatorios, determinar el riesgo de CPP, a través de la evaluación como variable principal de los casos de RP.

Definimos la RP como aquella que se realiza con un margen de 72 horas posterior a la cirugía, con la consecuente necesidad de ventilación mecánica en quirófano o en la Unidad de Reanimación/ UCI quirúrgica. Quedan excluidas aquellas reintubaciones realizadas en el contexto de una necesidad quirúrgica.

La escala SPORC (Score for the Prediction of Postoperative Respiratory Complications), desarrollada para predecir el riesgo de CPP, consideraba 5 factores clásicos preoperatorios: ASA mayor o igual a 3, historia de enfermedad pulmonar crónica, historia de fallo cardiaco, cirugía de urgencia, y cirugía de alto riesgo (cirugía vascular, trasplantes, neurocirugía, cirugía torácica y quemados).

La nueva escala SPORC-2, introducida con el fin de mejorar la capacidad de predicción de CPP, introduce 7 variables intraoperatorias seleccionadas: desaturación temprana post-extubación, duración prolongada de la cirugía, alta fracción inspirada de oxígeno, altas dosis de drogas vasoactivas, transfusión sanguínea, ausencia de agentes anestésicos inhalatorios y la ausencia de ventilación de protección pulmonar. Además de los 5 ítems clásicos preoperatorios de la escala SPORC, SPORC-2 divide el ítem de complejidad quirúrgica, que se cuantifica mediante una escala de complejidad del procedimiento (Figura 1a y 1b).

Figura 1a
Figuras 1a y 1b: Ítems preoperatorios y postoperatorios usados en la escala de predicción de reintubación precoz después de cirugía (SPORC-2). Extraído del artículo original: Lukannek C, Shaefi S, Platzbecker K, et al. The development and validation of the Score for the Prediction of Postoperative Respiratory Complications (SPORC-2) to predict the requirement for early postoperative tracheal re-intubation: a hospital registry study. Anaesthesia. 2019;74(9):1165-1174.

La selección final de los ítems de la escala, y el peso específico de cada uno de ellos, se ha realizado mediante un análisis de regresión multivariable y un análisis de coeficiente beta de cada ítem. De esta manera se llega a un valor máximo de riesgo de la escala de 45 puntos que se correlaciona con el riesgo de RP (Figura 2).

Figura 2. Riesgo previsto de reintubación no planificada al aumentar los valores de puntuación. La tabla muestra el riesgo previsto de RP durante los 3 días posteriores a la cirugía, al aumentar los valores de puntuación de SPORC-2 en la cohorte de desarrollo. Extraído del Anexo de material suplementario del artículo original: Lukannek C, Shaefi S, Platzbecker K, et al. The development and validation of the Score for the Prediction of Postoperative Respiratory Complications (SPORC-2) to predict the requirement for early postoperative tracheal re-intubation: a hospital registry study. Anaesthesia. 2019;74(9):1165-1174.

Para realizar la validación de la escala, se seleccionaron las cohortes de dos hospitales independientes, una cohorte de validación cuya información fue extraída de manera retrospectiva de la base de datos de los fisioterapeutas respiratorios, y una cohorte de desarrollo. En la Figura 3, se presentan los criterios de exclusión y las 2 cohortes, junto con los casos de reintubación en cada una de ellas.

Figura 3. Diagrama del estudio. Extraído del artículo original: Lukannek C, Shaefi S, Platzbecker K, et al. The development and validation of the Score for the Prediction of Postoperative Respiratory Complications (SPORC-2) to predict the requirement for early postoperative tracheal re-intubation: a hospital registry study. Anaesthesia. 2019;74(9):1165-1174.

El artículo representa una comparación entre SPORC y SPORC-2, en la capacidad de predicción de RP (Figura 4), demostrándose una mayor sensibilidad y especificidad en la predicción de casos de RP con SPORC-2.  Además se demuestra la capacidad que tiene SPORC-2 para reclasificar de una manera adecuada a pacientes en niveles tanto mayores como menores de riesgo de RP, a los que se les había aplicado previamente la escala SPORC .

Figura 4: Comparación del modelo de discriminación estadístico (C-Statistics) entre las escalas SPORC-2 (línea de puntos) y SPORC (línea sólida) para predecir la reintubación traqueal después de la cirugía en las cohortes de validación y de seguimiento. Extraído del artículo original: Lukannek C, Shaefi S, Platzbecker K, et al. The development and validation of the Score for the Prediction of Postoperative Respiratory Complications (SPORC-2) to predict the requirement for early postoperative tracheal re-intubation: a hospital registry study. Anaesthesia. 2019;74(9):1165-1174.

Por otra parte, se realizó una comparación de la capacidad discriminatoria de la escala SPORC-2, con la herramienta existente ARISCAT (Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia), encontrando un mejor rendimiento de SPORC-2 (Figura 5).

Figura 5: Comparación de las curvas ROC en la cohorte de desarrollo. En una sub-cohorte de la cohorte de seguimiento (n=30,578), se compara el área bajo la curva de SPORC-2 respecto a ARISCAT. Extraído del anexo de material suplementario del artículo original: Lukannek C, Shaefi S, Platzbecker K, et al. The development and validation of the Score for the Prediction of Postoperative Respiratory Complications (SPORC-2) to predict the requirement for early postoperative tracheal re-intubation: a hospital registry study. Anaesthesia. 2019;74(9):1165-1174.

Este estudio concluye que la RP aumenta la estancia hospitalaria postoperatoria, la mortalidad por todas las causas a los 30 días y la tasa de readmisión a los 30 días. Es por esto que el uso de la escala SPORC-2 constituiría una disminución de todos estos ítems, al disminuir los casos de RP.

Entre las limitaciones del articulo encontramos:

  • A pesar de tratarse de 2 centros hospitalarios, y de aportar 2 cohortes de pacientes considerables, con bastante robustez en los hallazgos encontrados, existen limitaciones en el alcance de los pacientes reclutados. No se consideran las cirugías de régimen ambulatorio y las de menores de 18 años. Por tanto, la extrapolación general de los resultados debe realizarse con reservas.
  • El propio estudio reconoce que, dada la naturaleza observacional del mismo, y la manera de tratar los datos, existe riesgo de que interfieran en los resultados potenciales factores de confusión y sesgos.
  • Por otra parte, sería interesante que el estudio comparase entre las complicaciones que se producen en el grupo de pacientes que permanecen intubados al finalizar la cirugía, y aquellos que se extuban y se reintuban de manera precoz.

Discusión

Durante las últimas décadas, la gran mayoría de escalas han se han enfocado en la búsqueda de factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiacas en el postoperatorio.(1)

Las CPP representan una proporción sustancial del riesgo relacionado con la cirugía y la anestesia, y son una causa importante de morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria prolongada (2). De aquí la insistencia en intentar, a través de una serie de predictores reducidos y variables, establecer una escala que permita conocer el riesgo de presentar CPP.

Existen múltiples escalas (1,2,3), presentadas en los últimos años, que establecen como norma general factores preoperatorios, incluyendo también algunas de ellas variables referentes al tipo de cirugía, para estimar las CPP. Estas escalas presentan como limitación el hecho de no considerar todos los eventos potenciales que acontecen durante el intraoperatorio, y que con toda probabilidad van a repercutir en las CPP. Por tanto, sería de gran interés disponer de un índice o escala que considere y cuantifique de manera global los factores pre e intraoperatorios que van a influir en las CPP.

Por otra parte, muchas de estas escalas se han realizado sobre poblaciones pequeñas, en estudios multicéntricos, con múltiples observadores, muchas de ellas no validadas y la mayoría se basan en estudios retrospectivos. Por lo tanto, presentan sesgos que hacen difícil su uso extendido en la población.

La ventaja de la nueva escala SPORC-2 radica en que, además de la consideración de los factores preoperatorios, añade 7 variables intraoperatorias, siendo capaz de correlacionar de manera directa la puntuación obtenida con el mayor riesgo de RP. Además, establece este aumento de RP como elemento predictor de mayor tasa de CPP, mayor morbilidad, mortalidad e ingreso prolongado. La tasa de RP se considera uno de los marcadores más determinantes de fallo respiratorio persistente, además de ser una causa de aumento de morbilidad y mortalidad. (4)

En todas las comparaciones que se han realizado de SPORC-2 con otras guías, esta se muestra superior en cuanto a la estratificación del riesgo real. Además, si se aplica a estudios donde se han usado otras guías, tiene la capacidad de reclasificar de manera correcta a un porcentaje elevado de pacientes, que habían sido mal clasificados y que, por tanto, habrían constituido una RP.

Por lo tanto, la reintubación traqueal no planificada puede constituir un ítem adecuado sobre el que implementar iniciativas de mejora de la calidad, y los esfuerzos dedicados a reducir su incidencia estarían justificados por los beneficios de evitarla. (5)

Hace años, existían estudios que postulaban la controvertida idea de que la ventilación prolongada profiláctica podría reducir, en algunos postoperados, la incidencia de complicaciones respiratorias (6). Sin embargo, en la pasada década han aparecido más publicaciones sobre el fast track o técnica de recuperación precoz, que no es más que una aproximación y planificación multimodal del periodo perioperatorio, que tiene entre sus objetivos no prolongar la intubación traqueal ni la ventilación mecánica (7).

Actualmente, se considera que la extubación temprana constituye un pilar de la práctica eficiente, en la medida en que con su uso se ha descrito una reducción en los tiempos de estancia hospitalaria e ingreso en UCI, con un impacto directo en los costes y en la calidad del servicio de salud (8).

Por ello, resulta de vital importancia conseguir un equilibrio entre realizar la extubación de una manera demasiado precoz, y prolongarla de manera innecesaria, puesto que ambos extremos se traducen en un aumento de recursos y en un claro detrimento de la seguridad del paciente.

Dada la expansión de sistemas electrónicos que se está dando en la actualidad, sería posible generar aplicaciones o programas informáticos que, sobre esta escala, compararan la situación basal del paciente con respecto a la situación en tiempo real, dotando al anestesiólogo de una herramienta de decisión inmediata en tiempo real, en un momento complejo como la extubación.

Sin duda, incorporar a la práctica clínica habitual escalas como SPORC-2 nos ayudaría en la planificación y toma de decisiones, incorporando factores sencillos, modificables y fácilmente medibles previamente a la extubación. Esto disminuiría la tasa de reintubaciones no planificadas, nos ayudaría a evitar situaciones de emergencia, a establecer una estrategia fundada de ventilación fuera de quirófano, y añadiría seguridad a nuestra práctica como anestesiólogos. Como consecuencia, disminuirían todos los costes derivados de una menor tasa de CPP, la estancia hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad.

Bibliografía

  1. Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, Kaushik M, Fang X, Miller WJ et al. Development validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation. 2011; 124(4):381-387. (HTML)
  2. Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Cstillo J et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology 2010; 113: 1338–50. (PubMed)
  3. Brueckmann B, Villa-Uribe JL, Bateman BT, Grosse-Sundrup M, Hess DR, Schlett CL et al. Development and validation of a score for prediction of postoperative respiratory complications. Anesthesiology 2011;28:220-4. (HTML)
  4. Nafiu OO, Ramachandran SK, Ackwerh R, Tremper KK, Campbell DA Jr, Stanley JC. Factors associated with and consequences of unplanned post-operative intubation in elderly vascular and general surgery patients. European Journal of Anaesthesiology 2011; 28: 220–4. (HTML)
  5. Snyder CW, Patel RD, Robertson EP, Hawn MT. Unplanned intubation after surgery: risk factors, prognosis, and medical emergency team effects. Am Surg 2009; 75:834-838. (PubMed)
  6. S.R. Shackford, R.W. Virgilio, R.M. Peters. Early extubation versus prophylactic ventilation in the high risk patient: a comparison of postoperative management in the prevention of respiratory complications. Anesth Analg, 60 (1981), pp. 76-80. (PubMed)
  7. E. Curiel, M.A. Prieto, J. Muñoz, M.D. Arias, J. Mora, G. Quesada. Decisión del momento de extubación del postoperado de cirugía maxilofacial en la unidad de cuidados intensivos. Medicina Intensiva 2009, 33(2), pp.63-67.
  8. A. Guerrero, N. González, J.A. Castro. Extubación ultra fast-track vs. convencional tras cirugía cardiaca en un centro de referencia cardiovascular en Colombia. Revista Esp Anest y Rean 2019, 66:10-17. (Medes)
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2 Comments

  • Interesante paper..
    Pero tengo algunas dudas?

    1.- Consideran adecuado continuar utilizando medidas como sensibilidad y especificidad?

    Es bien sabido que estas medidas nos brinda información contraria a lo que en verdad nos interesa, miden la probabilidad de la prueba (T) de ser +/- dada la condición del paciente (P)

    P (T|P)

    Cuando nos debería interesar la probabilidad del paciente +/- dados los resultados de la prueba.

    P (P|T)

    2.- Existen argumentos en contra del Brier Score como herramienta de medición de concordancia para pruebas diagnósticas. Es depende de la prevalencia de tal manera que el orden de clasificación de los modelos puede variar de manera inapropiada según la prevalencia.

    3.- Que opina usted de abordar este problema desde otra perspectiva: Bayesiana (influence diagram) o con una técnica de machine learning (decision tree). Usted considera que mejoraría él análisis?

    • Muchas gracias Diego,

      1. Estoy totalmente de acuerdo en que, parámetros como el valor predictivo positivo o el valor predictivo negativo, son en determinados tipos de estudios médicos más adecuados que la sensibilidad y la especificidad. En este artículo concreto que comentamos probablemente se referencien la sensibilidad y la especificidad porque se trabaja en algunos puntos sobre curvas ROC, que al final no dejan de ser una forma de hacer relación entre la razón de verdaderos positivos y la razón de falsos positivos. Si bien estoy muy de acuerdo en que en este y otros muchos artículos los valores predictivos nos aportarían información.

      2. El Brier Score como bien dice puede ser un test poco adecuado especialmente cuando se miden eventos raros y el tamaño muestral no es adecuado, pero no le veo una limitación en el artículo que comentamos, ya que se disponen de tamaños muestrales importantes.

      3. En cuanto a las redes bayesianas y los sistemas de aprendizaje automático, se podrían obtener resultados interesantes, siempre y cuando se construyan de una manera correcta (que como bien sabe en muchas ocasiones no es sencillo, dado lo complejo que puede resultar establecer jerarquizaciones en la redes bayesianas o evitar los propios sesgos humanos y del estudio en el caso de los sistemas de aprendizaje automático).

      Gracias de nuevo por sus comentarios tan profundos sobre estadística.

      Un saludo

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