Optimizando la primera y la siguiente intervención sobre la vía aérea. Parte I.

Las causas que originan una intervención sobre la vía aérea pueden ser variables dependiendo del contexto, con el objetivo principal de asegurar en forma eficaz la entrega de oxígeno, el anestesiólogo utilizará alguna de las técnicas más difundidas y validadas para asegurar la vía aérea, como son la intubación oro-traqueal, la colocación de un dispositivo supra-glótico, o la utilización de la máscara facial, y en la extraña circunstancia de no ventilo, no oxígeno, se deberá implementar un acceso frontal al cuello de emergencia, para poder recomponer la oxigenación perdida durante el uso de las herramientas anteriores. En la actualidad, existen numerosos dispositivos para lograr una ventilación efectiva y/o intubación oro-traqueal, diferentes instrumentos de monitoreo, nuevos fármacos, distintas alternativas para la administración de oxígeno y conocimiento acumulado acerca del manejo de las dificultades en la gestión de la vía aérea, que todas en su conjunto, impactan positivamente en la seguridad del paciente. No obstante, el contar con muchas alternativas, no es sinónimo de éxito en el manejo de la vía aérea, si no es posible optimizar al máximo cada una de las diferentes intervenciones aplicadas. A continuación, revisamos las estrategias que arroja la bibliografía, acerca de cómo mejorar el primer intento de intubación junto a las optimizaciones o mejores intervenciones sobre la gestión de esta.
Isod CS
Medico anestesiólogo, miembro Sociedad Platense de Anestesiología. La Plata, Argentina.
Miembro Federación Argentina de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimación. Buenos Aires, Argentina.
HZGA “Dr. Ricardo Gutiérrez” de La Plata. Buenos Aires, Argentina.
Sanatorio IPENSA, La Plata, Buenos Aires, Argentina.

Introducción

La utilización de una máscara facial (MF), la intubación orotraqueal (IOT), la colocación de un dispositivo supra-glótico (DSG), y eventualmente, un acceso por delante del cuello (eFONA) son en la actualidad las técnicas más reconocidas en la práctica diaria para asegurar el suministro de oxígeno durante la realización de la anestesia general (AG). El anestesiólogo o cualquier médico que intervenga sobre la vía aérea (VA), debería concentrar recursos, realizar cambios y/o el mejor esfuerzo a fin de asegurar el éxito en el manejo de la VA con las distintas técnicas de provisión de oxígeno durante la inducción y mantenimiento de la AG, o para el rescate de esta.

Existen diferentes opciones, alternativas, gestos, fármacos o coadyuvantes a utilizar, que siempre tendrán como objetivo superar distintas situaciones de dificultad, por lo que comúnmente se las conoce como “optimizaciones”.

Independientemente de la técnica elegida y/o dispositivo utilizado para proveer oxígeno, debe mantenerse como objetivo principal, asegurar el flujo continuo y efectivo de este hacia los pulmones del paciente, y cada gesto u optimización durante el manejo de la VA debe realizarse teniendo presente dicho objetivo como prioridad principal (1).

Se debe destacar la relevancia en la práctica clínica de poder realizar el primer intento de IOT en forma exitosa, y eventualmente en caso de fallo, limitar el número de intentos de laringoscopias sin éxito, a fin de evitar la generación de daños sobre el paciente. Existen numerosas series de datos, de cómo la repetición de los intentos infructuosos y fallidos de laringoscopia e IOT, aumentan la incidencia de lesiones de tejidos blandos, sangrado, intubación esofágica inadvertida, hipoxia, aspiración del contenido gástrico (ACG) y eventualmente la aparición de una situación de no ventilación, no oxigenación (NVNO) (2-4). En línea con el punto anterior, se publicaron diferentes recomendaciones de cómo mejorar las condiciones de IOT desde el primer intento, actualmente más difundidas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y sala de emergencias (SE), en donde la falla en el primer intento de IOT puede ser de hasta un 30% (4,5). Dichas recomendaciones implementadas como “paquetes de IOT”, han demostrado disminuir la tasa de complicaciones durante el manejo de la IOT y aumentan las tasas de éxito durante el primer intento (6). Constituyen diferentes herramientas de organización presentadas como listas de chequeo (LC) o listas de verificación, que se implementan antes de la ejecución de una tarea, con el objetivo de optimizar la preparación y planificación del equipo interviniente y contrarrestar los déficits en otras habilidades no técnicas (HNT).

Publicadas durante el año 2018, en las Guías de manejo de la intubación orotraqueal de pacientes críticos, confeccionadas por la Difficult Airway Society (DAS) junto al Royal College of Anaesthetists (RCoA), introduce ciertas estrategias y herramientas en respuesta a las conclusiones y recomendaciones arrojados por el Fourth National Audit Project (NAP4) publicado en el año 2011 (5). En este último se destaca, entre numerosas conclusiones, que en un gran porcentaje de los casos analizados en los que se generaron complicaciones graves, además de características de dificultad intrínsecas al paciente, existieron diferentes factores contribuyentes a los malos resultados, como las fallas en la planificación/preparación del caso, errores en la toma de decisiones y la falta de capacitación/entrenamiento adecuado, junto a otros déficits relevantes en el factor humano durante la gestión de una crisis de VA (1-2). Dichas guías incorporan la LC como estrategia, entre otras, con el objetivo de optimizar las intervenciones desde el primer intento de intubación y mejorar el rendimiento del factor humano durante el manejo de la VA en el paciente crítico. La LC (figura 1), consiste en un instante de control, aplicado con el objetivo de evitar omitir una acción clave antes de la ejecución de la IOT, y eventualmente optimizar el estado del paciente, preparar el equipo interviniente, controlar el equipamiento disponible y disponer de un plan de acción alternativo, en caso de dificultades durante el manejo de la VA implementado con el plan inicial (5).

Fig. 1 Tomada y traducida de Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia, 120 (2): 323e352 (2018)

Durante el manejo de la VA existe la posibilidad de que se presenten dificultades y eventualmente fallos en las técnicas empleadas, lo cual hará que el operador deba alternar entre diferentes maniobras e intervenciones de forma intercalada con el objetivo de asegurar la ventilación y oxigenación. Puede ocurrir que las diferentes técnicas no resulten exitosas y se suscite una situación clínica de “fallo compuesto en el manejo de la VA”, en la que las diferentes intervenciones sobre la VA, aumentan su incidencia de fallo y/o fracaso si la intervención anterior no resulta exitosa, también descrita como “ley de descenso del rendimiento”, donde las diferentes técnicas disminuyen su resultado satisfactorio, sino son exitosas desde la primera intervención (1-7-8). Una de las explicaciones a dicho fenómeno radica en parte a que las características que generan la dificultad en el manejo de la VA pueden ser varias en un mismo paciente, y agravan en distintos aspectos el manejo de la misma. Existen numerosas citas y ejemplos sobre esa situación: cuando se presenta ventilación dificultosa con la máscara facial (VDMF), el riesgo de IOT fallida aumenta más de 10 veces; cuando aparecen fallos en la colocación de un DSG, el riesgo de VDMF se triplica, o cuando falla la IOT, la ventilación con MF falla en un 10% de los casos (2-7).

Se debe resaltar la importancia de no continuar con maniobras que están fallando, y cambiar por otras técnicas, o gestos que aumentan las probabilidades de lograr en forma efectiva restablecer el aporte de oxígeno. En caso de presentarse una” falla compuesta de VA”, es importante destacar que deberían evitarse las técnicas que están fallando, e introducir cambios o intervenciones diferentes, no ejecutadas aún, siempre dirigidas a recomponer el aporte de oxígeno. Los intentos repetidos con maniobras infructuosas, además de fallos, generan lesiones con la posibilidad de desencadenar una situación de NVNO (2,7,8).

Un aspecto incorporado y con gran expansión en la anestesiología moderna, es el estudio, análisis y entrenamiento de los factores humanos y de las HNT, y de cómo estos factores, tanto a nivel personal y de todo el equipo de salud, influyen en el resultado y seguridad sobre el paciente. Haciendo foco en el manejo de la VA, la conciencia situacional, la comunicación crítica, el trabajo en equipo, la preparación y planificación, junto al liderazgo, son factores relevantes durante una crisis, como puede ser una situación de NVNO. Durante la misma aparecen diferentes errores y sesgos de omisión, fijación y cognitivos, propios de la alta carga de estrés que genera el escenario, sumado a ciertas características personales y del equipo (1,2,7).

Las ayudas cognitivas (AC) construidas ad hoc constituyen herramientas de implementación, preparadas para facilitar la toma de decisiones en una situación de crisis. Deben poseer ciertas características entre las que se destacan: la visualización de la información debe ser fácil de incorporar y procesar, la misma debe ser la mínima y relevante avalada por la literatura, presentada de tal manera que facilite la toma de decisiones críticas en forma dinámica, mejorando el trabajo en equipo, la comunicación y la conciencia situacional (5,7,9). Sin dudas, en el campo del manejo de la VA, las AC más difundidas en nuestro medio son las presentadas por la DAS en el año 2015 en sus Guías de manejo durante la intubación oro-traqueal dificultosa no anticipada en adultos, para escenarios de rutina e Inducción de secuencia rápida (ISR)(figura 2) y la AC incorporada a la estrategia de manejo de la VA presentada por el Dr.  N. Chrimes en el año 2013, conocida como Enfoque Vortex (figura 3) (10,11). Dichas guías y recomendaciones cuentan con sus respectivas AC, presentadas en diferentes formatos, con coincidencias conceptuales en la información aportada, pero presentadas de forma diferente.  Ambas facilitan la toma de decisiones, sugieren optimizaciones, y mejoran el factor humano. 

Así mismo, debe mencionarse ciertas particularidades respecto a las mismas.  La AC presentadas por la DAS, constituye una estrategia ordenada en bloques secuenciales de acción, orientadas al anestesiólogo, que elige la IOT como técnica inicial (10). En cambio, el Enfoque Vortex está ideado para ser utilizado por cualquier operador que intervenga sobre la VA, tanto en entornos electivos como de emergencias, con un diseño específico que mejora la visualización y procesamiento de la información (11). Es importante remarcar, que el operador que interviene sobre la VA, debería estar entrenado junto al resto del equipo, en la implementación de las AC previo a tener que utilizarla en una situación de crisis real. Excede el objetivo de este artículo el desarrollar cada una de las guías citadas y sus AC.

Fig. 2 Ayuda cognitiva. Tomada y traducida de Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia, 115 (6): 827–48 (2015)
Fig. 3 Ayuda cognitiva. Tomada de http://vortexapproach.org

Existe evidencia acumulada de como la lista de verificación de la OMS ha demostrado disminuir la tasa global de complicaciones postoperatorias. Diferentes LC se han implementado en los quirófanos y han demostrado mejorar las tasas de complicaciones, pero solo cuando el equipo que participa en el control está altamente comprometido y participa activamente en el cumplimiento del ítem de verificación de la LC (9). Existen diferentes y numerosas publicaciones acerca de cómo la implementación de las LC y las AC enfocadas al manejo de la VA dificultosa mejora la adhesión y ejecución de los algoritmos durante los estudios de simulación, pero aún falta responder si en el futuro cambiarán la práctica clínica de los operadores y los resultados sobre el paciente.

Desarrollo

Existen diferentes recomendaciones acerca de cómo optimizar cada una de las técnicas con las que el médico interviene la VA (tabla 1). Con el fin de facilitar su análisis y descripción, las mismas serán presentadas en forma individual, si bien las optimizaciones, o maniobras se presentan por separado, las mismas podrían realizarse en forma paralela o alternada dependiendo de la situación clínica y contexto en la que se maneja la VA, priorizando la entrega de oxígeno y evaluando el riesgo de aspiración del contenido gástrico (ACG) (1,8).

Tomando como referencia al NAP4, el anestesiólogo no siempre utiliza la IOT como técnica inicial de manejo de la VA, en donde  aproximadamente la mitad de los procedimientos que se realizaron con AG, se utilizó un DSG como técnica inicial de manejo de la VA, por lo cual el término “optimizando la IOT desde el primer intento” no aplicaría en todas las intervenciones iniciales realizadas sobre la VA, no obstante, esto no implica descartar las estrategias de planificación, preparación e introducción de las optimizaciones desde  el primer intento(2,7,8).

Debe considerarse que los resultados del NAP4, los cuales representan lo ocurrido en los hospitales del Reino Unido durante el año 2008, lo cual no necesariamente refleja la práctica de otras regiones geográficas, donde la IOT es la técnica mayormente utilizada. La bibliografía destaca la importancia de la evaluación de la VA, considerado un aspecto clave al momento de la planificación y preparación del caso, por lo que se le dedicara una sección particular, principalmente la evaluación del contexto donde se interviene la VA y las condiciones fisiológicas del paciente.

Tabla 1 Resumen de las optimizaciones o mejoras en las diferentes técnicas/intervenciones sobre la vía aérea. Fuente: Autor

Evaluación de la vía aérea

El objetivo de la evaluación de la VA, consiste en identificar diferentes elementos relacionados con:

  • Potencial dificultad en la ventilación con máscara facial.
  • Potencial dificultad en la laringoscopia directa convencional (LDC) o por videolaringoscopia (VDL) e IOT.
  • Potencial dificultad con relación al uso de DSG.
  • Cuantificar los factores de aspiración de contenido gástrico (ACG).
  • Estimar el período de apnea potencial para cada paciente.

En base a los datos adquiridos, se deben reunir los recursos necesarios, para preparar y planificar un plan de acción. Existen numerosas guías, recomendaciones y publicaciones relacionadas al manejo de la VA, con la coincidencia en que siempre debería existir un instante de evaluación de la VA ante toda situación que implique la posibilidad de intervención sobre la misma, aun cuando sea una urgencia (2-5,7,10,11).

Enfocándose en la evaluación de las características anatómicas del paciente, es sabido que los test clásicos aislados (Mallampati, apertura bucal, movilidad cervical, distancia tiro-mentoniana, capacidad de prognar) poseen una baja sensibilidad y especificidad para predecir una potencial VA dificultosa, En los últimos años se ha ampliado la instancia de evaluación de la VA, centrándose no solo en las características anatómicas del paciente, sino también evaluando las variables fisiológicas del mismo, el contexto/ámbito y recursos disponibles donde se va a intervenir la VA junto a la experiencia y estado cognitivo del operador. Reportes del NAP4 o de la ASA Claim Closed Project coinciden en que: la incidencia de complicaciones graves es mayor en ámbitos alejados de quirófano, UCI y SE, cuando se compara con lo sucedido en el quirófano en procedimientos electivos; la misma situación cuando se analiza la laringoscopia dificultosa, fallo en la IOT y ACG, presentándose mayor tasa de reportes de complicaciones y fallos en SE, UCI, población obstétrica y sitios alejados de quirófano (2). Por lo anteriormente mencionado, se destaca la relevancia que hay que brindarle durante la evaluación, al contexto, la localización y situación clínica en la que se encuentra el paciente que será sometido a la instrumentación de la VA.

Un score ampliamente difundido y validado en las UCI es el score de MACOCHA, una estrategia en formato de regla mnemotécnica (tabla 2), en la que un puntaje mayor a 3 predice con buena especificidad y sensibilidad dificultades al manejo de la VA. A diferencia de la evaluación basada en los test clásicos únicamente, el puntaje de MACOCHA evalúa, además de las características anatómicas del paciente, el estado neurológico y el grado de oxigenación, como así también el operador que va a intervenir, en la que no ser anestesiólogo agrega dificultad al score (4,5). Siguiendo el concepto anterior, el Enfoque Vortex, en su apartado destinado a la evaluación y planificación, destaca la importancia de evaluar al paciente, la situación clínica, el contexto y el operador, buscando en la evaluación, la identificación de riesgos potenciales para el paciente, en vez de predecir contundentemente una VA dificultosa prevista (figura 4) (11).

Una instancia adicional de evaluación, incorporada en las recomendaciones más recientes, constituye la identificación y marcación de la membrana cricotiroidea (MCT). Existe evidencia acerca de las dificultades en la identificación de la MCT durante la realización de un acceso frontal al cuello de emergencia durante una situación de NVNO, donde la alta carga de estrés y sobrecarga cognitiva dificulta la realización del FONA, por lo que la marcación previa, facilitaría ese aspecto durante la ejecución (2). Las guías acerca del manejo de la VA presentadas por DAS, destacan la evaluación y marcación de la MCT en pacientes de alto riesgo, utilizando el “apretón laríngeo” (figura 5)o la utilización de la ecografía para la marcación de la línea media y MCT, el tamaño y posición de esta última, desviaciones o presencia de vasos sanguíneos (2,7,9).

Tabla 2 Puntaje de MACOCHA. Tomadas y traducidas de Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults publicadas por la DAS y el RCoA en el año 2018.
Fig. 4 Estrategia de evaluación. Tomado de http://vortexapproach.org
Fig. 5 Identificación de la membrana cricotiroidea mediante el “apretón laríngeo”. (A) El dedo índice y el pulgar agarran la parte superior de la laringe (el cuerno mayor del hueso hioides) y lo hacen rodar de lado a lado. (B) Los dedos y el pulgar se deslizan hacia abajo sobre las láminas tiroideas. (C) El dedo medio y el pulgar descansan sobre el cartílago cricoides, con el dedo índice palpando la membrana cricotiroidea.

Un aspecto de la evaluación y manejo de la VA, utilizado con mayor frecuencia en las UCI y SE, es la condición denominada “VAD fisiológica” (4,12,13). Dicho termino, aumentó su popularidad en la práctica anestesiológica debido a la pandemia por Covid-19, donde el médico anestesiólogo debió asistir a pacientes, que, si bien no tenían factores anatómicos predictores de dificultad, sus condiciones de oxigenación e inestabilidad hemodinámica agregaban riesgos a las intervenciones sobre la VA, sumado a un contexto diferente a quirófano y a la utilización de los equipos de protección personal. La VAD fisiológica corresponde al paciente que presenta condiciones clínicas desfavorables que lo exponen en un riesgo mayor de sufrir eventos adversos y complicaciones graves durante el manejo de la VA. Constituyen pacientes en los que existen alteraciones hemodinámicas y/o de la oxigenación previas, y sus repercusiones (hipertensión pulmonar, acidosis, hipercapnia, alteraciones del inotropismo entre otras), que condicionan el abordaje de la VA. Citando a modo de ejemplo: los tiempos de apnea segura estarán afectados y la presencia de inestabilidad hemodinámica y paro cardiaco en la inducción son una posibilidad para tener en cuenta, por lo que se precisa seleccionar cuidadosamente las drogas para la inducción, ajustar sus dosis y forma de administración. Además, es clave optimizar la preoxigenación, mejorar el estado hemodinámico durante las intervenciones en la VA y contrarrestar los efectos de la ventilación a presión positiva. Las diferentes intervenciones se encuentran enumeradas en las LC publicadas por las DAS en el 2018, guías de manejo de la intubación oro-traqueal de pacientes críticos en el protocolo de Montpellier modificado y en un documento de consenso de la Society Airway Management publicado en el año 2021 de evaluación y manejo de la VAD fisiológica en las que se presentan diferentes recomendaciones enfocadas a la prevención y tratamiento de la hipoxia e hipotensión relacionadas al manejo de la VA (tabla 3) (5,6,13). 

Tabla 3 Recomendaciones claves para el manejo de la vía aérea fisiológicamente dificultosa. Tomadas y traducidas de Evaluation and Management of the Physiologically Difficult Airway: Consensus Recommendations From Society for Airway Management. Anaesthesia & Analgesia. 2021 • Volume 132 • Number 2

Párrafo aparte merece las conclusiones del NAP4 en referencia a la evaluación de la VA, en la que se la calificó como deficiente la valoración del riesgo del ACG, la cual condiciono el manejo posterior y generó un evento de aspiración que podría haber sido prevenido o manejado de manera diferente (2). Una práctica común, de discutida efectividad, consiste en la administración de drogas que aumenten el PH gástrico, aceleran el vaciado de éste y aumentan el tono del esfínter esofágico inferior, siempre que no exista la opción de respetar las pautas de ayuno. Más controvertido aún es la actitud de cómo manejar la sonda nasogástrica, en ese sentido, la evidencia apunta a la descompresión del estómago previo a la inducción en caso de evidente retraso del vaciado gástrico u obstrucción intestinal (10). Por lo tanto, la evaluación minuciosa del riesgo de ACG debe estar siempre presente en cualquier instancia de evaluación de la VA, de la misma forma en la que se evalúan las probabilidades de dificultad en el aporte de oxígeno en cualquiera de las técnicas que se realizan (5-10). Existen numerosas condiciones que predisponen a un evento de ACG, las cuales deben ser valoradas previo a la intervención sobre la VA, algunas son propias del paciente, como así también, factores relacionados al contexto y el manejo anestésico (tabla 4).

Tabla 4 Factores de riesgo relacionados con la aspiración del contenido gástrico. Fuente: Autor.

Bibliografía

1) Sorbello M, Afshari A, De Hert S. Device or target? A paradigm shift in airway management. Implications for guidelines, clinical practice and teaching Eur J Anaesthesiol 2018; 35:811–14. doi:10.1097/EJA.0000000000000893 (PubMed)

2) Cook T, MacDougall-Davis S. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia. 2012; 109 (S1): i68–i85.  doi:10.1093/bja/aes393 (PubMed)

3) Bernhard M, Becker T, Gries A, Knapp J, Wenzel V. The First Shot Is Often the Best Shot: First-Pass Intubation Success in Emergency Airway Management.  Anesthesia & Analgesia. 2015; volume 12, number 5: 1389-93. doi: 10.1213/ANE.0000000000000891 (HTML)

4) Natt B, Malo J, Hypes C, 2, Sakles J, Mosier M. Strategies to improve first attempt success at intubation in critically ill patients. British Journal of Anaesthesia. 2016; 117 (S1): i60–i68. doi: 10.1093/bja/aew061 (PubMed)

5) Higgs A, McGrath B, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 2018; 120 (2): 323-52. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021 (PDF)

6) Corl K, Dado C, Agarwal A, Azab,N, Amass T,Marks S. A modified Montpellier protocol for intubating intensive care unit patients is associated with an increase in first-pass intubation success and fewer complications. Journal of Critical Care.2018; 44:191–95. doi.org/10.1016/j.jcrc.2017.11.014 (HTML)

7) Cook T. Strategies for the prevention of airway complications – a narrative Review. Anaesthesia. 2018; 73: 93–111. doi:10.1111/anae.14123 (PubMed)

8) Chrimes N, Marshall S. Attempt XYZ: airway management at the opposite end of the alphabet. Anaesthesia. 2018; 73: 1464–68. doi:10.1111/anae.14361. (HTML)

9)  Webster C. Checklists, cognitive aids, and the future of patient safety.  British Journal of Anaesthesia. 2017; 119 (2): 178–81. doi:10.1093/bja/aex193 (BJA)

10) Frerk C, Mitchell V, McNarry A, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia. 2015; 115 (6): 827–48.  doi: 10.1093/bja/aev371 (PubMed)

Continuará…

Tags from the story
More from Claudio Sebastián Isod

Optimizando la primera y la siguiente intervención sobre la vía aérea. Parte II.

Segunda parte del artículo: Optimizando la primera y la siguiente intervención sobre...
Read More

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *