Uso profiláctico de acido tranexámico en la prevención de la hemorragia postparto.

Camelo Pardo G (1), Jiménez Orduz A (2), Archila Tibaduiza LJ (2)
(1) Médico General, Universidad de Santander (UDES), Colombia
(2) Anestesióloga Hospital Internacional de Colombia HIC, Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lulle FOSCAL. Colombia.

Introducción

La hemorragia postparto (HPP) es una de las principales causas de muerte materna (1) junto con las enfermedades infecciosas y los estados hipertensivos del embarazo. Es la primera causa de muerte materna en la mayoría de los países de bajos ingresos (1). En 2017, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos definió la hemorragia postparto: pérdida de sangre acumulada mayor o igual a 1000 ml o sangrado asociado con signos / síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al proceso de parto sin diferenciar la ruta del parto. Su incidencia es alrededor del 6% al 10% en todos los nacimientos (2) En la actualidad afecta aproximadamente al 2% de las mujeres gestantes (3) (4).

Se han descrito múltiples factores de riesgo en mujeres que presentan HPP.

Las pacientes con cuadros clínicos severos (hipovolemia, trastornos hidroelectrolíticos, vigilancia unidades cuidados intensivos) se asocian con complicaciones cognitivas, hematológicas, respiratorias, renales, hepáticas hasta muerte materna (1).

El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico (1) que causa bloqueo de los sitios de unión de lisina sobre las moléculas de plasminógeno (2) (4), reduciendo la activación de este a plasmina con lo que a su vez se inhibe la degradación de la fibrina. Su vida media es de dos a tres horas.  Esto permite obtener resultados favorables en la disminución de pérdidas sanguíneas en partos vaginales y cesáreas con administración prequirúrgica previa de 30 minutos a 1 hora (5). Además, disminuye el requirimiento transfusional intraoperatorio. El objetivo de esta revisión es determinar si el uso profiláctico de ácido tranexámico en toda paciente gestante antes del parto genera una disminución importante de la hemorragia postparto.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura mediante una revisión en las bases de datos de PubMed y Scielo de artículos actualizados y relevantes en inglés o español sobre el uso profiláctico del acido tranexámico en el preparto. Artículos con evidencia en la prevención, diagnóstico, manejo farmacológico e implicaciones en la evolución materna.

Prevención y Abordaje Inicial

La estratificación del riesgo es una estrategia útil para reducir la muerte por HPP (3). Es importante disminuir las complicaciones maternas, por lo cual cada institución debe realizar un protocolo estandarizado con pautas en el manejo de estas pacientes, evaluando los factores de riesgo y el estado clínico sin retrasar las medidas de tratamiento. Es importante el examen cefalocaudal y conocer que los cambios hemodinámicos ocurren con pérdidas superiores al 20% -30% del volumen sanguíneo (1,500 a 2,000 ml) siendo la monitorización no invasiva un marcador de diagnostico tardío, pero con utilidad para determinar la gravedad de la paciente y evaluar la respuesta a las maniobras instauradas. Adicionalmente, el índice de choque definido como la frecuencia cardiaca divida por la presión arterial sistólica (rango normalidad: 0.5-0.7 y alterado: >0.9) (6) (7) (8) es una medida que permite estimar la pérdida de volumen y la necesidad de transfusión sanguínea o vigilancia en las unidades de cuidados intensivos.

Evidencia

El ácido tranexámico es útil en disminuir las pérdidas sanguíneas en partos vaginales y cesáreas (9). En patologías específicas como el sindrome de HELLP, el uso de este antifibrinolítico puede mejorar el curso general de la enfermedad observando disminución de enzimas hepáticas y lactato deshidrogenasa, también permite estabilización en el proceso hemático sin disminución de la curva de hemoglobina, con menos días de hospitalización en las pacientes tratadas.  Su uso profiláctico puede ser cuestionado, pero se ha demostrado que disminuye la pérdida de sangre de forma segura en mujeres sometidas a cesárea (3). Lo anterior evidenciado en el ensayo TRAAP (Tranexamic acid for the prevention of postpartum hemorrhage after vaginal delivery) dónde se evaluó la efectividad en la prevención de hemorragia posterior a cesárea, encontrando que con dosis de 1 gramo de acido tranexámico endovenoso postparto se logró una reducción del 25% en la hemorragia clínicamente significativa sugiriendo su efecto profiláctico (6). 

En el estudio WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic) un ensayo clínico enfocado en evaluar los efectos de la administración temprana de ácido tranexámico en muerte, necesidad de histerectomía y otros resultados en mujeres con HPP. Se administraba una dosis de un gramo de ácido tranexámico y si la hemorragia persistía después de 30 minutos o reiniciaba dentro de las primeras 24 horas, se repetía una segunda dosis de un gramo iv. Este estudio evidenció una reducción significativa en muerte debido a HPP en el grupo de ácido tranexámico con RR (riesgo relativo) de  0.81, especialmente en mujeres con administración de la dosis en las primeras 3 horas del sangrado con RR 0.69, con efectos adversos no significativos (10).

En la evaluación de las vías alternas de administración (11), se encontró diferencias en la concentración plasmática según la vía utilizada, en el caso de la vía oral (dosis 500mg a 1 gramo) las concentraciones plasmáticas clínicamente efectivas se encontraron en la hora siguiente de administración (12). Su uso es seguro en neonatos (13) y en la leche materna su excreción es mínima siendo respaldada la continuidad de lactancia en mujeres que requieren tratamiento con ácido tranexámico (14).

Consideraciones

En el tratamiento de la HPP, la evidencia sugiere que el ácido tranexámico se debe iniciar de manera oportuna y temprana, sin proporcionar algún beneficio adicional la administración posterior a 3 horas del parto (2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) (14) recomienda el tratamiento intravenoso con la misma dosificación usada en el ensayo WOMAN: dosis fija de 1 gramo en 10 ml (100 mg / ml) por vía intravenosa administrada durante 10 minutos (4) (5) y se debe administrar una segunda medida intravenosa de 1 gramo si el sangrado continúa después de 30 minutos o reiniciar dentro de las 24 horas de la primera dosis (1) (2). Toma de 1 gramo de ácido tranexámico intravenoso administrado de 1 a 3 horas después del parto se asocia con una reducción significativa de la mortalidad materna por HPP (2) (15). En las gestantes con alteraciones de la función renal se debe ajustar la dosis (1).

Es importante continuar con la evaluación del perfil farmacocinético y la seguridad de este fármaco en mujeres embarazadas, además de evaluar las vías de administración intramuscular y oral. Recordar que el acido tranexámico por su efecto antifibrinolitico presenta un riesgo potencial de trombosis en especial en pacientes con antecedentes tromboticos previos, ademas existen efectos adversos menores como nauseas y vomito.

Conclusión

La hemorragia posparto (HPP) es la principal causa de muerte materna con predominio en países de bajos y medianos ingresos (1). Existen múltiples factores asociados a esta complicación, por lo cual las instituciones deben establecer protocolos en el abordaje oportuno de las gestantes con algún riesgo identificado. En las maniobras de tratamiento, el ácido tranexámico es un medicamento con buen perfil de seguridad y útil, con resultados favorables en partos vaginales y cesáreas.

La administración profiláctica prequirurgica en las gestantes permite disminuir el sangrado postparto por lo cual debería ser estandarizado el uso de este medicamento, individualizando cada paciente.

Es importante continuar con la evaluación de la efectividad de este antifibrinolítico y sus diferentes vías de administración determinando el beneficio en cada tipo de paciente.

Bibliografia

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