Duarte Fuentes J (1), Chirinos Mora E (1), Ochoa Figallo J (2)
(1) Residente del 3er año del postgrado de Anestesiología del Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Venezuela.
(2) Adjunto del servicio de Anestesiología del Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Venezuela
La sedación endovenosa ha cobrado gran importancia en los últimos años, ya que permite brindar confort en la realización de procedimientos desagradables o dolorosos (1,2). La fijación maxilomandibular (FMM) es una intervención particularmente estresante y dolorosa, lo que hace esencial el uso de la técnica de sedación; puesto que es adecuada para garantizar confort del paciente y del cirujano, brindando así seguridad anestésica.
La dexmedetomidina ha demostrado ser especialmente útil en este contexto debido a que ofrece la ventaja de una sedación consciente. Esto significa que existe disminución del estado de consciencia y ansiolisis en los pacientes, pero aún responden a estímulos verbales, sin causar depresión respiratoria, lo cual es crucial para ciertos procedimientos, en especial dónde se manipula la vía aérea. Además, proporciona un efecto analgésico significativo. (3)
El objetivo principal de esta investigación es determinar la dosis eficaz de mantenimiento en sedación intravenosa con dexmedetomidina en pacientes sometidos a fijación maxilomandibular, comparando dos dosis: 0,3 mcg/kg/hora y 0,6 mcg/kg/hora. Siendo definida la eficacia como la capacidad de la dosis para mantener un nivel adecuado de sedación sin causar movimientos involuntarios que interfieran con el procedimiento y sin eventos adversos significativos.
Aspectos éticos
Se consideraron y respetaron todos los principios bioéticos establecidos. Se obtuvo el consentimiento informado debidamente firmado por todos los participantes, asegurando su comprensión y aceptación de los procedimientos. Además, el protocolo de investigación fue evaluado y aprobado por el comité de ética del hospital, garantizando el cumplimiento de las normativas y estándares éticos.
Material y métodos
Se llevó a cabo un ensayo clínico en el Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani”, ubicado en Caracas, Venezuela, durante el período comprendido entre mayo – agosto del 2023. La muestra estuvo conformada por 60 pacientes sometidos a fijación maxilomandibular (FMM), seleccionados mediante muestreo no probabilístico intencional. Los pacientes fueron divididos en dos grupos de 30 cada uno: Grupo A (sedación intravenosa con dexmedetomidina a 0,3 mcg/kg/hora) y Grupo B (sedación intravenosa con dexmedetomidina a 0,6 mcg/kg/hora).
Entre los criterios de inclusión se encontraron pacientes con fractura mandibular, clasificación según American Society of Anestesiologist (ASA) I – II, 18 – 60 años, consentimiento informado debidamente llenado y firmado; Se excluyeron aquellos que se negaban a participar en el estudio, tiempo quirúrgico > 120 minutos, alergias conocidas a fármacos utilizados, embarazo/ lactancia, ayuno < 8 horas, índice de masa corporal (IMC) ≥ 35 ≤ 20, pacientes con antecedentes psiquiátricos y cardiopatías, bradicardia (FC menor a 60 lpm), hipotensión (PAM ≤ 60 mmHg) y coagulopatías (prolongación de tiempos de coagulación y/o trombocitopenia), tratamiento farmacológico con betabloqueantes, anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios.
Procedimientos
Una vez incluido en el estudio, el paciente fue aleatorizado en bloque por los investigadores, mediante el método de sobre cerrado para recibir sedación con dexmedetomidina a una dosis de 0,3 mcg/kg/h (grupo A) o 0,6 mcg/kg/h (grupo B).
Previo a la cirugía se les cateterizó un acceso venoso periférico de 20 – 18G, se administró premedicación endovenosa (EV) en bolo con; ranitidina 50 mg, ondansetrón 4 mg, dexametasona 8 mg, ketoprofeno 100 mg y ácido tranexámico 1 gr. Cada paciente se trasladó a quirófano y se realizó monitorización estándar, se administró oxígeno a través de cánula nasal a 2 litros por minuto durante el transoperatorio.
Posteriormente se realizó la administración EV de dexmedetomidina a través de una bomba de infusión, con bolo de carga a 1 mcg/kg/hora durante 15 minutos. A continuación, se mantuvo una infusión de mantenimiento de 0,3 mcg/kg/h (grupo A) o 0,6 mcg/kg/h (grupo B).
Se les solicitó a los cirujanos dar inicio al acto quirúrgico, tomando como referencia un valor promedio de 80 minutos de cirugía y se estableció el minuto 5 como óptimo para iniciar su valoración, se utilizó la escala de Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) para medir estado de consciencia, se tomó como niveles óptimos de sedación grado -1 y -2, realizando infiltración local de lidocaína al 2 % más epinefrina 1:80.000 en los 4 cuadrantes de la cavidad bucal, con un volumen máximo de 2,5 ml en cada uno para permitir el bloqueo periférico de los nervios. Se registraron cambios hemodinámicos con un aumento o descenso de al menos 30% de los parámetros evaluados.
Los signos vitales, entendiéndose por presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca (FC), saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria (FR), fueron monitoreados continuamente y registrado a los minutos 0, 5, 15, 30, 45, 60, 90 y 120. En caso de presentar agitación o RASS +2 se asoció otro fármaco hipnótico; propofol 0,5 % a dosis de 0,25 mg/kg, seguidamente se registró el número de bolos necesarios para alcanzar nivel de sedación adecuado. Contrariamente, si el paciente alcanzaba un RASS -3 se le realizó un llamado o estímulo leve.
Los efectos adversos comohipotensión (comprendida como la disminución de la PAM ≥ 20% de la basal) fueron tratada con efedrina 10 mg en bolo EV y bradicardia (FC < 60 lpm o disminución de la FC ≥ 20 %) fue tratada con atropina 0,5 mg respectivamente. En caso de presentar hipertensión arterial y taquicardia no relacionada con nivel de sedación, se administró atenolol 2 mg EV cada 5 minutos, dosis máxima 10 mg. Las náuseas y vómitos fueron tratados con metoclopramida 10 mg bolo EV, dosis máxima de 0,5mg/kg en 24 horas.
Durante el postoperatorio inmediato los pacientes fueron mantenidos bajo vigilancia médica en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA), con monitorización estándar. Se monitorearon signos vitales (PAS, PAD, PAM, FC, SatO2), así como la escala de RASS a los 0 min, 5 min, 15 min, 30 min y 45 min del postoperatorio. En caso de referencia de dolor por parte del paciente mediante Escala Numérica Análoga (ENA) ≥ 4 puntos el postoperatorio se administró tramadol 100 mg EV en 30 minutos. Se indicó alta médica cuando el paciente se encontraba con ENA ≤ 1 punto y RASS 0 puntos. Posteriormente se evaluó la satisfacción del cirujano utilizando la escala de Likert.
Análisis estadístico
Para el procesamiento de los datos, se procedió a la identificación de variables cuantitativas y cualitativas en las mediciones estadísticas comparativas, se calculó la desviación estándar de la media y determinó la probabilidad de ocurrencia (Pcal) confrontándose con el nivel de significancia estadística p = 0,05 (diferencias significativas estadísticamente) p = 0,01 (diferencias altamente significativas), se efectuó la recolección de datos, específicamente los resultados reflejados en el instrumento, posteriormente se tabularon con el método de frecuencia simple, comparativa.
El análisis estadístico se obtuvo a través de las estadísticas descriptivas correspondientes al tipo de variable, en las variables cualitativas con frecuencias absolutas y relativas, en el caso de las variables cuantitativas, con medidas de tendencia central.
Para el estudio comparativo entre los grupos, se realizó para las variables cualitativas el contraste chi cuadrado y para las variables cuantitativas el contraste t de student ambos contrastes se utilizó una confianza del 95%. La base de datos se construyó sobre una hoja de cálculo Excel de Microsoft Office, versión 2016 y el cálculo estadístico se realizó en el paquete estadístico SPSS.IBM versión 24. Las tablas y gráficos fueron elaborados con el apoyo del paquete estadístico SPSS.IBM versión 24.
Resultados
No se encontraron diferencias significativas en las variables demográficas. (Tabla 1).
El grado de sedación en el intraoperatorio según la escala de RASS; se destacan los resultados obtenidos en el minuto 15, debido a que en este punto la mayoría de los pacientes alcanzaron el nivel de sedación adecuado para dar inicio al procedimiento, grupo A 70% y grupo B 80%; sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. (Gráfica 1 y 2)
En el postoperatorio se registraron niveles de sedación en; minuto 5, RASS 0 grupo A 13,3% y B 20%, RASS -1 A 53,3% y B 23,3%, RASS -2 A 33,3% y B 56,7%; al minuto 30, se encontró una mayor frecuencia de pacientes RASS -1 en el grupo B (56,7%), sin embargo, no se observaron diferencias en el resto de los tiempos evaluados.
La intensidad del dolor postoperatorio fue evaluada mediante ENA, evidenciando en ambos grupos una puntuación <4 puntos, por lo cual no se requirió rescate analgésico en ningún caso. (Gráfica 3)
Se evaluó el número total de pacientes que presentaron efectos adversos en el intra y postoperatorio; Hipotensión grupo A 05 y grupo B 08, bradicardia grupo A 03 y grupo B 07, hipertensión/taquicardia en ambos grupos 03 pacientes cada uno. En ningún grupo se observó náuseas, vómitos y shivering. (Tabla 2)
En el requerimiento de hipnosis adicional con Propofol; fue poco significativo, destacando en el minuto 15, grupo A recibió una dosis en un 26,7% grupo B 13,3%, tres dosis grupo B 6,7% grupo A 0% (p=0,181). (Gráfica 4 y 5).
Se estimó el grado de satisfacción del cirujano posterior al procedimiento mediante el uso de la escala de Likert, evidenciando el deseo de realizar este procedimiento bajo sedación en forma rutinaria en unanimidad del 100% totalmente de acuerdo.
Discusión
Durante un proceso quirúrgico, los niveles elevados de ansiedad a los que son sometidos los pacientes en el periodo pre y transoperatorio pueden asociarse a consecuencias médicas, psicológicas y sociales negativas. La finalidad del anestesiólogo es brindar a los pacientes un evento anestésico confortable y seguro, junto con el adecuado manejo y control del dolor postoperatorio, optimizando así el abordaje quirúrgico para el cirujano. (6)
La sedación y analgesia que brinda la dexmedetomidina ha sido probada en diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos relacionados con la cirugía bucomaxilofacial, ofreciendo durante esta gran estabilidad cardiovascular, analgesia y confort, manteniendo la ventilación espontánea. La dosis de infusión EV en el adulto va de 0,1mck/kg/min a 0,7mcg/kg min, por lo que para fines de este ensayo clínico se comparan dosis equiparables. (5)
Los pacientes que conformaron la muestra de estudio fueron un grupo homogéneo que no mostró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a datos demográficos, así como en los estudios realizados por Reyes S, Salazar A, Linares C, Hernando V y Martínez S. et al. (4-8)
El grado de sedación intraoperatorio es determinante para el confort del paciente como del cirujano, en este orden de ideas; se evidenció que en el minuto 15 la mayoría de los pacientes alcanzaron el nivel de sedación adecuado (RASS -1 y -2) grupo A 70% y grupo B 80%; siendo estadísticamente significativo (p=0,020), sin embargo el comportamiento de ambos grupos el resto del intraoperatorio no se registró variabilidad significativa; lo cual fue similar a los resultados obtenidos por Salazar A y Romera O en sus estudios realizados. (5,9)
Durante el periodo postoperatorio se registraron niveles de sedación en el minuto 30 con RASS 0 grupo A 70% y grupo B 43,3%, RASS -1 grupo A 30% y grupo B 56,7% (p=0,037), existiendo así un tiempo mayor en la recuperación del estado de consciencia en aquellos que recibieron la tasa de infusión más alta (grupo B), no obstante; el grado de sedación y tiempo de recuperación en el postoperatorio fue similar en ambos grupos, semejante a los resultados obtenidos en la investigación de Reyes S y Salazar A. (4,5)
En el requerimiento de hipnosis adicional con Propofol, en pacientes correspondientes al grupo A en los primeros 15 minutos requirieron dosis única de propofol en más ocasiones respecto al grupo B, a pesar de ello no se evidenció diferencia significativa entre ambos grupos, similar a los resultados obtenidos en la tesis publicada por Hernando V. (8)
Al determinar la intensidad del dolor postoperatorio, ambos grupos refirieron un puntaje similar de ENA < 4 puntos, por tanto, no se requirió rescate analgésico durante el estudio. En relación con los efectos adversos registrados en el transoperatorio, predominaron la hipotensión y bradicardia, sin embargo, no tuvo significancia estadística. Similar a los resultados publicados por Salazar A, Linares C y Martínez S. (5-7) (tabla 2)
El grado de satisfacción del cirujano durante el procedimiento planteado, demostró que en unanimidad; la realización de la fijación maxilomandibular con la técnica planteada es satisfactoria y debería ser una práctica rutinaria. Siendo la dexmedetomidina un fármaco ideal para la fijación maxilomandibular, brindando analgesia y ansiolisis sin comprometer la protección de la vía aérea; en consonancia con la descrito por Martínez I, Martínez S. en sus investigaciones. (7,10)
Conclusión
La sedación y analgesia que brinda la dexmedetomidina ha sido probada en diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, ofreciendo durante estos procedimientos gran estabilidad cardiovascular, analgesia y confort. (5)
La infusión endovenosa continua de dexmedetomidina, por sus características farmacológicas, es una alternativa en la práctica quirúrgica de la FMM. Sin diferencias significativas entre ambas dosis estudiadas, la mínima (0,3mcg/kg/hora) demostró ser eficaz en promover un nivel de sedación adecuado para el procedimiento, variabilidad hemodinámica mínima, escasos efectos adversos y necesidad de rescate hipnótico, disminuye náuseas y vómitos postoperatorios, analgesia postoperatoria sin necesidad de dosis adicional de analgésicos. Logrando optimizar el procedimiento y consecuente satisfacción del equipo quirúrgico.
Referencias
1. Mayoclinic, Sedación intravenosa con dexmedetomidina. Síntomas. Signos y síntomas. Signos de problemas. Causas. Factores de riesgo. Complicaciones. Prevención. [Internet]. Rochester: 200 First Street SW; 2019. [citado 15 dic 2022]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/symptoms-causes/syc-20351547
2. Thapatares C, Dexmedetomidina. El tratamiento quirúrgico. Síntomas. Causas. Diagnostico. Tratamiento. [Internet]. Madrid: Clínica Universidad de Navarra; 2020. citado 15 dic 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/dexmedetomidina/
3. Kawaai H, Yoshida K, Tanaka R, Togami K, Tada H, Ganzberg S et al. La dexmedetomidina disminuye el flujo sanguíneo de la mucosa oral. Br J Oral Maxillofac Surg 2013. [Internet]. 51: 928-31. [citado 04 ene 2023]. Disponible en: https://www.medintensiva.org/en-indicaciones-dexmedetomidina-las-tendencias-actuales-articulo-S0210569113000727
4. Reyes S. Dexmedetomidina una alternativa para pacientes sometidos a colangio pancreatografia retrograda endoscópica (CPRE). [Tesis de Postgrado en Internet]. [San Luis – Potosí]: Universidad Autónoma de San Luis Potosí; 2007. [citado 8 ene 2023]. Disponible en: https://repositorio.unam.mx/contenidos/ficha/eficacia-y-seguridad-de-la-dexmedetomidina-en-pacientes-sometidos-a-colangiopancreatografia-retrograda-endoscopi-313192
5. Salazar A. Sedación analgesia con dexmedetomidina comparada con propofol en procedimientos de cirugía bucal. [Trabajo públicado]. [Caracas – Venezuela]: Médico Anestesiólogo, Profesor Agregado, Jefe de la Cátedra de Anestesiología, Facultad de Odontología, universidad Central de Venezuela; 2007. [citado 8 ene 2023]. Disponible en: www.actaodontologica.com
6. Linares C. Medicación preanestésica con dexmedetomidina y midazolam como ansiolítico. Un ensayo clínico. [Trabajo científico]. [Guanajuato – México]: Hospital Regional Salamanca de Petróleos Mexicanos; 2013. [citado 8 ene 2023]. Disponible en: www.analesdepediatria.org
7. Martínez S, Hernando C, Honorato C, Naval A, Panadero J. Dosis de carga de Dexdor® y nivel óptimo de sedación durante procedimientos de cirugía oral y maxilofacial en régimen ambulatorio: un estudio observacional. [Trabajo publicación]. [España]: Revista Española de Anestesiología y Reanimación; 2017. [citado 9 ene 2023]. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.redar.2016.08.005
8. Hernando V. Sedación consciente para procedimientos de cirugía oral y maxilofacial en régimen ambulatorio: optimización de la dosis de dexmedetomidina (Dexdor®). [Trabajo Especial de Grado]. [Pamplona – España]: Universidad de Navarra; 2019. [citado 10 ene 2023]. Disponible en: https://www.unav.edu/
9. Romera O. Indicaciones de la dexmedetomidina en las tendencias actuales de sedoanalgesia en el paciente crítico. [Tesis en Internet]. [Madrid – España]: Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Puerta de Hierro; 2013. [citado 8 ene 2023]. Disponible en: www.elsevier.es/medintensiva
10. Martínez I. Uso de dexmedetomidina como estrategia de sedación en resección endoscópica de tumor endotraqueal. [Tesis en Internet]. [Colombia]: Revista Colombiana de Neumología Vol 25 N° 4; 2013. [citado 8 ene 2023]. Disponible en: https://revistas.asoneumocito.org/index.php/rcneumologia/article/view/101
