Tumores de fosa posterior

Cortés Mallavibarrena S, Gallego Gil P, Grande Fernández A

FEA Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario de Getafe. 

La fosa posterior es la zona anatómica que queda por debajo del tentorio y que comprende el tronco encefálico (mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo) cerebelo y cuarto ventrículo. El tentorio divide anatómicamente el espacio supratentorial y el espacio infratentorial.
Debido a la localización y la naturaleza de las estructuras que contiene, la craneotomía infratentorial o de fosa posterior es un reto para los anestesistas. Estas estructuras realizan funciones de vital importancia a nivel respiratorio, cardiovascular y consciencia. En esta zona también se encuentra el núcleo de los pares craneales del III al XII y vías ascendentes y descendentes de la médula espinal.
Además se encuentra ampliamente vascularizada destacando la arteria vertebral, la arteria basilar, las arterias cerebelosa inferior (anterior y posterior) y superior, la arteria cerebral posterior y la arteria comunicante posterior. A nivel venoso, destaca el seno recto, la vena de Galeno, el seno sagital inferior, la vena petrosa, la vena pontomesencefálica anterior, la vena mesencefálica lateral y posterior, la vena basal de Rosenthal y la vena cerebral magna.

Procedimiento

Indicaciones de la cirugía de fosa posterior

• Tumores: es la indicación más frecuente en nuestro hospital. Los más comunes son las lesiones metastásicas. Dentro de los primarios, tenemos neurinomas del acústico, meningiomas, hemangioblastomas, meduloblastomas y glomus yugulares.
• Lesiones vasculares: aneurismas que afectan a la arteria basilar y a la arteria cerebelosa posterior inferior o malformaciones arteriovenosas.
• Compresión de nervios craneales.
• Malformaciones congénitas: por ejemplo, malformación de Chiari o Dandy-Walker.
• Hemorragias cerebelosas por lesiones vasculares o postquirúrgicas.

Descripción del procedimiento

Es importante realizar una exhaustiva exploración neurológica del paciente antes de pasar a quirófano para conocer los déficits previos a la cirugía. La clínica de los pacientes con patología en la fosa posterior puede ser déficits focales por disfunción de los nervios craneales (parálisis ocular, disfagia, pérdida de reflejo de vómito, nistagmus, arritmias, disfunción laríngea), problemas respiratorios, déficits motores o sensitivos o signos cerebelosos (ataxia, temblor, descoordinación…). También los tumores de fosa posterior pueden manifestarse con signos de hipertensión intracraneal por obstrucción al drenaje de líquido cefalorraquídeo.

Posición quirúrgica

Dependiendo del abordaje quirúrgico, el paciente puede ir en:

• Decúbito prono o sentado: para resecciones de tumores o descompresión de malformaciones de Chiari, donde el abordaje será por la línea media suboccipital. La posición sentado conlleva efectos fisiológicos cardiovasculares como puede ser la disminución de la precarga cardiaca con la consiguiente disminución de la presión arterial media (PAM) y presión de perfusión cerebral. Para mitigar dichos efectos, se puede administrar fluidos IV, flexionar las caderas, elevar las piernas y colocar medias de compresión. Nuestro objetivo será mantener la PAM > 70 mmHg.
• Decúbito lateral, banco de parque o decúbito supino con la cabeza lateralizada: para descompresión de nervios craneales, lesiones cerebelosas laterales, lesiones del ángulo cerebelopontino y lesiones vasculares el abordaje se realiza por la línea lateral suboccipital.

Profilaxis antibiótica

Cefazolina 2 gramos intravenoso (IV) 30 minutos antes de comenzar la cirugía. En intervenciones largas se pondrá una segunda dosis a las 3-4 horas.

Técnica anestésica

Premedicación

Debe ser individualizada según los niveles de ansiedad del paciente, estado previo neurológico y comorbilidades. Solemos administrar midazolam 1-2 mg IV en la sala preoperatoria.

Inducción y mantenimiento

Tras la monitorización básica del paciente (BIS + PANI + SatO2 + ECG), se procede a la inducción. El objetivo en la inducción es mantener la estabilidad hemodinámica y la perfusión cerebral y evitar incrementos en la presión intracraneal.

En líneas generales, se administra fentanilo 100-150 mcg IV, lidocaína 1mg/kg IV, propofol 1-2 mg/kg IV, rocuronio a dosis de intubación 0.6-1 mg/kg. Los tubos endotraqueales (TET) que utilizamos son flexometálicos para facilitar la posición del paciente. El mantenimiento lo realizamos normalmente con una perfusión de propofol IV a dosis entre 4-8 mg/kg/h y bolos de fentanilo de 100 mcg en las primeras fases de la cirugía, que es cuando más estímulo doloroso presenta el paciente. También utilizamos, si no existe contraindicación, una perfusión de dexmedetomidina (1 mcg/kg/h) con lidocaína (1 mg/kg/h) o una perfusión de remifentanilo entre 0.05-0.15 mcg/kg/min. En función de la monitorización neuromuscular, administramos bolos de rocuronio a 0.15-0.3 mg/kg.
Existe la posibilidad de realizar la cirugía libre de opioides (OFA), en las que no se administraría el fentanilo de la inducción ni posteriores bolos, ni la perfusión de remifentanilo. Se administraría, si no existe contraindicación, sulfato de magnesio 1.5 gr y bolos de metoprolol 1-2 mg/minuto para control de la tensión arterial.

Cuidados postoperatorios

Es necesaria la vigilancia intensiva en una unidad que permita la monitorización continua y evaluación neurológica horaria. Normalmente se realiza analítica completa y radiografía de tórax a la llegada a dicha unidad, así como un primer examen neurológico y control del dolor postoperatorio. Se requiere también vigilancia hemodinámica para asegurar la perfusión cerebral y vigilancia de los signos de sangrado (observando drenajes, capelina, cifras de hemoglobina y parámetros hemodinámicos). En los últimos años se está incidiendo en los programas ERAS de recuperación postquirúrgica, que implican tanto a anestesiólogos como a neurocirujanos, así como a otros estamentos en las diferentes fases del proceso quirúrgico.

Bibliografía

1. Tasha L Welch, MD. Anesthesia for posterior fossa craniotomy. Up to Date. Noviembre 2022 (HTML).
2. Arnoley S Abcejo, MD. Intraoperative venous air embolism during neurosurgery. Up to Date. Febrero 2023 (HTML).
3. Andrey Khozenko, MD, Massimo Lamperti, MD et al. Role of anaesthesia in neurosurgical enhanced recovery programmes. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 2021; 35: 241-253. (PubMed).
4. Jacob D. Greisman et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for Cranial Tumor Resection: a review. World Neurosurgery 2022; 163: 104-122. (PubMed).
5. John C. Drummond, Piyush M. Patel, Brian P. Lemkuil. Anestesia neuroquirúrgica. Miller, 8ª edición. 2016; Capítulo 70: 2158-2199. (PubMed).
6. P. Hurtado, S. Herrero, R. Valero. Circuitos postoperatorios en los pacientes sometidos a craneotomía programada. Revisión narrativa. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2020; 67 (7): 404-415. (HTML).
7. S.R. Tasbihgou, C.R.M. Barends, A.R. Absalom. The role of dexmedetomidine in neurosurgery. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 2020;(PubMed).