Merino Ruiz M (1), Pérez García M (2), Cabo Castillo C (2), Suárez Montoro E (2)
(1) Adjunta de Anestesia. HU de Móstoles, Madrid
(2) Residente de Anestesia. HU de Móstoles, Madrid
Introducción
En los últimos años, se han publicado numerosos estudios que muestran una elevada incidencia del manejo inapropiado del bloqueo neuromuscular (BNM), algo que resulta preocupante debido a que existe monitorización para el mismo y el no usarla ocasiona una alta tasa de bloqueo residual.1,2
Por ello recientemente dos destacadas guías en Europa como son la emitida por la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) y la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos (ESAIC) ofrecen directrices detalladas sobre la gestión perioperatoria del bloqueo neuromuscular. Asimismo, estas guías proporcionan una evidencia irrefutable de que los monitores cuantitativos del BNM deben convertirse en rutina.1,2
Por lo general, la ejecución de cualquier guía en la práctica clínica es débil. Con el objetivo de cumplir con las recomendaciones, las publicaciones incorporan estrategias y proponen herramientas específicas para implementar las medidas propuestas. La limitación actual más importante es la financiación para la adquisición y el mantenimiento de los monitores cuantitativos el bloqueo neuromuscular.
Nuestro objetivo es llevar a cabo una comparación detallada entre las recomendaciones proporcionadas por ambas guías. Se explorarán las similitudes y diferencias clave entre ambas, así como sus diferentes enfoques en distintas áreas específicas para determinar su implicación en la práctica clínica de manera que las decisiones tomadas en el día a día estén respaldadas por la evidencia más actualizada existente.
Recuerdo fisiológico
La unión neuromuscular incluye la terminación nerviosa distal, células de Schwann, hendidura sináptica y placa terminal muscular. La acetilcolina (Ach) es el transmisor natural que, al liberarse en la terminación nerviosa, se une a receptores en la unión neuromuscular, facilitando la sinapsis.3
En la práctica clínica, se distinguen dos familias de fármacos bloqueadores neuromusculares, cuyas características aparecen resumidas en la Tabla 1: los despolarizantes, como la succinilcolina, imitan la acción de la acetilcolina y causan inexcitabilidad muscular; los no despolarizantes, como rocuronio, vecuronio y cisatracurio, actúan mediante antagonismo reversible y competitivo con la acetilcolina. Los despolarizantes provocan fasciculaciones musculares seguidas de parálisis, con características específicas a dosis elevadas. Los no despolarizantes se distinguen por la ausencia de fasciculaciones, desvanecimiento durante estimulación tetánica, potenciación postetánica y reversibilidad con bloqueadores de la acetilcolina.3,4
El bloqueo despolarizante no requiere antagonismo, ya que se revierte espontáneamente por la colinesterasa plasmática. En contraste, el bloqueo no despolarizante se revierte espontáneamente por la difusión del fármaco fuera de la unión neuromuscular, y puede acelerarse con reversores. Se recomienda no extubar al paciente hasta alcanzar un TOF ratio de 0.9-1.5
La monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular utiliza métodos diversos, destacando la respuesta del aductor del pulgar al nervio cubital, con variaciones en la velocidad y duración del bloqueo entre unidades neuromusculares centrales y periféricas. Las diferencias en respuestas se visualizan en la Figura 2.
En la práctica clínica, se utilizan dos grupos principales de reversores del bloqueo neuromuscular. Los anticolinesterásicos, como la neostigmina, aceleran la reversión al aumentar la cantidad de acetilcolina en la unión neuromuscular, pero tienen un efecto techo. Se recomienda la preadministración de atropina para contrarrestar efectos muscarínicos. Por otro lado, el sugammadex revierte rápidamente el bloqueo inducido por rocuronio y vecuronio al formar un complejo lipófilo que reduce la cantidad circulante del relajante muscular.4,6,7
Comparativa entre ambas guías
La ESAIC únicamente va dirigida a la población adulta mientras que la SEDAR emite también recomendaciones pediátricas. Por otro lado, la ESAIC publica sus recomendaciones enfocadas en preguntas clínicas específicas, y basadas en el nivel de evidencia científica y el grado de recomendación existente desde 1A a 2C mientras que la SEDAR únicamente menciona los tipos de estudios utilizados para realizar sus recomendaciones.
USO DE BNM EN IOT
Ambas guías coinciden en su recomendación de utilizar BNM para la intubación orotraqueal (IOT) en cualquier paciente con el fin de evitar potenciales lesiones faringo-laringo-traqueales.
- Uso en secuencia de inducción rápida (ISR)
Además, las dos coinciden en el uso de un BNM de acción rápido asociado a un agente hipnótico en la (ISR). Este es uno de los puntos más controvertidos de la guía ya que todavía se considera de elección la succinilcolina, pues produce con mayor frecuencia condiciones excelentes de intubación, aunque se debe valorar el riesgo-beneficio en casos probables de desaturación rápida como en el caso de obesidad mórbida y plantear en ellos la utilización de rocuronio. Cabe destacar que la mayoría de las sociedades nacionales de Anestesiología no cuentan con recomendaciones propias sobre la ISR. Se debe administrar el relajante neuromuscular casi de forma simultánea al inductor anestésico intravenoso o hacerlo tras la pérdida de consciencia.1,2
MONITORIZACIÓN NEUROMUSCULAR
Ambas hacen hincapié en la importancia de la monitorización neuromuscular cuantitativa durante el procedimiento quirúrgico siempre que se utilicen relajantes musculares. Tanto la SEDAR como la ESAIC recomiendan el uso de técnicas de estimulación del nervio cubital con evaluación de la respuesta del aductor corto del pulgar para evaluar y prevenir el bloqueo neuromuscular. SEDAR recomienda revertir siempre que no se haya alcanzado una TPFr > 0.9. 1,2
REVERSIÓN DEL BNM
Las dos guías abordan la reversión del bloqueo neuromuscular al finalizar la anestesia. Recomiendan el uso de agentes farmacológicos como sugammadex o neostigmina para antagonizar los efectos de los relajantes musculares y permitir una recuperación adecuada de la función neuromuscular. La ESAIC proporciona una recomendación más detallada sobre cuándo comenzar la reversión con neostigmina, remarcando la necesidad de una recuperación espontánea avanzada (TOF ratio > 0,2) antes de iniciar la reversión. Disminuye la incidencia de bloqueo neuromuscular residual.1,2
PROFUNDIDAD EN CIRUGÍA ABDOMINAL
Mientras que la SEDAR aborda específicamente la profundidad del bloqueo neuromuscular, recomendando su profundización en cirugía laparoscópica, la ESAIC sugiere que no existe evidencia suficiente para recomendar el bloqueo profundo neuromuscular profundo en esta situación, así como tampoco para reducir el dolor postoperatorio o para reducir las complicaciones perioperatorias. La SEDAR indica que permite realizar las intervenciones con presiones más bajas de neumoperitoneo, lo que disminuye ligeramente el dolor.1,2
En conclusión, ambas guías comparten un enfoque centrado en la seguridad del paciente y en la optimización de los resultados clínicos, estando respaldadas por una selección literaria rigurosa, así como por un consenso de expertos, garantizando así la calidad y aplicabilidad de sus recomendaciones en la práctica clínica.
Esta comparativa evidencia las grandes similitudes entre las dos guías, pero también las notables diferencias existentes, especialmente debido a la disponibilidad de evidencia y a la interpretación de la misma. Así, cabe resaltar la naturaleza dinámica de la medicina basada en la evidencia y la importancia de adaptar la evolución de la investigación a la práctica clínica, permitiendo proporcionar una atención óptima y segura a los pacientes.
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