Sánchez Serrano M, Martínez Martín AM, Rego Hermida P, Falcón Araña L
FEA Anestesiología y Reanimación H. Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA)
Introducción
El espectro del acretismo placentario abarca aquellas situaciones en las que la placenta se adhiere de manera anómala al miometrio. Esta patología está en aumento, describiéndose en Estados Unidos cifras que podrían ser tan elevadas como de 1 de cada 313 cesáreas (2015-2017). Este aumento parece estar relacionado con el aumento de las cesáreas, la edad materna avanzada y la asociación a otros factores de riesgo como la placenta previa.
Dentro del acretismo placentario podríamos definir varios grados. El grado más leve sería la placenta acreta donde se produce una inserción anómala placentaria más allá del endometrio, llegando al miometrio sin invadirlo. Si invadiese el miometrio hablaríamos del segundo grado que sería la placenta increta. Y, por último, y el grado más grave la placenta percreta que invadiría más allá del miometrio, incluso estructuras circundantes al cuerpo uterino, como la vejiga, el cérvix uterino y los parametrios
Este último grado lleva aparejado una alta morbilidad (82,1%) y mortalidad maternas (1,4%), comparadas con las cesáreas (0,01-0,02%) o histerectomías no obstétricas (0,04%). El tratamiento mediante cesárea e histerectomía, conlleva un potencial riesgo de sangrado masivo y de daño a los órganos vecinos. Además, podría asociarse a complicaciones como coagulación intravascular diseminada, transfusiones masivas, sepsis, entre otras (1,2).
Esto hace que sea fundamental un diagnóstico prenatal precoz y la derivación a centros de referencia con equipos multidisciplinares, ya que conlleva una reducción de la mortalidad materna y unos mejores resultados. Estos equipos multidisciplinares deberían contar con especialistas en Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Anestesiología y Reanimación, entre otros. (1,3)
Presentamos un caso de percretismo placentario en una mujer de 35 años en su tercera gestación y el manejo multidisciplinar que se llevó a cabo en nuestro hospital de tercer nivel.
Reporte del caso
Mujer de 35 años que se interviene de manera electiva de cesárea por percretismo placentario. No presentaba alergias medicamentosas conocidas ni otros antecedentes de interés, excepto que se encontraba en su tercera gestación. Preoperatoriamente, se había diagnosticado de percretismo placentario en el seguimiento ecográfico habitual del embarazo. Se había realizado estudio mediante resonancia magnética donde informaba de posible invasión de la vejiga. Se comunicó el caso en sesión clínica entre un equipo multidisciplinar formado por ginecólogos obstetras, ginecólogos oncológicos, urólogos, radiólogos, anestesistas, cirujanos cardiovasculares y pediatras. Se diseñó un plan quirúrgico que constaba de varias fases: colocación de balón de contrapulsación intraaórtico por Radiología Intervencionista, cesárea electiva, canalización de uréteres por Urología e histerectomía tras cesárea.
El procedimiento se llevó a cabo desde el punto de vista quirúrgico según lo dispuesto en el plan preoperatorio, con el nacimiento de un varón sano. Precisando de inflado de balón intraaórtico infrarrenal, durante 20 minutos. Las pérdidas sanguíneas estimadas estuvieron en torno a 2000mL.
Desde el punto de vista anestésico, se realizó inicialmente una raquianestesia con 10 mg de bupivacaina hiperbárica al 0,5% y 10 microgramos de Fentanilo intratecales, hasta la extracción fetal, momento en el que se realizó una inducción anestésica en secuencia rápida con 150 mg de Propofol, 70 mg de rocuronio, 0,4 mg de atropina y 100 microgramos de fentanilo intravenoso.
Previa a la realización de la cesárea, se canalizaron un catéter de alto flujo periférico en la flexura izquierda y una arteria radial izquierda, asociada a sistema de análisis de la onda del pulso. Tras el inicio de la anestesia general, se añadió una vía central de acceso periférico en la flexura derecha. Además, se monitorizó la diuresis, con diuresis en rango, la temperatura y la profundidad anestésica mediante el índice biespectral.
Se dispuso de un infusor rápido de volumen y de un sistema salva-células, para realizar ahorro de hemoderivados.
Se realizó monitorización de hemograma, iones y coagulación mediante gasometrías arteriales y test viscoelásticos seriados. Ante los hallazgos de los mismos (Hb 7 g/L, previamente Hb 10 g/L), se transfundiéndose dos concentrados de hematíes y 350 mL del recuperador celular. Se administró de forma profiláctica 1 g de ácido tranexámico. No precisó de reposición de factores de la coagulación ni fibrinógeno.
Durante el procedimiento, permaneció hemodinámicamente estable, sin precisar drogas vasoactivas. Respiratoriamente, inicialmente se realizó oxigenoterapia convencional con gafas nasales a 3 litros por minuto y posteriormente, tras la inducción de la anestesia general, se inició ventilación mecánica invasiva con adecuado intercambio gaseoso.
Se realizó educción de la anestesia general sin incidencias. Se trasladó a la Unidad de Reanimación, donde se llevó a cabo vigilancia postoperatoria, con buena evolución, durante las primeras 24 horas postquirúrgicas.
Discusión
El espectro de la placenta acreta hace referencia a las placentas con inserción anómala. En el embarazo normal, la placenta se inserta en el endometrio, pero en este espectro, esta puede llegar hasta el miometro (acreta), dentro del miometro (increta) o más allá del mismo (percreta), incluso a órganos vecinos como vejiga y la pelvis, como en nuestro caso en el que invadía la pared de la vejiga (2). Esta inserción anómala evita el alumbramiento natural de la placenta aumentando el riesgo de hemorragia obstétrica grave y la morbimortalidad maternas (2).
Entre los factores de riesgo para presentar esta entidad está el antecedente de placenta previa y cesárea, cirugía uterina y reproducción asistida. El riesgo mayor se relaciona con el antecedente de cesárea pudiendo aumentar el riesgo un 11% ante una cesárea y hasta un 60%, si 3 o más (2,4).
La mayor parte de los diagnósticos de esta entidad se realizan antes del parto, lo que permite un abordaje multidisciplinar en centros de referencia. Estos equipos incluyen a un obstetra experto, un especialista en anestesiología obstétrica, un cirujano experto en cirugía pélvica compleja, un ginecólogo oncológico, un urólogo, neonatólogo y un radiólogo intervencionista. Este enfoque multidisciplinar permite la reducción de la transfusión masiva, la incidencia de coagulopatía, la duración de la cirugía, la incidencia de hipotensión, la duración en la Unidad de Cuidados Intensivos, la estancia hospitalaria, la incidencia de lesiones ureterales y la necesidad de reintervención temprana (3,5).
La necesidad de una u otra técnica quirúrgica más o menos agresiva depende de la localización de la placenta, la invasión y la extensión de la adherencia. Además, otros factores que se tendrían en cuenta serían: riesgo general del embarazo, partos pretérmino previos, deseos de la paciente, planes de organización familiar, comorbilidades e historia de sangrado. Se debe realizar la cesárea a las 34-36 semanas de edad gestacional. La cesárea con histerectomía es la opción más frecuentemente elegida, realizando la extracción fetal, manteniendo la placenta para reducir el riesgo de hemorragia, como se llevó a cabo en nuestro caso. Aunque este riesgo disminuye, tanto el obstetra como el anestesista deben estar atentos al riesgo de sangrado secundario, el consumo de factores de la coagulación y la presencia de coagulación intravascular diseminada o infección en el postparto (3).
Ante estos casos, los anestesistas deben tener alto índice de sospecha ante la posible aparición de complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas secundarias a esta patología y realizar un plan perioperatorio completo (3).
Los diversos artículos señalan que tanto la anestesia general como la neuroaxial podrían realizarse en estos casos, teniendo en cuenta sus ventajas e inconvenientes. El uso de anestesia general durante todo el procedimiento se ha relacionado con distress neonatal y anestesia del recién nacido. Por lo que sería importante una buena coordinación con el equipo de neonatología. En el caso de la elección de anestesia neuroaxial, se ha informado de altas tasas de conversión (superiores al 50%), en caso de sangrado. Cada uno de las técnicas neuroaxiales aportan beneficios y su elección depende de los criterios del anestesiólogo que la realice, guiándose sobre todo por los que puedan aportar una mayor estabilidad hemodinámica y analgesia intraoperatoria en casos de cirugía prolongada. Si el acretismo placentario se confirma tras el nacimiento, una conversión planificada a anestesia general antes de la resección de la placenta reduce el estrés y las posibles complicaciones intraoperatoria (3). En nuestro caso, se decidió comenzar inicialmente con una técnica neuroaxial para evitar los riesgos para el recién nacido pero con conversión posterior a anestesia general para la realización de la histerectomía.
Se debe contar con monitorización básica (electrocardiograma, saturación de oxígeno y tensión arterial no invasiva) y, considerar añadir otras medidas, como tensión arterial invasiva, con monitorización hemodinámica avanzada, catéter venoso central ante la posibilidad de administrar vasopresores, y en el caso de realizarse bajo anestesia general, añadir sensores de temperatura, de relajación neuromuscular y de función cerebral (3).
Además, se debería adoptar ciertas medidas para monitorizar y manejar la probable pérdida sanguínea intraoperatoria.
Por un lado, se debería hacer un estudio preoperatorio con cifras basales de hemoglobina y coagulación. Y durante la intervención se deberían realizar test viscoelásticos para la monitorización de la coagulación y gasometrías arteriales seriadas, y con respecto a ellos llevar a cabo una reposición guiada por objetivos. Se debería realizar reserva de hemoderivados, se podría administrar de forma profiláctica ácido tranexámico, canalizar vías de alto calibre (14 G o 16G) y se debería contar con sistemas de infusión rápida e incluso con sistemas de salva-células (5).
El uso de sistemas salva-células en la hemorragia obstétrica está recomendado por múltiples sociedades anestésicas, entre ella la británica, debido a su mayor seguridad que la transfusión de sangre alogénica. Se recomendaría disponer de estos sistemas en el caso de prever un sangrado masivo capaz de producir anemia o una pérdida sanguínea mayor al 20% de la volemia, como en situaciones de acretismo placentario o placenta previa. Se podría decidir usar la sangre recuperada cuando esta fuera mayor a 500mL y valorando la pérdida sanguínea, el escenario clínico y la hemoglobina perioperatoria. Otro factor a favor de su uso, no se conocen casos de embolia de líquido amniótico debido a los procesos de filtrado sanguíneo (6).
Otras medidas a considerar serían la colocación de un balón de oclusión aórtica infrarrenal (de elección), de las arterias iliacas internas o de las arterias iliacas comunes o la embolización de las arterias uterinas. Este balón se colocaría bajo visión radiográfica previa a la intervención y se inflaría durante la cesárea, tras el clampaje del cordón umbilical y antes de intentar separar la placenta o comenzar con la histerectomía. Este procedimiento se ha asociado a una menor pérdida sanguínea y menor tasa de histerectomías. A pesar de todo, no es una técnica inocua, ya que se ha relacionado con alteraciones trombóticas, neurológicas de miembros inferiores e intestinales o relacionadas con su malposición y por ende, mal función. (3)
Tras el procedimiento se debería realizar un seguimiento en una Unidad de Cuidados Intensivos, debido al alto riesgo de sangrado abundante y la necesidad postoperatoria de resucitación activa con fluidoterapia, la corrección de la coagulopatía y alteraciones del fibrinógeno, identificación y tratamiento de complicaciones secundarias a la colocación del catéter arterial, administración de profilaxis tromboembólica, control del dolor y corrección de posibles complicaciones iónicas. (3)
En resumen, el percretismo placentario es una patología de alta gravedad que requiere un abordaje multidisciplinar para disminuir el riesgo de complicaciones.
Bibliografía
1. Matsuo K, Sangara RN, Matsuzaki S, Ouzounian JG, Hanks SE, Matsushima K, et al. Placenta previa percreta with surrounding organ involvement: A proposal for management. Int J Gynecol Cancer [Internet]. 2023;33(10):1633–44. Available from: https://doi.org/10.1136/ijgc-2023-004615
2. Bloomfield V, Rogers S, Leyland N. Placenta accreta spectrum. Cmaj. 2020;192(34):E980. (PubMed)
3. Enste R, Cricchio P, Dewandre PY, Braun T, Leonards CO, Niggemann P, et al. Placenta Accreta Spectrum Part I: Anesthesia considerations based on an extended review of the literature. J Perinat Med [Internet]. 2023;51(4):439–54. Available from: https://doi.org/10.1515/jpm-2022-0232
4. Laranjo M, Aniceto L, Domingues C, Gonçalves L, Fonseca J. Managing Placenta Accreta and Massive Hemorrhage: A Case Report on Anesthetic and Surgical Interventions. Cureus. 2024;16(7). (PubMed)
5. Enste R, Cricchio P, Dewandre PY, Braun T, Leonards CO, Niggemann P, et al. Placenta Accreta Spectrum Part II: Hemostatic considerations based on an extended review of the literature. J Perinat Med [Internet]. 2023;51(4):455–67. Available from: https://doi.org/10.1515/jpm-2022-0233
6. Sekar H, Lodhi W, Yoong W. Cell salvage techniques and obstetric haemorrhage. J Obstet Gynaecol [Internet]. 2024;44(1):2394532. Available from: https://doi.org/10.1080/01443615.2024.2394532
