Anestesia en procedimiento quirúrgico abierto de aneurisma abdominal

San Juan Rodríguez E, Baños Maestro A, Pretus Rubio S

FEA Anestesiología HU de Getafe

La intervención quirúrgica programada para prevenir la rotura del aneurisma de aorta abdominal (AAA)se indica cuando este tiene un diámetro mayor de 5.5 cm o se observa un rápido crecimiento durante su seguimiento (> 1cm/ año).

El 90% de los AAA están causados por arterioesclerosis. Los pacientes suelen presentar un alto riesgo cardiovascular, con múltiples comorbilidades: hipertensión arterial (40-60%), infarto agudo de miocardio previo (40-50%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (50%), diabetes mellitus (8-12%)… 

La valoración preoperatoria, por lo tanto, es fundamental para detectar estas comorbilidades, valorar los riesgos de complicaciones y optimizar las condiciones del paciente. Se debe incidir en la valoración de la función cardiaca y en realizar un ecocardiograma para conocer la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

Existen diferentes opciones quirúrgicas. La elección de la técnica quirúrgica depende de varios factores, entre ellos la anatomía del aneurisma y la situación basal del paciente. En este artículo, vamos a ver el procedimiento quirúrgico abierto.

Descripción del procedimiento quirúrgico abierto del aneurisma de aorta abdominal

El abordaje de elección, tanto para aneurismas suprarrenales como infrarrenales, es la laparotomía media supra-infraumbilical. Tras la exposición de la aorta abdominal, se clampa la aorta primero distalmente para prevenir las ateroembolias, y luego se coloca el pinzamiento proximal.

La altura del clampaje determina la mayor o menor alteración hemodinámica, renal y visceral (Figura 1).

Previo al clampaje, se administra un bolo de heparina sódica no fraccionada (HNF) por vía intravenosa a dosis de 1 mg/kg (100 UI/kg). El tiempo necesario para la heparinización es de 3-5 minutos.

Una vez clampado el aneurisma, se realiza una incisión vertical sobre el mismo (Figura 2) y se coloca la prótesis en el interior del saco, anastomosando ambos extremos en arterias sanas en posición término-terminal. 

Una vez colocada la prótesis, se recubre con la pared aneurismática remanente. El recubrimiento debe ser completo, para impedir el contacto del injerto con el intestino (riesgo de fístula aorto-entérica tardía).

Durante el procedimiento, se suturan los orificios de las arterias lumbares y se retiran los trombos del interior del aneurisma. Puede requerirse la implantación de la arteria mesentérica superior, inferior, o la arteria renal a nivel de la prótesis (evitar isquemia del colon, renal).

Una vez finalizada la colocación de la prótesis, se revertirá la anticoagulación con protamina.

Posición quirúrgica 

El paciente se coloca en decúbito supino. Brazo izquierdo abierto para tener acceso a vía periférica y Hemocare. Incisión quirúrgica a nivel laparotomía media supra-infraumbilical.

Profilaxis antibiótica 

• Cefazolina 2g IV, 30 minutos antes de la inducción. A las 3h se administra nueva dosis de 2g. Continuar con 1g/8h IV hasta 24h (3 dosis).
• Si el paciente es alérgico a betalactámicos: teicoplamina 800 mg IV si pesa ≤85 Kg. Si el peso es >85 Kg, se administra 10 mg/kg, 30-60 minutos antes de la inducción. Dosis única, no se repite dosis intraoperatoria.

Técnica anestésica 

El objetivo del anestesiológico en esta cirugía es mantener la estabilidad hemodinámica, así como asegurar una adecuada analgesia y relajación neuromuscular. 

En el Hospital Universitario de Getafe (HUG), se realiza una combinación de anestesia general, junto con técnicas locorregionales. 

Técnicas locorregionales

• Anestesia raquídea: cloruro mórfico intratecal (entre 1-2 mcg/kg); se puede añadir bupivacaina isobara 0.25%. 
• Bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) y bloqueo de la vaina de los rectos de manera ecoguiada, con levobupivacaína 0.25% (total 40 cc).

Anestesia general balanceada multimodal

La inducción anestésica en los pacientes con patología cardiovascular debe ser lenta para mantener la estabilidad hemodinámica en todo momento, estando indicada la canalización de la arteria radial despierto para una estrecha monitorización en aquellos pacientes con cardiopatía estructural moderada o grave. Para reducir los requerimientos de los opioides intraoperatorios, se utiliza perfusión de lidocaína (1 mg/kg/h) y ketamina (0.1 mg/kg/h).

Para el mantenimiento, se prefieren los anestésicos volátiles, por su efecto de precondicionamiento isquémico cardiaco. 

Es fundamental una buena comunicación con el cirujano, para anticiparse a las maniobras quirúrgicas. Los dos puntos con mayor repercusión hemodinámica son el clampaje y el desclampaje aórtico, recogidos en la tabla 1. Los cambios hemodinámicos son más marcados cuanto más proximal sea el clampaje.

Tener disponible:

• Adrenalina, atropina, efedrina, fenilefrina, betabloqueantes (metoprolol).
• Perfusiones cargadas: noradrenalina y clevidipino. 

Medidas de protección renal

• Mantenimiento de una volemia adecuada, único método demostrado eficaz.
• Controlar la presión arterial (PAS 90-100 mmHg), para asegurar una buena perfusión renal.
• Administración de manitol (30-50g antes del pinzamiento), aunque no existen evidencias suficientes.
• En pinzamientos suprarrenales, se infunden soluciones frías en el riñón: 1000 mL de Ringer Lactato, 5000 Ul de heparina, 20g de manitol.Limitar el tiempo de isquemia.

Monitorización  

• Pulsioximetría, ECG (DII y V5 análisis onda ST, detección de isquemia miocárdica. Ver ECG preoperatorio), capnografía, monitor de índice biespectral (BIS), neuroestimulación.
• Presión arterial invasiva (PAI): arteria radial. 
• Presión venosa central (PVC) a través de vía venosa central (VVC).
• Canalizaciones/sondajes:
  • Dos vías periféricas de gran calibre (18G/16G).
  • Sonda de temperatura esofágica.
  • Sondaje vesical para diuresis horaria. 
  • Sondaje nasogástrico (SNG): alto riesgo de íleo paralítico en el postoperatorio. 
• Laboratorio: gasometrías seriadas, láctico, glucemia. Analíticas, control de coagulación.

Fluidoterapia 

• Previo al clampaje, realizar fluidoterapia restrictiva. Aumentar el ritmo infusión antes de la retirada del clampaje para evitar hipotensión.
• El dispositivo Hemocare permite la infusión rápida de sueros calientes. 
• Recuperador de sangre: si no hay contraindicación (cáncer, infección…). Una vez administrada la protamina, ya no se puede recuperar la sangre del campo quirúrgico.
• La sangre transfundida durante el pinzamiento aórtico supraceliaco no pasa por el hígado (el citrato produce efecto depresor miocárdico). Se debe administrar calcio por cada unidad de sangre.

 Analgesia 

El dolor postoperatorio es frecuente. En el HUG, la combinación del cloruro mórfico intratecal, junto con el bloqueo TAP y vaina de los rectos ha demostrado un buen control del dolor postoperatorio. Además, se realiza un régimen de analgesia multimodal: paracetamol, metamizol, rescate con bolos de cloruro mórfico IV. Se debe evitar el uso de AINEs  por el alto riesgo de insuficiencia renal. 

Sangrado 

Las pérdidas hemáticas son muy variables, en torno a 1000–3000 ml. El mayor riesgo de hemorragia se produce durante la apertura del aneurisma ya que las arterias lumbares sangran retrógradamente. Durante el pinzamiento puede haber grandes pérdidas sin que aparezca hipotensión. En el desclampaje pueden sangrar las anastomosis (excesiva heparina, coagulopatía). 

 Duración

Variable según la dificultad técnica, y la habilidad y experiencia del cirujano. Alrededor de 3-5 h.

Complicaciones intraoperatorias específicas

• Eventos coronarios agudos.
• Hipertensión arterial de difícil control.
• Sangrado y coagulopatía. Acidosis metabólica tras el despinzamiento.
• Hipotermia y sus complicaciones (arritmias, depresión de la contractilidad, coagulopatía). 
• Isquemia mesentérica.
• Isquemia de los miembros inferiores secundarios a la liberación de material ateromatoso.

Aneurisma de aorta abdominal roto

Su incidencia ha ido en descenso en las últimas décadas, se estima en aproximadamente 4-6 casos cada 100.000 personas al año. El 75% de estos pacientes no llega con vida al hospital; e incluso con cirugía, solo sobrevive un 50%.

Los factores de riesgo para su ruptura son: tamaño, tabaquismo, HTA, sexo femenino y EPOC. Constituye una situación de emergencia quirúrgica, en la gran mayoría de los casos su localización es infrarrenal. 

La ruptura suele ser hacia el retroperitoneo, lo que produce una contención de la zona lesionada y un taponamiento temporal que impide la pérdida sanguínea y mantiene la presión arterial, dando por tanto tiempo a efectuar la cirugía. La reparación puede realizarse mediante un abordaje abierto, o de manera endovascular según las características anatómicas, la situación basal del paciente y la disponibilidad de material.

Las prioridades ante esta situación son:

• Canalización de vías venosas de gran calibre.
• Realizar pruebas cruzadas, solicitar hemoderivados (de 6 a 10 unidades), plasma y plaquetas.
• Preparar fármacos vasoactivos, bombas de infusión, Hemocare y material de RCP antes de iniciar la inducción. 
• Priorizar la volemia sobre la monitorización. Se debe iniciar la administración de fluidos intravenosos con precaución, el objetivo no es normalizar la presión arterial (PAS entre 90 a 100 mmHg).
• Inducción de secuencia rápida (etomidato, ketamina y opiáceos) cuando los cirujanos y el campo quirúrgico estén preparados.
• Es controvertido uso de relajantes musculares durante la inducción, ya que la pérdida de presión muscular abdominal puede liberar la ruptura contenida. Valoración individual.
• El pinzamiento aórtico debe hacerse de manera urgente, no se debe retrasar para la monitorización invasiva.
• No se recomienda la heparinización intraoperatoria.

Conclusiones

La cirugía de aneurisma de aorta abdominal mediante abordaje abierto presenta cambios hemodinámicos importantes en relación con el clampaje y desclampaje aórtico. La comunicación con el cirujano es esencial para su anticipación y manejo. La combinación de cloruro mórfico intratecal, junto con los bloqueos de la pared abdominal han demostrado ser una buena alternativa a la anestesia epidural para el control del dolor intra y postoperatorio. Hay que prestar atención a la función renal dado el alto riesgo de fallo renal que presentan estos pacientes.

El aneurisma abdominal roto es una situación de emergencia quirúrgica. Se debe priorizar la volemia sobre la monitorización y realizar la inducción cuando los cirujanos y el campo quirúrgico estén preparados.

Bibliografía

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