Camarón Menéndez A (1), San Juan Álvarez M (2), García Rueda A (3)
(1) Anestesiología y Reanimación Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. España.
(2) Facultativo especialista. Anestesiología y Reanimación Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. España.
(3) Jefe de servicio. Anestesiología y Reanimación Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. España.
Introducción
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica que combina la endoscopia digestiva alta con imágenes radiográficas y permite realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos biliopancreáticos.
Se trata de uno de los procedimientos endoscópicos más complejos y con elevado riesgo de complicaciones (6-12%) (1) (ver Tabla 1).
Desde el punto de vista anestésico se puede realizar desde una sedación manteniendo ventilación espontánea hasta una anestesia general (AG) con intubación orotraqueal (IOT) dependiendo de la técnica digestiva que se vaya a realizar, las comorbilidades del paciente y la experiencia del anestesiólogo.
Comentario
El principal reto al que se enfrentan los anestesiólogos en la sala de CPRE es la realización de la técnica en salas alejadas del área quirúrgica con la consiguiente limitación de recursos materiales y de personal entrenado, se ha demostrado que los procedimientos realizados fuera del área quirúrgica bajo AG o sedación tienen una mayor morbimortalidad que los realizados en el área quirúrgica (5).
Otros de los desafíos que encontramos son: la posición en prono o semiprono, la realización de la técnica en régimen de cirugía mayor ambulatoria (CMA), la VA compartida y en muchos casos no asegurada y las comorbilidades de los pacientes.
El porcentaje de complicaciones graves durante el acto anestésico es <1% (6), siendo el principal problema la hipoxemia que tiene una prevalencia entre el 11-50% (7). Normalmente se produce secundariamente a la obstrucción de la vía aérea (VA) (8) y en la mayoría de los casos se resuelve con presión positiva y alineación de los ejes faringo-laringo-traqueal. Hay varios estudios que demuestran mayores tasas de hipoxemia en pacientes sometidos a CPRE bajo sedación frente a AG con IOT (9,10). Otras posibles complicaciones son la inestabilidad hemodinámica y broncoaspiración.
Entre los beneficios de la AG con IOT frente a la sedación, encontramos: VA protegida, control de la ventilación, menor riesgo de broncoaspiración, disminución de la tasa de fracaso de CPRE y menor número de complicaciones asociadas a la técnica (9,11), pero por otro lado aumenta la tasa de hipotensión y arritmias, así como el tiempo de la técnica y de la recuperación de los pacientes (11,12). Es importante resaltar que no se ha podido demostrar que la técnica anestésica influya en la incidencia de complicaciones relacionadas con la realización de CPRE (13).
Actualmente no existe una técnica anestésica de elección para la realización de CPRE debido a la insuficiente evidencia científica de la que disponemos. En 2023 se ha publicado una guía consenso con el objetivo de establecer indicaciones de sedación vs AG en técnicas de CPRE en función de las comorbilidades de los pacientes. En pacientes con asma, EPOC, disfunción cardiaca, infarto agudo de miocardio, pacientes con antecedentes de náuseas y vómitos postoperatorios, ASA mayor o igual a 3 y procedimientos cortos y de baja complejidad es preferible la realización de CPRE bajo sedación (13), ya que a pesar de ser más frecuentes las desaturaciones transitorias con esta técnica anestésica no han visto diferencias a largo plazo como estancia hospitalaria o morbilidad (11,14). Si bien, hay que tener en cuenta que esta guía se trata de una opinión de expertos (15), los propios autores resaltan la falta de evidencia científica de la que disponemos actualmente, al igual que reconocen coincidiendo con otras publicaciones, que existe evidencia de mayores eventos adversos respiratorios en pacientes en los que se realiza la CPRE bajo sedación frente a AG (9,13), especialmente en pacientes ASA IV (10). Además, cabe resaltar que se ha demostrado una alta tasa de conversión a AG en pacientes con alto riesgo de eventos adversos relacionados con la sedación (EARS) (ver tabla 2) entre los que se encuentran la hipoxemia, la hipotensión y las arritmias (10).
Igualmente, se ha identificado el IMC elevado, la clasificación ASA y la duración del procedimiento como factores de riesgo independientes para el desarrollo de EARS (10).
Con el objetivo de evitar la IOT y al mismo tiempo disminuir el número de EARS, han surgido dispositivos supraglóticos (DSG) de nueva generación que cuentan con un canal de trabajo separado para el endoscopista, por lo que no se compartiría la VA como ocurre en el caso de los TET. Estos DSG son: la mascarilla laríngea LMA® Gastro™ y el tubo gastrolaríngeo (GLT). Ambos dispositivos aportan las ventajas ya conocidas de los DSG: no requieren relajación neuromuscular para su colocación, reducen la respuesta hemodinámica durante la técnica de colocación, así como disminuyen el tiempo de extubación y de recuperación del paciente.
La LMA® Gastro™ cuenta con un canal endoscópico integrado de hasta 14 mm que permite manejar la VA de forma simultánea y monitorizar el EtCO2. La angulación del dispositivo es de 131º (ver Imagen 1 y tabla 4).
El GLT se trata de un dispositivo supraglótico con una angulación de 147º que cuenta con un canal de entrada para el endoscopio de hasta 14 mm de diámetro, un canal para la ventilación, un balón proximal hipofaríngeo con un agujero de ventilación y un balón distal esofágico con un agujero de salida para el endoscopio. Actualmente también se utiliza como alternativa para asegurar la VA en situaciones de emergencia (ver imagen 2 y tabla 4).
El porcentaje de éxito de inserción en el primer intento con la LMA® Gastro™ es mayor que con el GLT (7,17,18), posiblemente en relación a la mayor angulación del dispositivo, los materiales más flexibles y la similitud de inserción con otras mascarillas laríngeas (ML) usadas en el día a día de los anestesiólogos.
En el estudio de Uysal et al también encontraron diferencias significativas a favor de la LMA® Gastro™ en relación al tiempo de colocación durante el primer intento y la facilidad de inserción (17), probablemente debido a la similaridad con las ML clásicas. Además, en algunos estudios también se ha demostrado mayor facilidad de inserción de la LMA® Gastro™ en pacientes con predictores de vía aérea difícil (VAD) (7).
El número de intentos de inserción es controvertido, si bien estudios como del de Anirban no han encontrado diferencias, hay otros que sí lo han hecho a favor de la LMA® Gastro™ (17–21).
La LMA® Gastro™ ha demostrado una mayor presión de fuga orofaríngea (7,17). En algunos estudios describieron diferencias en el EtCO2 y el volumen tidal que condicionaban una mejor ventilación explicado por la mejor adaptación de la LMA® Gastro™ a la hipofaringe (17). Por el contrario, estudios posteriores equiparan la capacidad de ventilación de ambos dispositivos (7).
La LMA® Gastro™ ha demostrado un menor número de complicaciones como: sangrado de mucosa esofágica y faríngea, dolor de garganta y ronquera (17).
Existe numerosa literatura en la que no han encontrado diferencias en cuanto a la satisfacción del Gastroenterólogo a la hora de inserción del endoscopio (17,18,22–24) pero en el estudio de Anirban et al y de Uysal et al, sí que han encontrado mayor satisfacción del gastroenterólogo con el GLT, posiblemente relacionado con la menor angulación del dispositivo y por lo tanto con un acceso más recto del endoscopio hacia el esófago (7,17).
Conclusiones
- Se producen mayores eventos adversos respiratorios en pacientes en los que se realiza la CPRE bajo sedación frente a AG.
- Existe una alta tasa de conversión de sedación a AG en pacientes con EARS.
- Tanto la LMA® Gastro™ como el GLT son DSG útiles para procedimientos con VA compartida que se realicen especialmente en régimen de CMA como es el caso de las CPRE.
- La LMA® Gastro™ es más rápida y fácil de colocar que el GLT
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