Intubación nasotraqueal con langiroscopia indirecta ¿Pinzas de Magill estandar o modificadas?

La intubación nasotraqueal requerida para cirugí­as orales o maxilofaciales puede resultar difí­cil por la inflamación o deformidades de las estructuras faciales y/o de la faringe, además de por las causas propias de intubación difí­cil de cada individuo. La laringoscopia correcta no garantiza la adecuada colocación del tubo endotraqueal y puede ser necesaria la manipulación externa de la laringe, una guí­a tipo Eschmann, pinzas de Magill o cambios posturales de la cabeza del paciente.
Miguel íngel Fernández Vaquero, Jorge Gómez Garcí­a
Hospital Central de la Defensa“ Gómez Ulla“

Titulo original: S. Staar, I. Bisler, D. Mí¼ller, R Pfí¶rtner, C. Mohr and H. Groeben. Nasotracheal intubation with three indirect laryngoscopes assisted by standard or modified Magill forceps. Anaesthesia. 2013 May;68(5):467-71. doi: 10.1111/anae.12175. Epub 2013 Mar 11. (PubMed)

Introducción

La intubación nasotraqueal requerida para cirugí­as orales o maxilofaciales puede resultar difí­cil por la inflamación o deformidades de las estructuras faciales y/o de la faringe, además de por las causas propias de intubación difí­cil de cada individuo. La laringoscopia correcta no garantiza la adecuada colocación del tubo endotraqueal y puede ser necesaria la manipulación externa de la laringe, una guí­a tipo Eschmann, pinzas de Magill o cambios posturales de la cabeza del paciente.

La pinza de Magill estándar fue diseñada para coger un tubo o una guí­a y avanzarlo dentro de la glotis bajo laringoscopia directa, sin embargo, presenta un í­ndice de fallos de hasta un 50% con laringoscopias indirectas. Una pinza modificada parece ser más eficaz en caso de intubaciones difí­ciles.

Resumen

Se ha diseñado este estudio para comparar las pinzas de Magill estándar (rectas) con pinzas de Magill modificadas (inclinadas o curvadas), durante la intubación con laringoscopia indirecta, con la ayuda de tres laringoscopios indirectos (Airtraq®, C-MAC® y Glidescope®) para pacientes con Ví­a Aérea Difí­cil conocida (VAD), por ví­a nasotraqueal (Figura 1).

figura1

Figura 1.- Laringoscopios y pinzas de Magill utilizados en el estudio

En el estudio participaron un total de 150 pacientes, divididos en 6 grupos (combinación 3 laringoscopios y 2 pinzas), es decir, 50 pacientes para cada laringoscopio (Figura 2). Los pacientes se asignaron de forma aleatoria bajo la supervisión de un secretario (no investigador) que reveló la asignación de cada uno cuando cada participante estaba anestesiado y listo para ser intubado.

 

figura2

Figura 2.- Diagrama de flujo.

Se consideraron 4 criterios para predecir las intubaciones difí­ciles:

  • Mallampati 4.
  • Distancia interincisivos de 2,5 cm. o menos.
  • Intubación difí­cil anterior.
  • Tumor o inflamación de las ví­as aéreas.

Se excluyeron:

  • Pacientes > ASA III
  • Obesos mórbidos (IMC>40)
  • Necesidad de inducción de secuencia rápida
  • Enfermedad respiratoria grave
  • Fiebre >38ºC
  • Apertura de boca limitada por infecciones agudas, lesiones o dolor.

Se realizó monitorización estándar y anestesia general con propofol, remifentanilo y suxametonio. La experiencia de los anestesiólogos en las técnicas de intubación era similar. Se les permití­a mover la cabeza de los pacientes o manipular la ví­a aérea desde fuera. Primero se avanzaba la guí­a de Eschmann y sobre ésta el tubo. Podí­an realizar una segunda laringoscopia indirecta si el intento inicial resultaba fallido, y si el segundo intento fracasaba, se despertaba al paciente.

Además del tiempo que se tarda en avanzar la guí­a Eschmann y la desaturación de los pacientes se compara la vista de la laringe según la escala de Cormack-Lehane, el tiempo de intubación traqueal y la tasa de éxito de intubación.

Se analizaron los resultados con el análisis de tablas de contingencias y pruebas de Chi-cuadrado.

Resultados

No hubo diferencias significativas en las caracterí­sticas de los pacientes que se intubaron con cada uno de los laringoscopios, ni en la distribución de los criterios predictores de intubación difí­cil (P=0,92). Tampoco hubo diferencias en los í­ndices de manipulación entre los tres laringoscopios (P=0,71).

La guí­a Eschmann se introdujo en la laringe con menos frecuencia con la pinza de Magill estándar que con la  Magill modificada en cada uno de los laringoscopios (media total 65% vs. 93%, p<0,0001) (Figura 3).

 figura3

Figura 3.- Porcentaje de éxito para el avance del estilete con la pinza de Magill estándar (azul) y con la modificada (rojo), para cada uno de los laringoscopios y en total.

El tiempo medio para el avance de la guí­a con la Magill estándar fue 38 (30) vs. 19 (19) segundos con la modificada, p< 0,0001.

El laringoscopio Airtraq proporcionó mejor visión  de la laringe en comparación con el Glidescope y el C-Mac, a pesar de que el tiempo de intubación para este dispositivo ha sido más largo que con los otros dos. La intubación traqueal falló en 16 casos de los 150, 6 casos con Airtraq, 5 con C-Mac y otros 5 con Glidescope.

tabla1

Tabla 1.- Tiempo utilizado por cada participante para intubar la tráquea usando 1 de los 3 laringoscopios indirectos, habiendo avanzado un estilete Eschmann con pinzas de Magill estándar (S) y modificadas (M). Los valores son medias (SD) o numéricos.

No hubo diferencia en la oximetrí­a de pulso entre los grupos P= 0,99. Se produjo un episodio de desaturación en cada grupo y se resolvió sin secuelas. Cincuenta y cuatro participantes tuvieron hemorragias nasales, dos de los cuales precisaron taponamiento.

Conclusión

Se concluye que las pinzas modificadas de Magill introducen una guí­a de Eschmann con más frecuencia y rapidez que las pinzas de Magill convencionales durante la laringoscopia indirecta, en pacientes con intubacion nasotraqueal difí­cil prevista, independientemente del tipo de laringoscopio indirecto que usemos.

El estudio obtiene una puntuación de 3 en la Escala de Jadad teniendo en cuenta que la mayor limitación de los estudios que comparan diferentes técnicas para IET es que los anestesiólogos no son ciegos a la intervención/técnicas. Con el fin de limitar sesgos, el anestesiólogo era informado del grupo que se le habí­a asignado después de la inducción de la anestesia.

Bibliografí­a

1.- Jungbauer A, Schumann M, Brunkhorst V, Borgers A, Groeben H. Expected difficult tracheal intubation: a prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 546““50. (PubMed) (pdf)

2.- Boedeker BH, Bernhagen MA, Miller DJ, Doyle DJ. Comparison of the Magill forceps and the Boedeker (curved) intubation forceps for removal of a foreign body in a manikin. Journal of Clinical Anesthesia 2012; 24: 25““7. (PubMed)

3.- Cossham PS. Nasotracheal tube placement over a bougie. Anaesthesia 1997; 52: 184““5. (PubMed)

4.- Hall CE, Shutt LE. Nasotracheal intubation for head and neck surgery. Anaesthesia 2003; 58: 249““56. (PubMed)

 

Miguel íngel Fernández Vaquero.
Jorge Gómez Garcí­a.
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación.
Hospital Central de la Defensa“ Gómez Ulla“
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