José Ramón Cabañas Armesilla
Hospital Universitario de Getafe
Referencia Completa:
Dimitriou VK, Zogogianmis ID, Douma AK, Pentilas ND, Liotiri DG, Wachtel MS et al. Comparison of standard polyvinyl chloride tracheal tubes for tracheal intubation through different sizes of the Airtraq laryngoscope in anesthetized and paralyzed patients. Anesthesiology 2009; 11: 1265-70. (PubMed)
Introducción
El laringoscopio Airtraq (LA) es un dispositivo desechable desarrollado para la intubación endotraqueal que permite la visión de las cuerdas vocales sin alineación de los tres ejes y la colocación del tubo endotraqueal (TET) a través de las cuerdas vocales progresando por el canal de trabajo. Habitualmente se utilizan tubos traqueales de cloruro de polivinilo (PVC), pero en ciertos casos (cirugía de cabeza y cuello o pacientes en decúbito prono) se utilizan tubos traqueales reforzados para evitar que éstos pudieran acodarse o comprimirse.
Resumen
Objetivo: Conocer el porcentaje de éxito en la intubación traqueal, examinando la influencia en los fallos de intubación del tamaño del LA y del tubo traqueal, tipo del tubo traqueal y ángulo de intubación.
Material y método: Estudio prospectivo randomizado de 347 pacientes sometidos a anestesia general, repartidos en 3 grupos: PVCT (tubos traqueales de PVC) como grupo control, RFT (tubos rectos reforzados traqueales) y RFST (tubos rectos de silicona reforzados).El examen preoperatorio de la vía aérea incluyó distancia interdental, clasificación de Mallampati, distancia tiromentoniana, flexión de columna cervical y dificultad a la intubación previa documentada; excluyéndose pacientes con dificultad a la intubación, aspiración gástrica o alergia a medicinas. Los tubos traqueales estándard de PVC (PVCT) son razonablemente rígidos con una curvatura de aproximadamente 130º, mientras que los tubos reforzados traqueales (RFT) y los tubos de silicona reforzados (RFST) son tubos rectos y blandos sin curvatura. También se analizaron dos tamaños de LA, el tamaño grande (LA-L) y el tamaño pequeño (LA-S).
La técnica anestésica fue estándard. Los anestesiólogos tenían amplia experiencia en manejo de la vía aérea. El fracaso en la intubación se define como fallo en la intubación tras 3 intentos de intubación o después de 120 sg. Las variables medidas fueron porcentaje de éxito de intubación, número de maniobras de optimización, número de intentos de intubación, duración de los intentos e incidencia de traumatismos.
Se evaluó mediante regresión logarítmica binaria el efecto del diámetro externo del tubo, el tamaño del laringoscopio airtraq (LA-L, LA-S) y el ratio del diámetro externo del tubo con respecto a la anchura del canal de trabajo en los fracasos de intubación en los grupos RFT y RFST.
Resultados:El porcentaje de éxito de intubación fue superior en el grupo PVCT (100%) con respecto al grupo RFT (78,5%) o RFST (75,4%) (p<0,01). Los pacientes del grupo RFT y RFST requirieron más maniobras deotimización que el grupo control (44,4% y 40,7% vs 4,1% respectivamente; p<0,01) y más intentos de intubación (10,4% y 3,5% vs 0% respectivamente; p<0,01) resultando en un incremento en la duración de la intubación traqueal.
El ángulo de intubación en los grupos RFT y RFST está inversamente correlacionado con el diámetro externo (DE) del tubo y el ratio entre el DE del TET y la anchura del canal de trabajo del LA.
Las intubaciones traqueales en función del tamaño del LA y los grupos de pacientes RFT y RFST muestran más intubaciones con éxito y menores maniobras de optimización (≥1) con LA-S.
Conclusiones: Los autores consideran que el factor más importante para el éxito de la intubación a través del LA es el ángulo creado por el tubo endotraqueal emergiendo del laringoscopio Airtraq. Este trabajo subraya que el ángulo de intubación depende del tamaño y tipo del tubo endotraqueal así como del tamaño del LA usado. Finalmente al ángulo de intubación medido en los grupos RFT y RFST esta inversamente correlacionado con el ratio del DE del TET y la anchura del canal de trabajo.
Comentario
Resulta muy interesante este trabajo fundamentalmente en su aplicación práctica, puesto que nos aporta datos nuevos a tener en cuenta en el manejo exitoso del laringoscopio Airtraq. No sólo una buena técnica, una correcta preparación y planificación del material de intubación nos asegura un éxito en la intubación endotraqueal con LA; también la correcta selección del tamaño y tipo del tubo andotraqueal, tamaño del LA y un DE del TET lo más ajustado al canal de trabajo del LA.
Sin embargo debemos detener en cuenta ciertas limitaciones en este estudio:
1.- Se excluyeron pacientes con intubación difícil y no se comtempló plan alternativo de rescate (ej: mascarilla laríngea Fastrach) en caso de no poder intubar con LA y/o laringoscopio convencional Macintosh.
2.- El ángulo de referencia de intubación es el ángulo entre el TET emergiendo del LA y la pala del LA; sin embargo éste es un valor medible pero artificioso, puesto que el ángulo de intubación real es el creado por el TET y el plano de las cuerdas vocales.
3.- Los propios autores reconocen dos limitaciones: a) las intubaciones fueron realizadas sólo por personal experimentado; y b) todos los datos fueron recogidos por observadores no ciegos, pudiendo existir un sesgo en origen.
Bibliografía
1. Castañeda M, Batlori M, Gomez Ayechu M, Iza J, Unzúe P, Martin MP. Laringoscopio óptico airtraq. An. Sist. Sanit. Navarra. 2009; 32 (1): 75-83. (PDF)
2. Cross A.M. Control de las vías respiratorias en anestesiología. EMC 2009; 36-190-A-10
3. Valero R, Mayoral V, Massó E, López A, Villalonga A, Casals P, et al. Evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no prevista: adopción de guías de práctica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55(9):563-70 (PubMed)
4. Castañeda M, Batllori M, Unzúe P, Iza J, Dorronsoro M, Murillo E. Manejo de la vía aérea fácil y complicada con el laringoscopioóptico airtraq en manos inexpertas. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56(9): 536-540. (PubMed)
José Ramón Cabañas Armesilla[email protected]
Médico adjunto
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.
Hola Jose Ramón.
Después de leer tu artículo y tu comentario que me parecen muy acertados, sobre los TET y el Airtraq he cambiado mi forma de usar los tubos cuando utilizo el Airtraq.
Hasta ahora yo siempre usaba tubos flexos como con el resto de Dispositivos Opticos porque son más flexibles, pero con tus nuevas recomendaciones «me paso a los otros», ya te contaré.
Lo que si es cierto y he observado en alguna ocasión con el ATQ es que se me ha roto el «globo» del TET, quizás también con estos tubos haya menos incidencia de rotura. ¿Que te parece? ¿has leido algo de eso?.
Un abrazo y gracias. Marisa.
Gracias Marisa por tu comentario.
Me parece muy interesante tu apreciación respecto a la rotura del balón de neumotaponamiento al pasar el TET por el canal de trabajo del Airtraq (ATQ).
De manera intuitiva surge la sospecha de mayor probabilidad de rotura del balón utilizando el TET lo más ajustado al tamaño del ATQ (como se refleja en dicho artículo comentado).
Pienso que puede estar relacionado con la realización de maniobras inadecuadas de optimización para la intubación; como puede ser avanzar el TET de manera longitudinal y rotacional simultáneamente con el fin de ajustar el bisel del TET para su paso sobre las cuerdas vocales.
Se podría evitar, lubricando abundantemente el TET, con el riesgo de empañar las lentes y dificultando su visión; o avanzando el tubo sólo en sentido longitudinal, precolocando éste y su bisel antes de iniciar las maniobras de intubación.
Tendremos que seguir trabajando al respecto.
Un abrazo.
Estimado José Ramón:
Soy Miguel Castañeda, anestesiólogo del Hospital del Navarra y apasionado del manejo de la vía aérea.
En primer lugar quisiera darte las gracias por haber leído y citado dos de nuestros trabajos sobre el laringoscopio Airtraq. Espero que te hayan sido de utilidad.
Hace tiempo que leí el artículo original y me pareció muy interesante y, sobre todo, práctico. Creo que, en nuestro día a día, ninguno de nosotros se había parado a pensar en el dichoso «ángulo de salida del TET». Pues bien, ahí creo que radica gran parte del exito de la intubación con Airtraq. Muchas veces pecamos al introducir demasiado al Airtraq con el fin de conseguir «un primer plano» de la glotis en el visor, sin darnos cuenta que esa cercanía a las cuerdas, nos puede impedir un correcto paso del TET hacia la tráquea. En muchos casos, tan sólo con retirarnos unos centímteros (manteniendo la visión de las estructuras glóticas) conseguiremos dirigir el TET de forma más fácil y eficaz.
Está demostrado que, uno de los grupos de pacientes que más se «benefician» de la intubación con Airtraq son aquellos que, en laringoscopias directas previas, han presentado grados III y IV Cormack-Lehane o pacientes con glotis muy anteriores o poco movilizables (maniobra BURP ineficaz).
En cuanto al uso de distintos TET a través del canal del Airtraq no puedo aportar demasiado. Todos nuestros estudios y nuestro empleo diario de Airtraq va acompañado del clásico tubo de PVC. En mi opinión la laxitud del TET anillado podría dar problemas a la hora de su avance chocando con distintas estructuras. Como de todos es sabido, a través del canal del Airtraq pueden introducirse guías o el mismo fibroscopio flexible, facilitando el paso del TET hacia una correcta posición final.
Otra cuestión muy distinta sería el tema del bisel del TET…sin duda, un bisel blando y no romo (como los TET preformados de Fastrach), presentan mayor facilidad en el deslizamiento y mayor tasa de éxitos sin apenas necesidad de maniobras externas y minimizando el número de intentos.
Hemos sido testigos de algún caso de daño del balón de neumotaponamiento del TET tras deslizarlo por el canal del Airtraq. Casi siempre es debido a una insuficiente lubricación, pero como tú mismo indicas, un avance «rotatorio» del TET aumentaría las posibilidades de daño del neumotaponamiento.
Personalmente, siempre que intubo por Airtraq lubrico, por separado, TET y canal del Airtraq. El globo y la parte más distal del TET con lubricante hidrosoluble y el canal con lubricante en «spray». Lo deslizo un par de veces por el canal e insuflo el balón para comprobar que sigue íntegro.
Por todo ello, una correcta lubricación es fundamental para que no se dé este desagradable accidente.
Soy partidario de usar el TET de mayor diámetro interno que mejor se adapte al canal del Airtraq, asumiendo el riesgo del «pinchazo» de neumotaponamiento. Está claro que de esa forma evitaremos que el TET nos «baile» dentro del canal y su manejo será mejor. Eso sí, alguna vez también se me ha dado el caso de querer insertar un TET excesivamente grande para la glotis del paciente, teniéndolo que cambiar en el último momento.
Tus comentarios me parecen muy acertados. Coincido plenamente en las limitaciones que presenta el trabajo original: nada se dice del manejo de Airtraq en casos de vía aérea difícil (VAD), prevista o imprevista, a pesar de que Airtraq, en muchísimos casos, es el primer dispositivo «de rescate» empleado en casos de VAD. Además, parece que el sesgo del observador es obvio y sólo se habla de Airtraq «en manos expertas».
Las ventajas que ofrece Airtraq, poco a poco, van siendo más evidentes y «universalmente» aceptadas, pero poco se sabe de las limitaciones que puede presentar. La más clara es una apertura bucal limitada que impidiese su inserción.
Desde este foro, y declarándome un admirador y seguidor incondicional de este dispositivo, me gustaría comenzar a «sacar faltas» al laringoscopio óptico Airtraq, con el fin de optimizar su aprendizaje y manejo.
Un saludo.
Hola Miguel.
Me parecen muy interesantes tus comentarios y opiniones, además de instructivos.
En primer lugar estoy totalmente de acuerdo contigo en las múltiples ventajas del laringoscopio óptico Airtraq (LA). De hecho, cada vez estoy más contento de usarlo gracias a su fácil manejo y fiabilidad.
Comentas primero el concepto de «ángulo de salida del TET», concepto que deberíamos incluir en todos los dispositivos supraglóticos con posibilidad de pasar un TET a su través (Fastrach, I-gel, Airtraq, etc.); y separarlo del «ángulo de intubación real» formado por el TET y el plano de las cuerdas vocales.
También hablas muy acertadamente sobre el asunto del bisel del TET, indicando la ventaja de utilizar un bisel blando, no romo y medial como los TET preformados de Fastrach (desgraciadamente cada vez disponemos de menos tubos de Fastrach en nuestro almacén de anestesia y esto nos dificulta su uso en estos casos). Añado la posibilidad de precolocar los tubos reforzados anillados con el «bisel a la izquierda», pero muy bien lubricados puesto que su curvatura natural dificultaría su normal progresión. De esta manera podríamos abocar el TET sin chocar con el aritenoides derecho.
Respecto a los daños del balón de neumotaponamiento, propongo realizar estudios donde se analice el daño de dicho balón en función del ajuste entre el tamaño del TET y el modelo de (LA), así como el tipo de balón (alta y baja presión), la forma de éste (fusiforme y esférico) y la forma de progresarlo a través del canal de trabajo (longitudinal y/o rotacional).
Me quedo con tu modo de lubricación del TET (globo y parte más distal del TET con lubricante hidrosoluble y canal con lubricante en spray).
No debemos olvidar tampoco que la selección del tamaño del tubo endotraqueal está en función de la apertura de las cuerdas vocales; y que el tipo de tubo endotraqueal está sujeto en muchos casos al tipo de cirugía, cirugía programada o de urgencias y de la posición del paciente; a pesar de suponernos mayores dificultades en la intubación (tubos reforzados anillados a veces de menor tamaño en LA de mayor tamaño).
Un cordial saludo.
Me gustaría aportar algo a este hilo de una manera un poco más gráfica:
http://resources.metapress.com/pdf-preview.axd?code=k5m6624061480315&size=largest
Si bien Miguel Castañeda (con quien tengo el gusto de compartir centro de trabajo y autoría de alguno de los artículos que José Ramón ha citado en la bibliografía) ha mencionado ya la posibilidad de introducir guías a través del tubo montado en el Airtraq, creo que bien merece la pena recalcarlo más aún si cabe.
En mi experiencia personal he complementado el uso de Airtraq tanto con guías estandar (fiadores maleables) para tubos reforzados como con guías de Eschmann para tubos de PVC. Si bien es cierto que no podemos obviar las particularidades técnicas que comporta la correcta laringoscopia óptica con Airtraq, y que uno de los principales errores en la pendiente ascendente de la curva de aprendizaje es la introducción excesiva del mismo, no siempre la anatomía del paciente y/o el tipo de tubo permiten que el ángulo se salida del mismo sea el óptimo para abocarlo a hacia la tráquea. En este sentido, una correcta técnica de introducción del dispositivo unida a la posibilidad de la modificación del ángulo de salida del tubo con guías e introductores flexibles creo que pueden solucionar más de un problema (a mí me lo han solucionado)
Miguel, yo también me considero un incondicional de este dispositivo, pero me parece que por mucho que lo intentemos no va a ser facil encontrarle faltas…
PD
Por cierto, José Ramón, en tus referencias bibliográficas te has dejado de poner una «L» en mi apellido: es «Batllori» no «Batlori».
Da gusto participar en foros médicos como éste, puesto que todos aprendemos y aportamos.
Me gusta Mikel, la correspondencia que nos envías donde se ve perfectamente la utilización de un fiador dentro del TET, como maniobra de optimización de la intubación con Airtraq. La tendré en cuenta de ahora en adelante, sin olvidar el uso de otras guías como la Eschmann y la Frova. En la Eschmann la punta angulada nos da otra opción para atacar las cuerdas y la Frova nos permita oxigenar a través de su luz. Además de servirnos como guía para el paso del TET una vez superadas las cuerdas vocales.
Yo creo que estamos todos de acuerdo en optimizar al máximo todos los dispositivos de vía aérea que tenemos a nuestro alrededor, combinándo incluso unos con otros hasta donde nos alcance la imaginación (y compartirlos entre todos).
PD.
Disculpa Mikel mi errata en la referencia bibliográfica.
Un abrazo Dr. Batllori.
Hola a Jose Ramón, Miguel y Mikel y gracias a todos por las recomendaciones que nos dais en vuestros comentarios, que yo sin duda voy aplicarlas en mi práctica diaria.
Yo quería aportar, algo que leí en algún artículo y ahora no encuentro la referencia, sobre la importancia de colocación de la imagen de la glotis en el centro de la pantalla (trazando una linea horizontal y vertical que se crucen en el cento de la pantalla)y la hendidura interaritenoidea ligeramente medial.
Para bajar la glotis al centro de la pantalla realizaban unas maniobras de optimización:
1.Maniobra down-back-up(tres movimientos de la punta del ATQ, hacia abajo, atrás y arriba).
2. Reducir la extensión del cuello y la cabeza(quitando la almohada).
En definitiva lo que venía a decir el artículo, es que la clasificación Cormack-Lehane para los Dispositivos ópticos, en este caso para el ATQ, no siempre corresponde con éxito de la intubación y se precisan de distintas maniobras para conseguir la intubación.
Esto también es aplicable a otros dispositivos ópticos con canal o sin canal, como la visión es por laringoscopia indirecta, no corresponde exactamente con lo que observamos con la laringoscopia directa y la clasificación C-L, se tendrían que determinar distintas grados para cada dispositivo.
Por eso me parece muy importante los comentarios en este blog, para que cada uno aporte su experiencia y nos beneficiemos todos.
Un saludo y gracias de nuevo.
Queridos compañeros:
Veo que el foro sigue muy animado. Son de agradecer todos y cada uno de estos comentarios, ya que todos aprendemos con ellos.
Quizás pueda pecar de ser un «ultradefensor» de Airtraq, pero es que sus ventajas son muchas y muy evidentes. ¿Cuántas veces nos ha sacado de un apuro en una VAD inesperada? ¿Cuántos pacientes Cormack grado IV han sido «transformados» en grado I pudiendo ser intubados de forma sencilla y segura? A mí, me ha ocurrido ya demasiadas veces como para tratarse de una casualidad…
Como bien comenta Marisa, la clasificación de Cormack-Lehane no es aplicable a los laringosocpios ópticos ni videolaringoscopios. La visión del área glótica, aunque puede aproximarse, no siempre es sinónimo de facilidad de paso del TET hacia la tráquea en estos dispositivos. Por eso creo que debería ser una clasificación destinada únicamente a lo observado en la laringoscopia directa.
Comparto la idea de conseguir la «imagen ideal» de la glotis centrada en el visor del Airtraq, pero, repito, sin que ello supongo una excesiva cercanía a las cuerdas, impidiendo de esa forma el correcto paso del TET. Como indica José Ramón, el tamaño del TET dependerá de la apertura de las cuerdas vocales; pero no sería la primera vez (a mí me ha ocurrido más de una), que debemos retirar el Airtraq y el TET, y colocar un TET de menor diámetro ya que, el que habíamos escogido, es demasiado ancho para atravesar las cuerdas.
Respecto al tema del ángulo de salidad del TET en cualquier dispositivo de intubación, sugiero la lectura de un artículo referente al uso de distintos TET con la ML-Fastrach:
«Conventional tracheal tubes for intubation through the intubating laryngeal mask». Kundra P. et al.
Anesth Analg 2005; 100: 284-8.
Por último, yo también sería partidario de realizar estudios amplios (y correctamente diseñados) para evaluar el daño del balón de neumotaponamiento de los TET empleados con el laringoscopio Airtraq, ya que en algún caso puede convertirse en una «sorpresa muy desagradable». Las variables a estudiar ya las ha definido muy bien José Ramón (tamaño del TET, modelo de Airtraq empleado, tipo de balón y forma de éste, y la forma de progresarlo a través del canal de trabajo), únicamente añadiría el tipo de TET empleado, ya que veo que, aparte del clásico de PVC, también se usan preformados, TET de Fastrach…
Otras posibles variables a tener en cuenta serían: experiencia del intubador con Airtraq, posibles predictores de VAD del paciente ,escenario de vía aérea en el que nos encontramos (fácil y programado o VAD inesperada en una intervención de urgencia, etc…)
Sería un trabajo ciertamente interesante.
Un saludo para todos.