Videolaringoscopios Pentax-AWS y Glidescope como alternativa al laringoscopio Macintosh en la dificultad de intubación prevista

Presentamos 1 de las 2 mejores Revisiones de artí­culos que se dieron a los alumnos del Curso online de Ví­a Aérea Difí­cil y manejo del Fibrobroncoscopio, Módulo I, formando parte de la Bibliografí­a del Algoritmo de la ASA del 2.013 de VAD. Artí­culos que fueron la base para introducir un nuevo aspecto en el manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil en este Algoritmo, que no estaba en el del 2.003, y que es la utilización de los Videolaringoscopios como primera opción en situaciones ventilables y no intubables. ¡Enhorabuena Mar Caro y Belén Cobo! Por vuestras revisiones y por vuestros trabajo. Gracias por vuestra participación, de forma profunda y con gran calidad, en todas las respuestas a las cuestiones de los temas y exposición del manejo de los casos clí­nicos.
Presentamos 1 de las 2 mejores Revisiones de artí­culos que se dieron a los alumnos del Curso online de Ví­a Aérea Difí­cil y manejo del Fibrobroncoscopio, Módulo I, formando parte de la Bibliografí­a del Algoritmo de la ASA del 2.013 de VAD.
Estos artí­culos fueron la base para introducir un nuevo aspecto en el manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil en este Algoritmo, que no estaba en el del 2.003, y que es la utilización de los Videolaringoscopios como primera opción en situaciones ventilables y no intubables.
¡Enhorabuena Mar Caro y Belén Cobo!, por vuestras revisiones y por vuestros trabajo. Gracias por vuestra participación, de forma profunda y con gran calidad, en todas las respuestas a las cuestiones de los temas y exposición del manejo de los casos clí­nicos.
Marisa Mariscal, Directora del curso
Videolaringos vs LDCobo Garcí­a, B.
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón.

Artí­culo Original: Malik MA, Subramaniam R, Maharaj CH, Harte BH, Laffey JG. Randomized controlled trial of the Pentax AWSR, GlidescopeR, and Macintosh laryngoscopes in predicted difficult intubation. Br J Anaesth 2009; 103 (5): 761-768. (PubMed) (pdf)

Introducción

La dificultad y la imposibilidad para la intubación orotraqueal (IOT) suponen la principal causa de morbilidad y mortalidad de causa anestésica.

Los videolaringoscopios (VL) se han desarrollado para reducir la dificultad de intubación larí­ngea, consiguiendo la visualización glótica sin necesidad de alinear los ejes oral, farí­ngeo y larí­ngeo.

El Pentax-AWS R(Pentax Corporation, Tokio, Japan) es un VL con canal y pala desechable, mientras que el GlidescopeR (Saturn Biomedical System INC., Burnaby, Canada) es un VL rí­gido sin canal (1,2,3,4).

Ambos han demostrado ser más efectivos que la laringoscopia directa (LD) realizada con el laringoscopio de Macintosh en la ví­a aérea normal, sobre la ví­a aérea difí­cil simulada y en paciente bajo inmovilización cervical (2), pero no se ha comprobado en pacientes con dificultad de intubación (DI) prevista.

Resumen

Objetivo del estudio

Determinar en un estudio prospectivo y aleatorizado la eficacia de estos VL, utilizados por anestesistas con experiencia en el manejo de la ví­a aérea difí­cil (VAD) prevista y comparar su eficacia con la LD realizada con el laringoscopio de Macintosh.

Tabla 1 - Parametros

La hipótesis de trabajo es que el PentaxR y el GlidescopeR deberí­an reducir la escala de dificultad de intubación (IDS) de Adnet y producir una menor alteración hemodinámica en la intubación.

En 1.997, Adnet y col. (5) propusieron y validaron una escala cuantitativa con varios factores de complejidad en la intubación. Para ello recogieron 7 factores que habí­an sido relacionados en la literatura con la intubación difí­cil. El valor de IDS es la suma de la puntuación de esos factores. Un valor entre 1-4 indica ligera dificultad y mayor de 5 intubación difí­cil.

Escala de Adnet de Dificultad de Intubacion (IDS)

Tabla 2 - calculo IDS

Tabla 3 - Puntuacion IDS

Método

Ensayo clí­nico aleatorizado. Se incluyeron 75 pacientes, mayores de 16 años, ASA 1-3, propuestos para cirugí­a bajo anestesia general y en los que se identificaron criterios de DI en la consulta preanestésica.

Los criterios de inclusión fueron presentar al menos dos de los siguientes criterios:

– Distancia tiromentoniana menor de 6 cm.

– Mallapatti III ó IV

– Distancia interincisivos menor de 4 cm

– Historia previa de dificultad para la IOT.

Los criterios de exclusión fueron riesgo de aspiración pulmonar y presencia documentada de alergia relevante.

Los pacientes fueron asignados según una tabla de números aleatoria para ser intubados con los laringoscopios Macintosh, Pentax-AWS R o GlidescopeR. La recogida de datos se realizó por un observador ciego independiente.

Procedimiento

Concepto de anestesista experto: se consideró necesaria una experiencia superior a 500 LD para el Macintosh, y para el Pentax-AWSR o el GlidescopeR más de 100 intubaciones en maniquí­s y 50 en pacientes.

Técnica anestésica: Fentanilo 1-1,5 mcg/kg + propofol 2-4 mg/kg intravenosa (iv) hasta pérdida de la respuesta verbal, ventilación con sevofluorano 2%, relajación con atracurio 0,5 mg/kg tras confirmar ventilación manual adecuada. No se realizó laringoscopia hasta pasados 3 minutos de la inducción iv. y tras confirmar un dato de BIS/ENTROPIA inferior a 60, recibiendo el paciente un bolo adicional de propofol si precisaba.

Tras la intubación se ventiló con una mezcla de N2O/O2 en proporción 2:1 en sevofluorano 1,25%-1,75%.

Se registró frecuencia cardiaca (FC) y tensión arterial (TA) previa a la intubación y cada 5 minutos.

Parámetros determinados:

– Escala de ADNET“ Intubation Difficulty Scale“- IDS.

– Visión laringoscópica“ Cormack-Lehane“ C-L.

– Duración de la maniobra de intubación.

– Tasa de éxito de intubación.

– Número de maniobras facilitadoras de la intubación: manipulación larí­ngea externa (BURP), uso de bují­a, ayuda de otro anestesista, etc.

– SpO2 inferior durante el procedimiento.

– Complicaciones menores como trauma labial, oral o presencia de sangre en los dispositivos.

– Datos hemodinámicos: pre-intubación o basal y a los 5 minutos.

Fallo de intubación:

– Situación en la que no se lograba intubar la tráquea o se precisaba más de 60 segundos.

Resultados

78 pacientes aceptaron participar en el estudio, de los cuales 3 se perdieron por cambios en el plan quirúrgico o retraso en la cirugí­a. Se aleatorizaron 25 pacientes para ser intubados con cada dispositivo:

– No hay diferencias en edad, sexo o clasificación ASA entre pacientes.

– No hay diferencias de manejo anestésico, dosis de fármacos, bolos extras de propofol, concentraciones expiradas de sevofluorano o valor de BIS/ENTROPIA al momento de intubación.

– No se retiró ningún paciente del estudio por dificultad de ventilación con mascarilla.

Se consideró que un IDS score ≥ 4 representaba dificultad moderada de intubación y serí­a significativo una disminución de la escala IDS del 50 %, es decir, obtener un valor ≥ 2 con el Pentax-AWSR o el GlidescopeR como criterio de mejora en la intubación.

Los grados de DI, según la escala de ADNET, fueron significativamente menores en los grupos Pentax-AWSR y GlidescopeR.

Con la pala Macintosh 14 pacientes tuvieron un grado de dificultad ≥ 4 (dificultad moderada) comparados con un paciente en el grupo GlidescopeR y ninguno en el Pentax-AWSR.

Figura 1 - Grado de dificultad escala ADNET

El grado laringoscópico de C-L fue significativamente mejor en los pacientes de los grupo Pentax-AWSR y GlidescopeR.

Figura 2 - Grado Laringoscopia Cormack-Lehane

Tasa de éxito de intubación: 84% para el grupo Macintosh, 96 % para el grupo GlidescopeR y 100% en el grupo Pentax-AWSR.No hubo diferencias estadí­sticamente significativas entre los 3 grupos.

Tabla 4 - Resultados

*Diferencia significativa (p>0,05) comparado con el Laringoscopio de Macintosh

No hubo diferencias en los valores de SpO2 durante los intentos.

El número de maniobras optimizadoras de intubación fue mayor en el grupo Macintosh, que con los VL que no presentaron diferencias entre sí­.

No hay diferencias en número de complicaciones.

No hay cambios hemodinámicos en el grupo Pentax-AWSR. La FC y la TA se elevaron tras la intubación, de forma significativa en los grupos GlidescopeR y Macintosh volviendo al nivel basal en 5 minutos.

Comentario

Conclusiones

1.- Los VL Pentax-AWSR y GlidescopeR frente al laringoscopio Macintosh en pacientes con ví­a aérea difí­cil prevista:

– Logran reducir el valor de la escala de ID de ADNET (objetivo primario del estudio).

– Mejoran el grado de visión laringoscópica de C-L.

– Disminuyen el número de maniobras para lograr un intento efectivo.

2.- Los VL Pentax-AWSR y GlidescopeR en pacientes con VAD:

– No presentan diferencias en éxito de intubación ni en complicaciones.

– El VL Pentax-AWSR mantiene mayor estabilidad hemodinámica durante la intubación.

Limitaciones del estudio

Concepto de dificultad de IOT

– Se utiliza como criterio para valorar la dificultad de Intubación la escala de ADNET. Esta determina lo difí­cil que ha sido para un anestesiólogo manejar una determinada situación de ví­a aérea, independientemente de la dificultad intrí­nseca que presente el paciente. Existen otras clasificaciones y scores para la detección de la DI (Test de Wilson, Test de Arne, Test de El-Gaaunzouri, etc.), y son numerosas las definiciones que se han propuesto para la ID.

En la actualidad no hay una definición exacta de DI y ni siquiera la American Society of Anesthesiologists (ASA) en sus guí­as 2.013 (6) ha logrado definir la DI al señalar que “no se ha podido identificar una definición estandarizada de la ID en la literatura disponible” (6).

Subjetividad

– No es posible que la persona que realiza la intubación sea“ ciega“ para el dispositivo que emplea.

– La escala de C-L, aunque es ampliamente utilizada, puede tener distintas interpretaciones según el observador.

Consistencia de resultados

– Los resultados obtenidos en tasa de intubación son individuales para la persona que realizó la técnica y podrí­an ser distintas para otro anestesiólogo.

Potencia del estudio

– El estudio no logró identificar diferencias en tasas de intubación entre los tres dispositivos. Un número mayor de pacientes o un rediseño del estudio serí­a necesario para lograrlo.

Calidad del estudio

– Este ensayo clí­nico presenta un í­ndice de calidad según la escala de JACAD de 3/5 debido a que el anestesiólogo no es ciego para el dispositivo utilizado para la intubación.

Discusión

Este artí­culo fue uno de los primeros en indicar la ventaja de los VL frente a la LD en la VAD anticipada.

Los VL requieren ejercer una menor presión glótica y tienen una menor curva de aprendizaje, lo cual les convierte en una buena herramienta en el manejo de la VAD (7). Sin embargo, no se ha demostrado la superioridad de los VL frente a la LD en el manejo habitual de la ví­a aérea.

No se ha establecido con claridad superioridad de un videolaringoscopio frente a otro.

El principal problema asociado a los VL son los daños asociados a la inserción del mismo, así­ como al paso del tubo endotraqueal. Por ello, es necesaria una inspección de la boca y la faringe tras el uso de los VL en el manejo de la VAD (7).

Bibliografí­a

1.- Asai T, Liu EH, Matsumoto S, et al. Use of the Pentax-AWS in 293 patients with difficult airways. Anesthesiology 2009; 110: 898““904. (PubMed) (pdf) (epub)

2.- Malik MA, O“™Donoghue C, Carney J, Maharaj CH, Harte BH, Laffey JG. Comparison of the Glidescope, the Pentax AWS, and the Truview EVO2 with the Macintosh laryngoscope in experienced anaesthetists: a manikin study. Br J Anaesth 2009; 102: 128““34. (PubMed) (pdf)

3.- Sun DA, Warriner CB, Parsons DG, et al. The Glidescope video laryngoscope : randomized clinical trial in 200 patients. Br J Anaeth. 2005: 94 381-4. (PubMed) (pdf)

4.- Aziz MF, Healy D, Kheterpal S, et al. Routine clinical practice effectiveness of the Glidesscope in the difficult airway management: an analisis of 2004 Glidescope intubations, complications and failurs of two institutions. Anesthesiology 2011; 114: 34-41. (PubMed) (pdf) (epub)

5.- Adnet F,Borron SW, Racine SX, et al. The intubation difficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesiology. 1997 dec; 87(6) : 1290-7. (PubMed) (pdf) (epub)

6.- Apfelbaum JL, Hagberg JA, Caplan RA , et al. American Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118:251““70. (PubMed) (pdf) (epub)

7.- Aziz M. The Role of Videolaryngoscopy in Airway Management. Advances in Anaesthesia dic 2013. (web)

Belén Cobo Garcí­a.
Especialista en Anestesiologí­a y Reanimación.
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón.
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