Papel del TAC Total Body en el paciente politraumatizado grave y hemodinámicamente inestable que requiere cirugí­a

En el paciente politraumatizado la rápida actuación dentro de la primera hora de evolución mejora la supervivencia. Dentro de los procedimientos diagnósticos se encuentra el TAC de cuerpo entero o total body (Tb). Mientras que las guí­as de la ATLS recomiendan una evaluación clí­nica completa, con radiografí­a de tórax, de pelvis y eco-Fast en el paciente inestable para decidir la urgencia-emergencia de una laparotomí­a, existe controversia entre si realizar el TAC antes o después del quirófano en este tipo de enfermos. Diversos estudios han demostrado el beneficio del TAC Tb en la supervivencia del politraumatizado.

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Rodilla Fiz, A.M., Jí­ménez Vizuete, J.M., Gómez Garrido, M.
Hospital General Universitario de Albacete.

Referencia Completa: Wada D, Nakamori Y, Yamakawa K, Yoshikawa Y, Kiguchi T, Ogura H et al. Impact on survival of whole-body computed tomography before emergency bleeding control in patients with severe blunt trauma. Crit Care. 2013, 27;17(4):R17. (PubMed) (pdf)

Introducción

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TAC Total Body en el paciente politraumatizado

En el paciente politraumatizado la rápida actuación dentro de la primera hora de evolución  mejora la supervivencia. Dentro de los procedimientos diagnósticos se encuentra el TAC de cuerpo entero o total body (Tb). Mientras que las guí­as de la ATLS recomiendan una evaluación clí­nica completa con radiografí­a de tórax, de pelvis y ECO-Fast; en el paciente inestable para decidir la urgencia-emergencia de una laparotomí­a, existe controversia entre si realizar el TAC antes o después del quirófano en este tipo de enfermos.

Diversos estudios han demostrado el beneficio del TAC Tb en la supervivencia del politraumatizado; sin embargo, pocos estudios han examinado sus beneficios en los pacientes con trauma cerrado que requieren cirugí­a para el control de sangrado.

Resumen

El objetivo primario de este estudio fue evaluar si el TAC Tb tuvo un efecto beneficioso sobre la supervivencia en pacientes con traumatismo cerrado que requirieron cirugí­a para el control del sangrado.

Se trata de un estudio retrospectivo realizado entre los años 2004 y 2010, en un total de 152 pacientes de dos hospitales de Osaka. El facultativo escogí­a entre una exploración clásica basada en la exploración clí­nica junto con eco-fast, radiografí­a de tórax y pelvis, o bien, realizar un TAC de cuerpo entero.

El análisis estadí­stico multivariante mostró el TAC como predictor independiente de probabilidad de superviviencia a los 28 dí­as, (80% vs. 18%, P <0.001). Además, en el subgrupo de traumatismo más grave; definido como aquellos pacientes que tení­an una probabilidad de supervivencia calculada por el Trauma and Injury Severity Score (TRISS ps) de <50%, y también en el subgrupo de pacientes hemodinámicamente inestables, se observó una mejor tasa de superviviencia que la predicha, mientras que no se halló esta diferencia en los pacientes en los que no se realizó TAC.

La conclusión de los autores es que el TAC Tb realizado antes de la cirugí­a para el control del sangrado podrí­a estar asociado con una mejor supervivencia, especialmente en pacientes con alto riesgo de muerte y en aquellos hemodinámicamente inestables.

Comentario

Se trata de un estudio observacional retrospectivo y no randomizado con las limitaciones propias de dichos estudios, existiendo además diferencias en la selección de los pacientes, ya que de los 152 elegidos sólo 20 pertenecí­an al grupo “No-TAC“. Además se excluyeron los pacientes que llegaron en parada cardiaca y los TCE severos.

Al margen de estas limitaciones, queda de manifiesto -suponiendo además posiblemente la primera evidencia-, la probabilidad de que el TAC mejore la supervivencia en los pacientes politraumatizados más graves e inestables hemodinámicamente.

La causa de esta ventaja probablemente se deba a que los pacientes más graves suelen tener varias lesiones que pueden comprometer la vida y el TAC ayudarí­a a priorizar el tratamiento de cada una, minimizando la aparición durante la cirugí­a de sangrados y/o complicaciones inesperadas.

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TAC de cuerpo entero (Tb)

La importancia del TAC en el politraumatismo radica en su especificidad; Salim et al mostraron en su estudio que el TAC representaba un cambio en el tratamiento de hasta el 19% en pacientes en los que aparentemente no habí­a signos externos de lesiones grave (1).

La ubicación de la sala del TAC respecto a la sala de recepción del politraumatizado es muy importante, pues se considera que cuando dicha sala se localiza dentro de la de Reanimación o muy cercana, la inestabilidad hemodinámica no deberí­a ser una contraindicación para la realización del TAC (2). Hilbert et al demostraron que integrar la sala de TAC dentro de la sala de emergencias se traducí­a en un enorme beneficio para los politraumatizados (3). En diversos estudios Europeos se ha demostrado la superioridad del TAC en el politrauma grave estando éste dentro de la sala de Reanimación (4,5).

A nuestro juicio, el interés añadido del estudio radica en que en los hospitales participantes, la sala del TAC se localiza en la misma planta pero no en el interior de la sala de emergencias, estimándose el tiempo medio de realización -incluido el  traslado del paciente-, en 20 minutos. Existe algún estudio contrario a la realización de la tomografí­a si ésta se traduce en un retraso significativo de la cirugí­a. Neal et al concluyen que el uso del TAC en pacientes con trauma abdominal severo e hipotensión inicial, se asocia a un retraso en la laparotomí­a de 30 a 90 minutos y a un aumento de la  mortalidad (6).

En resumen, nosotros consideramos que el TAC multicorte es un elemento de gran ayuda en el diagnostico de las lesiones del paciente politraumatizado, y que a la hora de decidir si al paciente con trauma grave e inestable termodinámicamente se le realiza TAC total body o ECOFAST, pensamos que el  facultativo debe ser consciente de la demora que el traslado al TAC puede suponer, así­ como tener en cuenta los recursos de cada hospital y la existencia o no de un equipo multidisciplinar entre los que se encuentren un equipo de reanimación o de trauma grave y un protocolo adecuado.

En nuestra experiencia, si el TAC está preparado para la recepción del trauma grave y la sala se encuentra en las cercaní­as del box de trauma, se reducen los tiempos hasta el tratamiento, bien quirúrgico o angioembolización. Por tanto, si todos estos puntos son favorables, seguramente el TAC Tb mejore la mortalidad del politrauma grave, aunque se necesitan más estudios para confirmar el papel del mismo dentro de la evaluación y tratamiento del traumatismo grave.

Finalmente serí­a conveniente que todos los hospitales que reciban a pacientes con trauma grave dispongan de un equipo multidisciplinar que elabore una guí­a de práctica clí­nica de atención al trauma grave, un algoritmo diagnostico-terapéutico y se organice un equipo de atención al trauma en el cual quede bien reflejado quien es el lí­der del equipo, la composición y los roles de cada uno de los miembros.

Bibliografí­a

1.- Salim A, Sangthong B, Martin M, Brown C, Plurad D, Demetriades D: Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury: results of a prospective study. Arch Surg 2006, 141:468-473. (PubMed)

2.- Martí­ M, Artigas JM, Vicente A, Carreras M. .Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución histórica y situación actual. Radiologia 2010;52(2): 105-114. (PubMed) (pdf) (pdf English)

3.- Hilbert P, zur Nieden K, Hofmann GO, Hoeller I, Koch R, Stuttmann R: New aspects in the emergency room management of critically injured patients: a multi-slice CT-oriented care algorithm. Injury 2007, 38:552-558. (PubMed)

4.- Saltzherr TP, Goslings JC; multidisciplinary REACT 2 study group Effect on survival of whole-body CT during trauma resuscitation. Lancet. 2009, 18;374:198. (PubMed) (pdf)

5.- Kanz KG, Paul AO, Lefering R, Kay MV, Kreimeier U, Linsenmaier U et al; Trauma Registry of the German Trauma Society. Trauma management incorporating focused assessment with computed tomography in trauma (FACTT) – potential effect on survival. J Trauma Manag Outcomes. 2010; 10;4:4. (PubMed) (pdf) (epub)

6.- Neal MD, Peitzman AB, Forsythe RM, Marshall GT, Rosengart MR, Alarcon LH et al. Over reliance on computed tomography imaging in patients with severe abdominal injury: is the delay worth the risk? J Trauma. 2011;70(2):278-84. (PubMed)

Ana Marí­a Rodilla Fiz a
Jose Marí­a Jí­ménez Vizuete b
Marta Gómez Garrido c
a, b y c Facultativo especialista de área
Servicio Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital General Universitario de Albacete
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Los autores declaran que el manuscrito no ha recibido financiación, que no existe conflicto de intereses que declarar, y que han seguido los protocolos de nuestro centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
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Las imágenes son propiedad de sus respectivas dueños, y AnestesiaR las ha utilizado sin ánimo de lucro. El origen de las imágenes es, respectivamente:
– Whole-Body-CT-Trauma-Imaging_billboard: medimoon Trusted Medical Site
–  TAC Total Body en el paciente politraumatizado: Siemens
– TAC de cuerpo entero o total body: Siemens
 
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Casos clí­nicos para profundizar en el uso del TAC Total Body

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Casos Clí­nicos

 

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