Manejo de Ví­a Aérea en pacientes con Obesidad Mórbida

Los predictores de ví­a aérea difí­cil (VAD) de la Sociedad Americana de Anestesiologí­a (ASA) con frecuencia subestiman el diagnóstico de VAD en pacientes con obesidad mórbida. Los obesos se diferencian, no sólo en la ví­a aérea externa, sino también en la anatomí­a de la orofaringe y laringe. Por eso, la VAD no prevista es tres veces más frecuente que en otros pacientes. Datos de la ASA muestran que estos pacientes sufren un 37% de complicaciones en la ví­a aérea durante la inducción. Un análisis retrospectivo de 2,9 millones de pacientes de Cook et al mostró que la obesidad está relacionada con un 40% de complicaciones de ví­a aérea durante la anestesia general (1).
Obeso MorbidoGómez Garcia, J., Fernández Vaquero, MA.
Hospital Central de la Defensa“ Gómez Ulla“
Tí­tulo original: Airway Management in Patients With Morbid Obesity. Anupama Wadhwa, MBBS(Louisville, Kentucky) Preet M. Singh, MDw (New Delhi, India). Ashish C. Sinha, MD (Philadelphia, Pennsylvania). (PubMed)

Introducción:

Los predictores de ví­a aérea difí­cil (VAD) de la Sociedad Americana de Anestesiologí­a (ASA) con frecuencia subestiman el diagnóstico de VAD en pacientes con obesidad mórbida. Los obesos se diferencian, no sólo en la ví­a aérea externa, sino también en la anatomí­a de la orofaringe y laringe. Por eso, la VAD no prevista es 3 veces más frecuente que en otros pacientes. Datos de la ASA muestran que estos pacientes sufren un 37% de complicaciones en la ví­a aérea durante la inducción. Un análisis retrospectivo de 2,9 millones de pacientes de Cook et al. mostró que la obesidad está relacionada con un 40% de complicaciones de ví­a aérea durante la anestesia general (1).

Resumen

A continuación se hace referencia a una serie de caracterí­sticas presentes en obesos mórbidos a tener en cuenta en el manejo de la Ví­a Aérea.

Cambios anatómicos

Dependen más de la distribución de la grasa que del peso del paciente. Los pacientes obesos sin SAOS no presentan alteraciones anatómicas de la ví­a aérea salvo por la distribución difusa de grasa alrededor de la misma (2). En cambio, en obesos mórbidos la forma de la ví­a aérea es más anteroposterior, lo que dificulta al músculo geniogloso el mantenimiento de la permeabilidad de la ví­a aérea, predisponiendo al SAOS. La disposición occipital de la grasa puede disminuir la extensión del cuello, dificultando la laringoscopia.

Cambios fisiológicos

obesidad-morbida

Estudios con electromiograma demuestran que los pacientes obesos tienen aumentado el tono muscular despiertos (3). Al abolir el tono durante la anestesia, se obstruye la ví­a aérea, dificultando la ventilación con mascarilla facial. Además, los obesos tienen disminuida la capacidad de reserva funcional (CRF) y la capacidad pulmonar total, con un aumento del consumo de oxí­geno; por lo que tienen predisposición a la desaturación tras la inducción de la anestesia.

Farmacologí­a

Una de las claves para la seguridad de la ví­a aérea en obesos es conseguir un nivel adecuado de profundidad anestésica previo a la ventilación con mascarilla. El intento de ventilación de un paciente con anestesia superficial puede llevar a falsos diagnósticos de fallo de ventilación.

La mayorí­a de las drogas que se utilizan en la inducción son liposolubles, por lo que la distribución inicial en el compartimento efecto puede ser escasa. Por eso recomendamos el uso de dosis basadas en la evidencia para obesos en vez de en el peso ideal (4).

Relación Obesidad y VAD

La incidencia de VAD en obesos es del 15,8% comparado con el 5,8% de la población normal. Aunque se acepta que un IMC > 30 kg./m2. y el SAOS son predictores de fracaso en la ventilación, no está demostrada su asociación con dificultad para la intubación. Estudios que utilizan otros marcadores más objetivos, como la Escala de Intubación Difí­cil apoyan el incremento de probabilidad de VAD en obesos (5).

La distribución androide (central) tiene una asociación más fuerte con VAD que el IMC. Brodsky et al. informaron que la probabilidad de intubación difí­cil pacientes con un perí­metro > 40 cm es del 5% y aumenta al 35% si el perí­metro es mayor de 60 (2).

Los predictores que relacionan la dificultad de ventilación con mascarilla facial con la obesidad son IMC>30 kg./m2., SAOS y circunferencia del cuello > 40 cm.

Optimización de la ví­a aérea

La clave para el manejo de la VA en obesos está en anticipar la dificultad y ejecutar un plan de acción. Los factores primarios que se pueden modificar son:

– “Posición de cabeza elevada para la laringoscopia“ (Hight Elevated Laryngoscopy Possition [HELP]). Compensa la exagerada flexión del cuello provocada por la grasa cervical. Se consigue colocando sábanas que eleven cabeza y hombros por encima del pecho, de forma que el manubrio esternal y el conducto auditivo externo se sitúen en el mismo plano horizontal.

– La preoxigenación y el uso adicional de CPAP durante la ventilación espontánea mejoran la oxigenación.

– La administración pasiva de oxí­geno durante la apnea a 5 l./min. a través de cánula nasofarí­ngea incrementa el tiempo de apnea (6).

Aspiración y ayuno preoperatorio

El tiempo de vaciado gástrico en obesos puede ser algo más largo de lo normal, pero no tienen aumentada la incidencia de aspiración ni de enfermedad por reflujo. Por tanto, no se recomiendan medidas adicionales de ayuno ni de profilaxis de broncoaspiración.

Intubación con paciente despierto

Se puede realizar mediante fibroscopio flexible (FOB) o con videolaringoscopio.

– Intubación con fibroscopio flexible. Se puede realizar con el paciente en HELP o en posición semisentada para favorecer la ventilación. El uso de CPAP durante la técnica incrementa el tiempo de apnea y mejora la visión por sostén de la apertura de la ví­a aérea. El desafí­o en obesos son el reducido espacio parafarí­ngeo y los tejidos circundantes que obstruyen la visión.

– Videolaringoscopios. Existe poca evidencia sobre su utilidad en pacientes obesos despiertos, pero un ensayo reciente demuestra un éxito de más del 96%.

La mascarilla larí­ngea tiene utilidad para la ví­a aérea fallida, incluidos los pacientes obesos, preferiblemente las que tienen canal de aspiración. En pacientes con obesidad moderada sometidos a cirugí­a menor o periférica es preferible el uso de éstas frente a la intubación, para una mejor recuperación de la función pulmonar en el postoperatorio.

Ví­a aérea fallida en obesos

En obesos no ventilables no intubables suele ser difí­cil realizar cricotiroidotomí­a o intubación traqueal retrógrada. La oxigenación apneica usando ventilación con jet transtraqueal mediante un angiocatéter del 12 al 16 G es una alternativa de transición a la cricotiroidotomí­a.

La extubación debe realizarse con el paciente despierto. Es beneficiosa la extubación de los pacientes en posición sentada o semisentada y se debe valorar uso de cánula nasofarí­ngea y/o CPAP.

Conclusiones

Los problemas de la ví­a aérea en pacientes obesos vienen dados por la disminución de las reservas fisiológicas y la alta incidencia de SAOS.

Ya que la obesidad incrementa la incidencia de Ví­a Aérea Difí­cil y que estos pacientes tienen más riesgo de intervención quirúrgica, es previsible que en el futuro aumente el número de incidentes relacionados con fracaso de la ví­a aérea en obesos, a no ser que se mejore la detección y el manejo de la ví­a aérea en estos pacientes.

Bibliografí­a

1.- Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106:617““631. (PubMed)

2.- Brodsky JB, Lemmens HJM, Brock-Utne JG, et al. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg. 2002;94:732““736. (PubMed)

3.- Remmers JE, de Groot WJ, Sauerland EK, et al. Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep. J Appl Physiol. 1978;44:931““938. (PubMed)

4.- Lemmens HJM, Brodsky JB. The dose of succinylcholine in morbid obesity. Anesth Analg. 2006;102:438““442. (PubMed)

5.- Juvin P , Lavaut E, Dupont H, et al. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg. 2003;97:595““600. (PubMed)

6.- Baraka AS, Taha SK, Siddik-Sayyid SM, et al. Supplementation of pre-oxygenation in morbidly obese patients using nasopharyngeal oxygen insufflation. Anaesthesia. 2007;62:769““773. (PubMed)

Jorge Gómez Garcia
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital Central de la Defensa“ Gómez Ulla“
 
Miguel Angel Fernández Vaquero
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital Central de la Defensa“ Gómez Ulla“
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