López Mondéjar JM (ORCID: 0009-0004-4028-9328)*, Victoria Sanes I**. García Martínez JA***, Mallus M***.
*MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia, España.
**MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Santa Lucía. Cartagena, Región de Murcia, España.
***FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia, España.
INTRODUCCIÓN
El shock distributivo refractario a catecolaminas es una complicación grave de diversas etiologías (sepsis, anafilaxia, medicamentos, vasoplejía post-cirugía cardíaca) y se asocia a elevada morbilidad y mortalidad (1). La dependencia de altas dosis de vasopresores catecolaminérgicos conlleva efectos adversos (isquemia periférica, arritmias, aumento del consumo miocárdico de oxígeno) y limita la capacidad para restablecer perfusión tisular de forma segura. En este escenario, la angiotensina II (ATII) constituye un vasopresor no catecolaminérgico con un mecanismo de acción distinto —agonismo de receptores AT₁ en el músculo liso vascular— que ha demostrado capacidad para elevar la presión arterial media (PAM) y reducir el requerimiento de catecolaminas en pacientes con vasoplejia severa refractaria (2).
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 70 años, fumador, con antecedentes de hipertensión arterial y EPOC enfisematoso con múltiples agudizaciones previas. Ingresó para cirugía programada de eventroplastia abdominal. Se administró profilaxis antibiótica con amoxicilina-ácido clavulánico, y se procedió a inducción de anestesia general e intubación orotraqueal sin incidencias. Tras esto, el paciente presentó una hipotensión brusca que evolucionó rápidamente hacia una parada cardíaca (PC) que cursó inicialmente con asistolia. Se inició el soporte vital avanzado según guías ERC, consiguiendo el retorno a la circulación espontánea (RCE) tras 15 minutos de PC. Tras el RCE, el paciente quedó con hipotensión severa persistente, por lo que en quirófano se realizó monitorización invasiva y control ecocardiográfico, que mostró una situación de vasoplejía refractaria con contractilidad cardíaca global conservada; y se iniciaron perfusiones de soporte vasoactivo (noradrenalina, adrenalina y vasopresina a dosis elevadas), además de un bolo de azul de metileno 2 mg/kg sin respuesta clínica significativa.
El paciente ingresó en la Unidad de Reanimación en esta situación de shock distributivo refractario a aminas —se documentaron noradrenalina (NA) a 0,8 µg/kg/min, adrenalina a 0,15 µg/kg/min y vasopresina 0,03 U/min, así como azul de metileno 0.25 mg/kg/h— sin posibilidad de descenso sostenido. Las gasometrías sucesivas mostraron hipercapnia persistente con adecuada oxigenación (PaFi > 150), elevación progresiva del lactato alcanzando pico de 9,3 mmol/L, y se realizó un seriado de triptasa sérica con un valor pico de 101,0 µg/L. Todo ello fue compatible con el diagnóstico de shock anafiláctico como consecuencia de la administración de beta-lactámicos en paciente alérgico, posteriormente demostrado bajo estudio de alergología.
Ante la refractariedad y la necesidad de limitar la exposición a altas dosis catecolaminérgicas se decidió iniciar Angiotensina II siguiendo el protocolo institucional establecido en la unidad para el manejo del shock distributivo de origen séptico (Figura 1). Así, se aprobó su uso por farmacia hospitalaria y se inició ATII en las primeras 3 horas de su estancia en reanimación, al cumplir criterios (NA > 0.5 μg/kg/min seguida de vasopresina 0.03 UI/min con PAM < 65mmHg y datos de hipoperfusión tisular). La dosis de inicio fue de 20 ng/kg/min, precisando incrementos progresivos hasta 40 ng/kg/min para PAM > 65mmHg. El paciente mostró una fuerte respuesta hemodinámica inicial tras el inicio de ATII durante las 3 primeras horas de tratamiento, por lo que se consiguió reducir la ATII a una dosis de mantenimiento de 20 ng/kg/min persistiendo de forma mantenida la PAM > 75mmHg. Entonces se decidió la retirada de la perfusión de azul de metileno, continuando con la deseada disminución de la carga de vasopresores catecolaminérgicos.
En primer lugar, se disminuyeron dosis de adrenalina (progresivamente en desescaladas de 0.5 µg/kg/min hasta retirada) al encontrarse el paciente en una situación hemodinámica de shock con vasoplejía y mantenimiento de un índice cardíaco adecuado (>2.5 L/min/m2). De igual forma, se continuó entonces el destete de NA y vasopresina según protocolo de la unidad (Figura 2). Tras 36 horas de evolución del cuadro, se consiguió retirar todo el soporte hemodinámico a excepción de la dosis de mantenimiento de 20 ng/kg/min de ATII, que se fue reduciendo en dosis de 5 ng/kg/min al presentar PAM > 75mmHg y mantenimiento > 65mmHg durante más de 30 minutos. El paciente quedó estable hemodinámicamente con mejoría de parámetros de perfusión tisular (lactato, saturación venosa central, relleno capilar), sin drogas vasoactivas, tras 48 horas de ingreso en la unidad.
A nivel respiratorio, el paciente presentó una dificultad prolongada para el destete respiratorio por reagudización y empeoramiento de su situación respiratoria basal, precisando realización de traqueostomía tras extubación fallida en el quinto día de ingreso. Tras destete progresivo se consiguió el mantenimiento de la ventilación espontánea sin terapia de soporte tras decanulación exitosa. A pesar de la PC y el severo estado de shock posterior, el paciente mostró buena evolución renal y neurológica, y fue dado de alta de la unidad tras 14 días de ingreso.
DISCUSIÓN
El shock anafiláctico constituye una urgencia vital que exige una evaluación rápida y dirigida para identificar el mecanismo etiológico y facilitar la elección del tratamiento apropiado. Se trata de una reacción sistémica aguda, frecuentemente IgE-mediada, caracterizada por la liberación masiva de mediadores inflamatorios y vasoactivos por desgranulación mastocitaria que provoca vasodilatación severa, aumento de la permeabilidad vascular y broncoespasmo, con compromiso potencialmente letal de la vía aérea y la perfusión tisular. La medición de triptasa sérica en las horas siguientes al episodio es una herramienta diagnóstica valiosa para confirmar la activación mastocitaria; en nuestro caso, la elevación significativa de la triptasa resultó determinante para sustentar el diagnóstico de anafilaxia y orientar la interpretación clínica del cuadro. Aunque la mortalidad por anafilaxia es relativamente baja en términos poblacionales respecto a otras causas de shock, los episodios graves que precisan soporte crítico pueden llevar a resultados fatales (1).
El presente caso pretende mostrar la utilidad clínica potencial de la angiotensina II como vasopresor no catecolaminérgico en el manejo de un shock distributivo refractario secundario a una reacción anafiláctica perioperatoria complicada con parada cardiorrespiratoria. La ATII actúa a través de un mecanismo farmacodinámico claramente distinto al de los agonistas adrenérgicos: la activación de los receptores AT₁ del músculo liso vascular produce vasoconstricción arteriolar y venosa, incrementando la resistencia vascular sistémica y la presión arterial media sin depender del sistema simpático. Esta diferencia explica por qué ATII puede restaurar la presión de perfusión en pacientes que no responden a noradrenalina o vasopresina, y proporciona una justificación fisiológica para su uso en escenarios de vasoplejía refractaria como en nuestro caso (2).
La evidencia clínica más sólida sobre ATII proviene del ensayo ATHOS-3 (3), que demostró que la administración de ATII aumenta de forma significativa la probabilidad de alcanzar una PAM objetivo en pacientes con shock vasodilatador refractario a dosis altas de vasopresores convencionales. Ese efecto hemodinámico vino acompañado de una reducción en la dependencia de catecolaminas en las horas siguientes al inicio del tratamiento, aunque el ensayo no mostró una reducción clara de la mortalidad global en su análisis primario. No obstante, en ATHOS-3 y en sucesivos análisis se documentaron eventos tromboembólicos más frecuentes en el brazo tratado con ATII respecto a placebo, obligando a un enfoque prudente en paciente con riesgo trombótico elevado (3, 4).
Figura 1. Protocolo de soporte hemodinámico en shock séptico, en el que se puede apreciar la incorporación de la ATII como vasopresor de rescate en el shock refractario. Se inicia a 20ng/kg/min con posibilidad de escalar 10 ng/kg/min cada 10 minutos hasta un máximo de 80 ng/kg/min en las 3 primeras horas de tratamiento
En España, la autorización oficial de ATII como vasopresor de rescate en el shock distributivo refractario se formalizó recientemente a través del Sistema Nacional de Salud (SNS) en 2023. El informe público del Ministerio de Sanidad (5) destaca su indicación para pacientes con shock distributivo refractario que no alcanzan una PAM adecuada pese a fluidoterapia y vasopresores habituales, subrayando la relevancia clínica del fármaco en escenarios críticos como el que se describe en el caso.
Además, un análisis reciente publicado en Medicina Intensiva (2025) muestra que la ATII no solo es eficaz para elevar la presión arterial media (OR 3,25; IC 95%: 2,24–4,73), sino que se asocia a una tendencia a reducir la mortalidad (OR 0,86; IC 95%: 0,60–1,23) (6). Esta reducción se vuelve significativa en subgrupos específicos, como pacientes con renina elevada (OR 0,45) o en terapia renal sustitutiva (OR 0,38). Estos datos concuerdan con la fisiopatología del ensayo ATHOS-3 y sugieren que determinados fenotipos hemodinámicos pueden beneficiarse especialmente de ATII. Estos resultados son coherentes con la respuesta favorable observada en este caso, donde la introducción de ATII permitió la recuperación hemodinámica tras el fracaso de las terapias vasopresoras estándar (6).
La evidencia sugiere que el momento de inicio de la angiotensina II puede influir en su eficacia: introducirla de forma precoz —antes de alcanzar dosis extremas y sostenidas de catecolaminas— podría mejorar la respuesta hemodinámica y reducir el consumo de vasopresores (4,7). Estudios post-hoc y series observacionales también indican que biomarcadores como la renina elevada podrían identificar a los pacientes más susceptibles (6), pero estas observaciones son mayoritariamente exploratorias y requieren confirmación en ensayos prospectivos. En nuestro caso la ATII se inició tras refractariedad marcada a noradrenalina, adrenalina y vasopresina y actuó como puente hemodinámico permitiendo ahorro de catecolaminas mientras se trataba la anafilaxia.
Figura 2. Protocolo de manejo de drogas vasoactivas: noradrenalina (NA) y argipresina. Durante la resolución del shock y la desescalada de drogas vasoactivas, primero se retira la NA y finalmente la argipresina, siguiendo la cronología que se muestra en el esquema.
Dado que ningún estudio ha establecido claramente la superioridad de un vasopresor específico como opción primaria, varios estudios plantean la hipótesis de que la administración temprana de vasopresores no catecolaminérgicos con distintos mecanismos de acción podría resultar clínicamente beneficiosa, con una estabilización hemodinámica adecuada y temprana, un impacto positivo en los parámetros de perfusión tisular y resultados clínicamente relevantes (8).
El impacto atribuible a ATII en este caso parece más que evidente, pero hay que ser cautelosos, pues la mejora clínica observada pudo ser multifactorial debida a los efectos combinados de las medidas de resucitación y a la propia evolución natural tras la reanimación.
La evidencia actual apunta a que la estrategia de intervención de estos casos debe ser personalizada y, por lo tanto, reconocer las diferencias en el genotipo del huésped, las variaciones en la degradación endógena de ATII o vasopresina, y las variaciones en la expresión o regulación negativa de receptores específicos de órganos (8). Dado que el papel del inicio de la administración de vasopresores guiado por biomarcadores no se ha establecido inequívocamente y que actualmente no existe una prueba a pie de cama para predecir la respuesta hemodinámica a las catecolaminas, la utilización de antiotensina II en este caso se ajustó tanto a las recomendaciones actuales en la literatura reciente (2,6) como a la indicación autorizada por el SNS para el shock distributivo refractario (5).
Por todo ello, resulta necesario continuar estudiando el importante papel que puede desempeñar este fármaco en dichas situaciones, encontrar marcadores que predigan la buena respuesta a vasopresores de segunda línea, determinar el momento más óptimo de inicio de cada uno de ellos, y establecer directrices para guiar el destete de estos fármacos.
CONCLUSIÓN
En este caso de shock distributivo refractario tras PC intraoperatoria por anafilaxia a betalactámicos, la angiotensina II se asoció a una respuesta hemodinámica rápida y ahorro de catecolaminas, contribuyendo a la estabilidad circulatoria. El caso refuerza el papel emergente de ATII como vasopresor no catecolaminérgico en escenarios de vasodilatación refractaria, aunque su uso debe individualizarse y combinarse con diagnóstico etiológico, monitorización estrecha y medidas de soporte.
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