Consideraciones anestésicas en el síndrome de Angelman: informe de un caso y revisión de la literatura

Moreno Gómez L (1), Camacho Serrano A (2), Cabeza Ramos S (2), Iturriaga Oliver G (2)
(1) MIR 3. Departamento de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz, España.
(2) FEA. Departamento de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz, España.

Resumen

El síndrome de Angelman es una patología poco frecuente que afecta aproximadamente a 1 de cada 15.000 recién nacidos. Se caracteriza por retraso severo del desarrollo, con episodios de risa compulsiva, hiperactividad (“conducta feliz”), ausencia del habla, convulsiones, hipertonía vagal y alteraciones motoras. Además, el 80% de casos presentan rasgos faciales distintivos (microcefalia, macroglosia, prognatismo, estrabismo) y escoliosis, que pueden dificultar el manejo de la vía aérea y la aplicación de técnicas locorregionales. Este síndrome se asocia a anomalías en el cromosoma 15, donde se encuentran genes que codifican subunidades del receptor GABA, lo que podría ser relevante en el uso de anestésicos que actúan sobre este receptor. Debido a las implicaciones anestésicas particulares, este artículo presenta un nuevo caso de anestesia en un paciente con síndrome de Angelman, discutiendo las características del síndrome y sus consideraciones anestésicas, así como la revisión de algunos casos interesantes incluidos en la literatura.

Introducción

El síndrome de Angelman es una enfermedad genética rara que afecta aproximadamente a 1 de cada 15.000 recién nacidos¹. Se caracteriza por un retraso severo en el desarrollo, convulsiones, risa compulsiva y comportamiento hiperactivo descrito comúnmente como “conducta feliz”². La mayoría de los pacientes presentan ausencia del habla, hipertonía vagal por disfunción del sistema nervioso autónomo con episodios de bradicardia asociados, así como anomalías motoras y faciales distintivas, como microcefalia, macroglosia, prognatismo, estrabismo, y escoliosis². Estas características pueden dificultar el manejo de la vía aérea y complicar la aplicación de técnicas anestésicas locorregionales.

El síndrome de Angelman está asociado con alteraciones en el cromosoma 15, afectando los genes que codifican subunidades del receptor GABA (ácido gamma-aminobutírico), lo que puede influir en la respuesta a anestésicos que actúan sobre este receptor³. Este aspecto resulta relevante en la planificación anestésica, especialmente en el contexto de intervenciones quirúrgicas complejas.

Presentamos el caso de una paciente adulta con síndrome de Angelman sometida a una cardioplastia con funduplicatura para el tratamiento de una hernia de hiato que provocaba esofagitis péptica sintomática. El objetivo de este trabajo es analizar las implicaciones anestésicas del manejo de este síndrome poco frecuente en pacientes quirúrgicos, revisando tanto las características del caso como la literatura disponible.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, 23 años, con una estatura de 155 cm y un peso de 66 kg, sin antecedentes de alergias a medicamentos. Presentaba una hernia de hiato sintomática que provocaba esofagitis péptica, lo que requería tratamiento con hierro oral y, en ocasiones, transfusiones sanguíneas. Contaba con antecedente quirúrgico de colocación de material de osteosíntesis vertebral debido a escoliosis congénita y recibía tratamiento con esomeprazol. Fenotípicamente, la paciente mostraba signos de retraso psicomotor, ausencia del habla, risa fácil, aspecto feliz, microcefalia, prognatismo, macroglosia y boca grande.

La exploración de la vía aérea no fue posible por falta de colaboración de la paciente. Los análisis de laboratorio (hemograma, coagulación y bioquímica) fueron normales. Se programó una cirugía de reparación de la hernia de hiato mediante cardioplastia y funduplicatura laparoscópica, con 8 horas de ayuno. La premedicación consistió en 4 mg de midazolam intranasal, con una respuesta favorable y sin incidencias.

Se empleó monitorización no invasiva (electrocardiograma, pulsioximetría, tensión arterial no invasiva, capnografía y monitorización neuromuscular), con signos vitales iniciales de frecuencia cardiaca de 75 lpm, TANI de 124/81 mmHg y saturación de O2 del 97%. La inducción anestésica fue inhalatoria con sevoflurano (fracción inspiratoria del 5%) para la obtención del acceso venoso (catéter 20G). Se administraron 150 mcg de fentanilo, 50 mg de propofol y 50 mg de rocuronio. La premedicación con 0,6 mg de atropina mostró una respuesta escasa, por lo que se administraron 5 mg de efedrina, lo que incrementó la frecuencia cardiaca. La ventilación manual se realizó sin dificultades utilizando una cánula de Guedel, y la laringoscopia directa mostró un Cormack-Lehane 1. Se colocó un tubo endotraqueal número 7,5.

El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano al 1,5% y remifentanilo a 0,05-0,15 mcg/kg/min. Se administraron 5 mg de efedrina de manera profiláctica antes del neumoperitoneo, sin episodios de bradicardia, aunque se preparó 1 mg de adrenalina diluida en 20 mL para uso en caso necesario. Para prevenir el dolor y las náuseas y vómitos posoperatorios, se administró paracetamol 1 g, dexketoprofeno 50 mg, ondansetrón 4 mg y dexametasona 8 mg.

Al finalizar la cirugía, se infiltraron los puertos laparoscópicos con 10 mL de L-bupivacaína 0,5%. La extubación se realizó sin incidencias tras recuperar la ventilación espontánea y obtener cuatro respuestas en el tren de cuatro, precisando para ello sugammadex 200 mg. La duración del acto anestésico fue de 2 horas y 30 minutos.

Discusión

El síndrome de Angelman es una patología poco frecuente, con una prevalencia estimada de 1 por cada 15,000 nacidos vivos¹. Se asocia a alteraciones genéticas en el cromosoma 15, particularmente deleciones en el 75% de los casos¹. Esta anomalía también está implicada en el síndrome de Prader-Willi, diferenciándose ambos síndromes por el origen del trastorno cromosómico: materno en el caso de Angelman y paterno en el de Prader-Willi².

El diagnóstico se basa en los rasgos clínicos que se manifiestan generalmente en el primer año de vida, cuando se hacen evidentes los fenotipos y comportamientos característicos, y se confirma mediante pruebas genéticas. Los síntomas incluyen un retraso grave del desarrollo, alteraciones motoras como temblor y ataxia, y un fenotipo característico que incluye risa frecuente, excitabilidad, movimientos de aleteo de manos, y mínima o nula capacidad verbal³. Además, el 80% de los pacientes presentan convulsiones⁴. También pueden aparecer escoliosis y alteraciones faciales como lengua protruyente, boca grande, dientes separados y prognatismo, y algunos pacientes sufren de reflujo gastroesofágico y vagotonía central, lo que puede causar bradicardia significativa durante el perioperatorio⁴ (Tabla 1).

Desde el punto de vista anestésico, dado que en el cromosoma 15 se codifican genes que regulan el receptor GABA, se espera una menor sensibilidad a agentes intravenosos y benzodiacepinas, por lo que pueden requerir mayores dosis, aunque esto depende de la funcionalidad del sistema GABA⁴. Es recomendable utilizar monitorización neuromuscular para ajustar adecuadamente la dosis de relajantes musculares, evitando los anticolinesterásicos debido al riesgo de bradicardia, aunque no hay datos concluyentes sobre el uso de sugammadex en estos pacientes³. Además, es fundamental implementar un enfoque de analgesia multimodal, dado que evaluar el dolor postoperatorio en estos pacientes puede ser complicado³.

No existen protocolos establecidos para el manejo anestésico de estos pacientes, ni recomendaciones claras sobre los fármacos a utilizar o la profilaxis con atropina. Sin embargo, hay reportes de casos clínicos que sugieren ciertas pautas (Tabla 2), lo que motivó la presentación de nuestro caso.

En nuestro caso, se optó por una anestesia general balanceada con inducción inhalatoria, precedida por la administración de midazolam intranasal en presencia de los padres para reducir la ansiedad. La monitorización del bloqueo neuromuscular permitió ajustar las dosis de relajantes musculares, y se realizó profilaxis de bradicardia con 0,6 mg de atropina, aunque la respuesta fue escasa y tardía, por lo que se administraron 5 mg de efedrina antes de la inducción y del neumoperitoneo. Se preparó el equipo para el manejo de una vía aérea difícil debido a las anomalías faciales y la falta de colaboración de la paciente, pero la intubación con laringoscopia directa se logró sin problemas (Cormack-Lehane I). Se administró sugammadex (200 mg) antes de la extubación. No hubo episodios de bradicardia en el perioperatorio. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones.

Para el manejo anestésico futuro de pacientes con síndrome de Angelman, recomendamos considerar la posibilidad de una vía aérea difícil si la anestesia general es inevitable. Además, es esencial un uso prudente de los agentes anestésicos, con especial restricción en el uso de benzodiacepinas y halogenados. Se debe estar siempre preparado para una posible bradicardia.  Consideramos fundamental la publicación de más reportes de casos sobre la anestesia en este síndrome para profundizar en la comprensión del comportamiento de los fármacos anestésicos en estos pacientes.

Referencias

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