Bañuls Pellicer G (1), Ezpeleta Albuixech J (1), Abad Balaguer L (1), Quesada Latorre I (1), García Polit J (2)
(1) Facultativo del Servicio Anestesiología Hospital General de Ontinyent.
(2) Jefe Clínico del servicio Anestesiología Hospital General de Ontinyent
Introducción
La inversión uterina puerperal (IUP) es una emergencia obstétrica grave de la tercera etapa del parto que precisa de tratamiento inmediato, dado el riesgo vital para la madre. La baja incidencia de esta entidad condiciona que la experiencia en el manejo obstétrico y anestésico sea limitada, protocolizar la actuación facilitará la correcta atención.
Exponemos el caso de una paciente primípara que presentó una inversión uterina tras un parto instrumentado.
Caso clínico
Mujer de 36 años primípara con antecedentes personales de hipotiroidismo y enfermedad de Crohn en tratamiento con levotiroxina y mesalazina, sin hábitos tóxicos y con controles gestacionales adecuados durante el embarazo. A las 41 semanas de gestación se decidió inducción tras rotura de membranas con líquido claro sin dinámica uterina. Durante la dilatación se solicitó analgesia epidural que se instauró sin incidencias. En la fase de expulsivo se realizó un parto instrumentado con ventosa para acortar su duración y nació un varón de 3,060 kg. El test de Apgar (al nacer, al minuto y a los cinco) con el que se valoró la frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, coloración cutánea, irritabilidad refleja y tono muscular fue 7/9/9 sobre 10.
Durante el alumbramiento se administró una perfusión de oxitocina intravenosa y, tras unos minutos, se evidenció una inversión uterina con placenta incluida. Se avisó al anestesiólogo de guardia y se decidió traslado al quirófano para monitorización y realización de las maniobras necesarias para la recolocación uterina. La paciente refería dolor muy intenso localizado en hipogastrio que describía como una sensación de estiramiento en dirección caudal desde las crestas ilíacas. Dado el buen funcionamiento previo de la analgesia epidural, se decidió administrar un bolo de 6 ml de ropivacaína 1% para conseguir analgesia durante las maniobras de recolocación.
La paciente fue trasladada al quirófano en la mesa de parto con el útero y la placenta cubiertos con una gasa estéril y sujetos por el ginecólogo. Durante este traslado, la paciente presentó mareo y náuseas evidenciándose bradicardia con una buena respuesta a la administración de atropina.
En quirófano, tras la monitorización, se canalizó un segundo acceso venoso, se solicitaron pruebas cruzadas y se inició fluidoterapia. La paciente estaba estable hemodinámicamente por lo que se decidió asociar sedación en ventilación espontánea con propofol para mayor confort durante las maniobras. Antes de iniciar la maniobra de recolocación de manera manual se alumbró espontáneamente la placenta. Tras el primer intento fallido de recolocación, la paciente presentó taquicardia y se observó abundante sangrado. Se realizó control de hemograma evidenciándose anemización de tres puntos con una hemoglobina de 7 g/dl y se decidió transfusión de un concentrado de hematíes.
Se comprobó con ecógrafo vía abdominal que persistía la inversión uterina pero se había modificado pasando de un grado 4 a un grado 2. Dada la situación de inestabilidad de la paciente por el sangrado se decidió no administrar relajantes uterinos e intentar una segunda maniobra de recolocación por otro ginecólogo. Después de comprobar ecográficamente que la recolocación era exitosa, se inició una perfusión de oxitocina 20 UI en 1000ml a 150ml/h para mantener la contracción del útero y prevenir la reinversión. Se administró cefazolina como antibiótico profiláctico y se insertó una sonda urinaria. La paciente se trasladó a la sala de recuperación donde evolucionó favorablemente y permaneció estable.
Discusión
La IUP consiste en un cambio en la disposición de las paredes del útero, la cara interna se convierte en externa y el órgano se invagina en forma de guante de dedo. En la literatura hay una gran discordancia en cuanto a su prevalencia. Existen autores que señalan incidencias de 1/20000 partos en Europa y de 1/2000 partos en Estados Unidos (1).
Su etiología no está clara, pero se asocia frecuentemente a la tracciónn vigorosa del cordón durante el tercer estadio del parto y principalmente a la presencia de atonía uterina e implantación de la placenta en el fundus uterino. Esta relación causal no está probada ya que tanto la tracción del cordón como la presión sobre el fundus uterino son maniobras recomendadas y muy utilizadas para disminuir el sangrado. Entre los factores de riesgo asociados encontramos: implantación anormal de la placenta, placenta adherida o creta, parto prolongado y la preeclampsia grave. El parto instrumentado no se asocia a una mayor incidencia de IUP (1, 2, 3).
La IUP se puede clasificar en función del tiempo transcurrido desde el parto en: aguda, cuando se produce en las primeras 24h, subaguda cuando tiene lugar a partir de las 24h y durante el primer mes, y crónica cuando se produce después de los treinta días.
Según la extensión de la inversión encontramos cuatro grados: el grado I cuando el fondo uterino no pasa a través del cuello, grado II cuando el fondo pasa a través del cuello uterino y llega a la vagina, grado III cuando el fondo uterino llega al a vulva pero el cérvix está normoposicionado y grado IV si el fondo uterino sobrepasa el cérvix y el fondo de saco. En nuestro caso la presentación fue un grado IV que redujo a un grado II tras la primera maniobra para posicionarlo.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, siendo el sangrado el signo más frecuente acompañado de dolor abdominal bajo y con frecuencia shock. El shock puede ser hipovolémico por la hemorragia y/o neurogénico por la gran tracción de los nervios peritoneales y de los ligamentos uterinos. Un retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento aumentará el riesgo de morbilidad y mortalidad materna que se estima alrededor del 15% (4).
Tras el reconocimiento del cuadro se debe pedir ayuda. Detener los fármacos uterotónicos si se están administrando para relajar el útero e intentar una reducción manual mediante la maniobra de Johnson que consiste en introducir una mano en la vagina colocando la punta de los dedos inmediatamente por encima del anillo de inversión. A continuación se comienza a empujar el útero hacia el ombligo para que la tirantez de los ligamentos uterinos corrija la inversión. Tras la reposición se debe dejar la mano en la vagina hasta que el útero se contraiga (3,4). Una reposición manual inmediata es satisfactoria en el 88% de los casos y evita la formación de un anillo de constricción que fija fuertemente la parte invertida, dificultando la colocación intraabdominal del útero, empeorando el sangrado y favoreciendo la aparición de complicaciones como necrosis o atonía uterina y shock hemorrágico (1).
Además, se deberán asegurar los accesos venosos de gran calibre, realizar pruebas cruzadas y preparar el quirófano para los diferentes escenarios posibles (recolocación uterina manual o quirúrgica). En nuestro caso se decidió traslado a quirófano tras el diagnóstico para monitorización de la paciente y para prepararnos ante las posibles complicaciones. Para evitar movimientos bruscos de la paciente y del útero, se hizo el traslado en la cama de parto. La paciente refería dolor abdominal bajo intenso por lo que se administró vía epidural un bolo de ropivacaína al 1% de 6 ml sin incidencias, pero durante el traslado presentó bradicardia debido a la tracción de los nervios parasimpáticos con buena respuesta a la administración de atropina.
A la llegada al quirófano optamos por añadir una sedación con propofol para mayor confort de la paciente durante la maniobra de recolocación uterina. El propofol y el sevoflurano contribuyen a la relajación uterina de manera dosis-dependiente por la disminución del calcio libre intracelular, que contribuye a la contracción miometrial (5). Si se precisa realizar anestesia general se pueden utilizar ambos. La anestesia epidural no contribuye a la relajación uterina pero si a la relajación de la musculatura del suelo pélvico y facilita de manera indirecta la manipulación.
Se recomienda no alumbrar la placenta antes de la maniobra de recolocación del útero para evitar mayor sangrado (1), aunque algunos autores defienden que el alumbrado de la placenta previo para facilitar la maniobra manual. En nuestro caso la placenta se alumbró de manera espontánea y se realizó un primer intento de recolocación pasando de un grado IV a grado II visualizado ecográficamente por vía abdominal. En los casos de estabilidad hemodinámica, se recomienda subsecuentes intentos de recolocación, antes de plantearse el abordaje quirúrgico. Por ello, se optó por un segundo intento por otro ginecólogo que fue efectivo y se iniciaron uterotónicos para evitar la reinversión y disminuir el sangrado.
Si no se consigue la reducción, para facilitar la maniobra se recomienda la administración de relajantes uterinos. La nitroglicerina se considera una buena opción dada su vida media corta a dosis de 50 microgramos intravenosas seguidos de otros 50 microgramos más si precisa. Otros fármacos alternativos que podemos utilizar son la ritodrina (0, 150 mg vía intravenosa), terbutalina (0,125- 0,250 mg vía intravenosa) y el sulfato de magnesio (bolo de 2 a 4 gramos vía intravenosa en 10 minutos) (1, 3). Todos ellos pueden empeorar la situación hemodinámica de la paciente, excepto el sulfato de magnesio podría ser de elección en los casos de inestabilidad hemodinámica. Como comentado previamente, el uso de propofol o sevofluorano podrían contribuir a la relajación uterina.
En el caso de pacientes inestables está recomendado una laparotomía abdominal para controlar lo más rápidamente el sangrado. La técnica más utilizada y segura en estos casos es la técnica de Huntington que consiste en pinzar los ligamentos redondos y el útero bajo el área de la inversión, posteriormente realizar lentamente una tracción repetida y hacia arriba, hasta lograr que el útero quede en su posición normal (1, 2).
Tras la corrección de la inversión, se debe comprobar ecográficamente su correcta posición, administrar uterotónicos para mantener la contracción e involución uterina, evitando así la reinversión y reduciendo el riesgo de hemorragia. El fármaco de elección es la oxitocina a dosis de 5-10 UI/hora; otras opciones son la ergotamina 0’2 miligramos intramuscular, el carboprost 0’25 mg intramuscular o el misoprostol 1miligramo vía rectal. En los casos de hemorragias severas se recomienda utilizar el balón de Bakri para el control y prevención de la reinversión. Se debe administrar, tan pronto como se pueda, profilaxis antibiótica con cefazolina 2gr en pacientes no alérgicos, como alternativas se administrará clindamicina o gentamicina (1).
Conclusión
LA IUP es una grave complicación del tercer estadio del parto. Su resolución depende de la rapidez del diagnóstico y de una actuación coordinada y protocolizada. Una reposición manual inmediata es satisfactoria en el 88% de los casos. Desde el punto de vista anestésico deberemos controlar el dolor y la estabilidad hemodinámica, y si es posible, facilitar la relajación uterina.
Bibliografía
- Macones, MD. Puerperal inversion. In: UpToDate. Vincenzo berghella (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Accessed on February 2024) (HTML)
- Thakur M, Thakur A. Uterine Inversion. 2022 Nov 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 30247846.(PubMed)
- Wendel MP, Shnaekel KL, Magann EF. Uterine Inversion: A Review of a Life-Threatening Obstetrical Emergency. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):411-417. doi: 10.1097/OGX.0000000000000580. PMID: 30062382. (PubMed)
- Teresa Lozoya Araque, Isauro Rogelio Monfort Ortiz, Laura Rubert Torró, Julia Renard Meseguer, VicenteJosé Diago Almela, Alfredo José Perales Marín. Inversión uterina puerperal: experiencia en nuestro centro,Progresos de Obstetricia y Ginecología,Volume 57, Issue 8,2014, Pages 344-348, (HTML)
- Kimizuka M, Tokinaga Y, Azumaguchi R, Hamada K, Kazuma S, Yamakage M. Effects of anesthetic agents on contractions of the pregnant rat myometrium in vivo and in vitro. J Anesth. 2021 Feb;35(1):68-80. doi: 10.1007/s00540-020-02866-9. Epub 2020 Oct 24. PMID: 33098452; PMCID: PMC7840642. (PubMed)
