De Paz Díaz EM*, Peñas Palomo C**, Marquina Pérez A
Especialista en Anestesiología y Reanimación, Médico Adjunto en el Hospital Universitario de Getafe.
**Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario de Getafe.
**Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario de Getafe.
El tratamiento del paciente sometido a cirugía ortopédica supone un reto anestésico debido a la gran variedad de comorbilidades y características diferenciales que presentan. Actualmente asistimos a un considerable incremento en la demanda de estos procedimientos debido a la mayor longevidad de la población y la necesidad de conservar una funcionalidad y movilidad adecuada.
Procedimiento quirúrgico
Se lleva a cabo una artrotomía de la articulación de la rodilla, previa incisión anterior o anteromedial sobre la rótula, y se emplean componentes plásticos y metálicos que reemplazan las superficies de la articulación. Son expuestos el fémur, la rótula y la tibia y, con una sierra, se retira una cierta cantidad de hueso y cartílago. Los nuevos componentes pueden ser cementados o no. El procedimiento tiene una duración aproximada de 2 horas. De manera alternativa, la artroplastia puede llevarse a cabo sobre solo uno de los componentes de la articulación (reemplazo unicompartimental).
En los procedimientos de revisión o reemplazo de una prótesis previamente implantada, uno o más componentes de dicha prótesis son retirados y se colocan los nuevos o, en su caso, se obvia esta nueva colocación si existe infección de la prótesis antigua. En este caso, el procedimiento suele ser más largo, pudiendo superar las 3 horas.
Posición quirúrgica
Generalmente el paciente se coloca en decúbito supino, excepto en intervenciones abiertas sobre el hueco poplíteo. Ambos miembros superiores se colocan separados del cuerpo ubicados en sus respectivos apoyabrazos.
Esta posición permite un fácil acceso al paciente y no implica importantes repercusiones hemodinámicas. En los pacientes con artritis eeumatoide debemos ser más meticulosos si cabe respecto al correcto acolchado de puntos de apoyo de extremidades y prominencias óseas.
Profilaxis antibiótica
Se debe administrar 2 gramos de cefazolina intravenosa (iv) 30-60 minutos antes del comienzo de la intervención, siempre antes de inflar el manguito neumático para isquemia; si la cirugía se prolonga, se debe continuar con 1 gramo iv cada 8 horas hasta un máximo de 3 dosis de mantenimiento.
En pacientes alérgicos a betalactámicos, utilizaremos teicoplanina 800 mg iv en dosis única; si el peso del paciente es ≤ 85 kg, se dará una dosis única a 10 mg/Kg IV.
En caso de que un paciente tenga el alta el mismo día de la cirugía, se suspenderá el antibiótico y no se continuará con antibiótico por vía oral.
Técnica anestésica: opciones
Salvo contraindicación, la técnica anestésica elegida es la locorregional; en nuestro centro, anestesia intradural. Está ampliamente constatado que presentan menos incidencia de trombosis venosa, menor sangrado, reducen las náuseas y vómitos postoperatorios y, en general, la estancia hospitalaria.
Actualmente administramos intraduralmente bupivacaína 0.5% hiperbárica, 12-13 mg +/- 10-20 mcg de fentanilo, en una técnica de punción estándar con aguja Whitacre® nº 25, espacio L4-L5, buscando cubrir los niveles S2 a T12.
En los pacientes con artritis reumatoide, no es frecuente encontrar alteraciones en la columna lumbar que dificulten significativamente la técnica; sin embargo, debemos valorar cuidadosamente los niveles cervicales debido a la frecuente reducción de la movilidad del cuello, inestabilidad atlanto-occipital y artritis cricoaritenoidea y de la articulación témporo-mandibular, de modo que dispongamos de un plan alternativo específico por si fuese necesaria una técnica de intubación especial como parte del procedimiento anestésico.
En caso de contraindicarse el procedimiento locoregional, se llevará a cabo una anestesia general con inducción y mantenimiento estándar que incluya relajación neuromuscular para facilitar la colocación de la prótesis. El procedimiento admite el manejo de la vía aérea con mascarilla laríngea.
Asociado a la técnica anestésica locoregional llevaremos a cabo una sedación del paciente, más o menos profunda según sus necesidades, en general basada en midazolam, un bolo inicial de 2 mg seguido de bolos de 1 mg a demanda, o propofol en bolos o perfusión continua si deseamos evita el uso de BZD.
Isquemia
El procedimiento se lleva a cabo en condiciones de isquemia mediante la colocación de un manguito neumático en la extremidad indicada. Tras exanguinación de la extremidad elevada mediante banda de Esmarch® ajustada de distal a proximal, se infla el manguito con una presión de 100-150 mmHg por encima de la presión sistólica del paciente medida previamente. El manguito debe de permanecer inflado un máximo de 1.5-2 horas y avisaremos al cirujano cuando se acerque este tope. Si fuese necesaria una isquemia más larga, debemos interrumpirla para permitir una reperfusión de unos 30 minutos y posteriormente volveremos a instaurarla con un máximo de 90 minutos.
Principales consideraciones a tener en cuenta:
- Lesión nerviosa asociada al torniquete: parestesias y parálisis, generalmente reversibles.
- Síndrome post-torniquete: extremidad pálida, hinchada, rígida, pero sin parálisis, en posible relación con el edema postoperatorio. Suele durar de 1-6 semanas.
Monitorización y fluidoterapia
El proceso precisa de monitorización estándar. En caso de enfermedad pulmonar o cardiaca severa, podemos canalizar la arteria radial para monitorización invasiva de la presión arterial. No es necesario el sondaje vesical a no ser que se requiera por características del propio paciente.
Se intentará canalizar vía periférica del calibre 18 si es posible. Cristaloides de mantenimiento durante el procedimiento, bolo de 5-10 ml/kg previo al desinflado del manguito neumático de isquemia.
Analgesia
La articulación de la rodilla es una trocleartrosis formada por fémur, tibia y rótula que presenta, entre los cóndilos femorales y tibiales, los meniscos medial y lateral y los ligamentos cruzados y colaterales, que unen fémur y tibia.
La inervación proviene de los nervios ciático poplíteo interno, ciático poplíteo externo, obturador y crural. Hay receptores del dolor distribuidos en las estructuras óseas, cápsula articular y membrana sinovial.
Desde hace tiempo dejamos de usar catéter epidural como técnica de analgesia postoperatoria debido a que retrasaba la movilización y deambulación precoz de los pacientes, con lo que se demoraba el alta alargando así la estancia hospitalaria. Dado que los efectos de la analgesia se limitan a la duración del bloqueo raquídeo, debemos asociar alguna otra técnica analgésica que cubra el dolor durante mayor espacio de tiempo y nos permita la deseada fisioterapia y precoz deambulación de estos pacientes
Actualmente nuestra estrategia analgésica postoperatoria se basa en:
- Bloqueo del nervio safeno: predominantemente sensitivo, rama terminal y sensitiva del nervio femoral; desciende junto a la arteria femoral superficial. El abordaje se lleva a cabo con aguja de 85-100 mm guiado por ecografía. Administraremos un volumen de 15-20 ml de levobupivacaína 0.25%.
- Infiltración de cápsula posterior por parte de los cirujanos anestésicos locales, en nuestro centro: de la mezcla de levobupivacaína, adrenalina y suero según el recuadro adjunto, se infiltran 150 ml en la cápsula posterior.
- Bloqueo analgésico del nervio femoral: ya no se recomienda debido al bloqueo motor del cuádriceps y la consecuente dificultad para la deambulación precoz.
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| PESO DEL PACIENTE | LEVOBUPIVACAÍNA | ADRENALINA | Se mezcla en x ml de suero fisiológico |
| 45 – 49 kg | 75 mg | 0.4 mg | 81 ml |
| 50 – 54 kg | 90 mg | 0.4 mg | 78 ml |
| 55 – 59 kg | 105 mg | 0.4 mg | 75 ml |
| 60 – 64 kg | 112.5 mg | 0.4 mg | 73.5 ml |
| 65 – 69 kg | 127.5 mg | 0.4 mg | 70.5 ml |
| 70 – 74 kg | 142.5 mg | 0.4 mg | 67.5 ml |
| 75 – 79 kg | 150 mg | 0.4 mg | 66 ml |
| 80 – 84 kg | 165 mg | 0.4 mg | 63 ml |
| 84 – 89 kg | 180 mg | 0.4 mg | 60 ml |
| 90 kg en adelante | 195 mg | 0.4 mg | 59 ml |
Debemos añadir que, en el momento actual, no hemos conseguido dar con la técnica óptima de analgesia postoperatoria en estos pacientes que ofrezca un equilibrio entre la necesidad de controlar el dolor de alta intensidad de este procedimiento y la de movilizar y rehabilitar precozmente la articulación.
Complicaciones intraoperatorias
Síndrome por implantación de cemento óseo
El cementado de la prótesis puede dar origen al SICO (Síndrome por implantación de cemento óseo), en relación con embolismo aéreo, efecto depresor directo de los monómeros de PMMA (polimetilmetacrilato, componente del cemento) sobre el miocardio y embolismo de componentes celulares intramedulares y grasa.
Este síndrome está caracterizado por hipoxia, hipotensión y/o una inesperada pérdida de conciencia, que puede ocurrir durante la cementación, la inserción de la prótesis, reducción de la articulación o tras la suelta del torniquete. Los síntomas pueden aparecer con distintos grados de severidad, pudiendo llegar al colapso cardiovascular que precise RCP. Debemos prestar especial atención en dos momentos concretos de la cirugía: la reducción del componente femoral y la cementación ósea.
El diagnóstico inicial es clínico, de sospecha, con hipotensión, disnea y alteración del nivel de conciencia en paciente sometido a anestesia locorregional, o hipotensión con disminución del EtCO2, si se trata de anestesia general.
El tratamiento será de soporte con altas concentraciones de O2, fluidoterapia y drogas vasoactivas según la severidad del cuadro.
Sangrado
En esta intervención el sangrado se encuentra minimizado gracias a la colocación del manguito de isquemia y el uso de ácido tranexámico intravenoso y local. Además, en nuestro centro, aplicamos un protocolo en conjunto con el servicio de Hematología según el que se valora la hemoglobina (Hb) en la analítica preoperatoria: aquellos pacientes con valores de Hb menor a 12 gr/dl se remiten a dicho servicio para valorar optimización con hierro intravenoso u otros tratamientos.
Como norma general, no hace falta procesar pruebas cruzadas preoperatoriamente y se deja un drenaje con redón al terminar la intervención. En una artroplastia de novo, el sangrado puede oscilar entre 300-500 ml, mientras que, si la intervención es de revisión y recambio protésico, esta cantidad puede elevarse a 500-1000 ml.
Siempre que no exista contraindicación, administraremos ácido tranexámico en dos bolos: antes de inflar el manguito de isquemia, a dosis de 10 mg/kg y, unos 10 minutos antes de soltar la isquemia, otro bolo lento intravenoso de 10mg/kg.
La complicación postoperatoria más frecuente es la trombosis venosa profunda, para cuya prevención se pauta anticoagulación profiláctica con enoxaparina en el postoperatorio.
Bibliografía
- Miller´s Anesthesia. Grooper, M. 9th Edition, October 2019, Ed. Elsevier (HTML)
- Anesthesiologist’s Manual of Surgical Procedures. Jaffe, R. -Schmiesing, C.-Golinau, B. 6 th Edition, December 2019, Ed. Wolters Kluwer. (HTML)
- Manual de Anestesiología. Carbonell, San Juan, Chacón. Edita María del Mar Carbonell Soto. 2022 (PDF)
