Castellanos González R, Jiménez García MJ, San Juan Rodríguez E.
Facultativos Especialistas de Área del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Getafe.
La histerectomía (HT) es una de las cirugías más frecuentes realizadas en el mundo. Consiste en la extirpación quirúrgica del útero, aunque puede incluir el cérvix y los anejos. Las pacientes suelen estar entre la cuarta y sexta década de la vida y es frecuente que tengan anemia crónica por lo que una adecuada optimización preoperatoria es fundamental.
Procedimiento quirúrgico
Las indicaciones más frecuentes son:
- patología oncológica (cáncer de cérvix, de útero, de anejos),
- adenomiosis y endometriosis
- enfermedad pélvica inflamatoria
- prolapso de órganos pélvicos
- patología obstétrica: HT urgente por hemorragia incoercible postparto o rotura uterina.
La cirugía puede realizarse mediante distintos abordajes:
Laparoscopia:
- Subtotal (se preserva el cérvix): todo el procedimiento se realiza a través de las incisiones abdominales. En estos casos, se realiza una morcelación uterina: se usa un dispositivo electromecánico que secciona la pieza para facilitar el proceso de extracción a través de las incisiones abdominales.
- Histerectomía total: se realiza un abordaje laparoscópico para entrar en la cavidad peritoneal que permite la manipulación y control quirúrgico de los anejos así como la valoración del resto de vísceras abdominales. La extracción de la pieza quirúrgica se realiza vía vaginal.
- Cirugía robótica: está comenzando a realizarse en varios centros en España. En nuestro centro todavía no se lleva a cabo.
Laparotomía:
En úteros muy voluminosos, por condiciones anatómicas de las pacientes o por patologías con acceso dificultoso por laparoscopia.
- Incisión infraumbilical (Pfannestiel)
- Laparotomía media
Vaginal:
- Vaginal total: la manipulación y extracción de la pieza quirúrgica se realiza exclusivamente vía vaginal. Es frecuente en el prolapso de órganos pélvicos.
- Vaginal asistida por laparoscopia: cirugía actualmente en desuso. Similar a la HT total pero la ligadura de las arterias uterinas se realiza vía vaginal.
Se procede a describir estos procedimientos quirúrgicos de forma más detallada:
HT vaginal
La paciente se coloca en posición de litotomía.
Sus indicaciones vienen limitadas por la anatomía ósea de la pelvis, el tamaño del útero o la patología basal, aunque la causa más frecuente de esta intervención es el prolapso de vísceras pélvicas: cistocele, prolapso uterino, rectocele. Se suele acompañar de una colporrafia anterior o posterior, suspensión vesical o uretral y perineoplatia.
Se tracciona del cuello del útero y se realiza una incisión paracervical, permitiendo la entrada a los fondos de saco anterior y posterior. Se seccionan los ligamentos útero-sacros y cardinales y, mediante una tracción inferior, se diseca el ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos ováricos y los infundíbulos. Finalmente, se reseca el útero y se cierra el peritoneo y el muñón vaginal
HT total laparoscópica
En un primer tiempo, se introduce un movilizador uterino (foto 1) vía vaginal para elevar el útero y la cúpula vaginal facilitando la disección y sutura así como el acceso de los instrumentos laparoscópicos.
Una vez realizado el neumoperitoneo e identificadas las estructuras anatómicas, se procede a la sección de los ligamentos redondos y a la apertura del peritoneo lateralmente a los infundíbulos. Se disecan los vasos gonadales y las arterias uterinas normalmente a nivel paracervical. A continuación se realiza la colpotomía y se extrae la pieza quirúrgica vía vaginal.
HT subtotal
Toda la intervención se lleva a cabo por laparoscopia, incluída la sutura vaginal. La pieza quirúrgica se extrae por las incisiones abdominales, para lo cual es necesario cortarla en secciones más pequeñas (morcelación) o hacer una «mini-laparotomía» para su extracción.
HT mediante laparotomía
Infraumbilical:
Se suele realizar una incisión transversal infraumbilical que sigue las líneas de Langeron de tensión cutánea. Esto ofrece mejores resultados estéticos y conlleva menor tasa de hernia incisional, se relaciona con menor dolor postoperatorio y menos complicaciones respiratorias que incisiones verticales mediales. La más frecuente es la incisión de Pfannenstiel, que en general es la más sencilla, aunque limita el acceso a la parte superior del abdomen por lo que puede optarse por otras incisiones como la de Maylard (que secciona los músculos rectos anteriores del abdomen) o Cherney (desinserta los músculos en las ramas pubianas), con mayor exposición quirúrgica.
Tras la incisión, se coloca un separador y se seccionan los ligamentos redondos, ováricos y anchos.
A continuación, se ligan los vasos uterinos y se secciona los ligamentos uterosacros.
Finalmente se realiza la colpotomía.
Laparotomía supraumbilical/media:
En caso de cirugía oncológica o úteros muy voluminosos, se realiza una laparotomía media. En las HT radicales, además del útero, se reseca porción superior de la vagina, parametrio y ganglios linfáticos (linfadenectomía paraaórtica y pélvica).
En mujeres postmenopaúsicas además suele asociarse doble anexectomía. Al realizar una histerectomía, suele asociarse una salpinguectomía bilateral, pero no siempre la ooferectomía bilateral, a no ser que sea absolutamente necesario.
Posición quirúrgica
HT laparoscópica:
HT total:
Colocamos a la paciente en posición de litotomía con perneras bajas. Debemos asegurarnos de que no haya presión poplítea (riesgo de lesión poplítea con las perneras), flexión extrema de la articulación de la muñeca y de la cadera.
Durante la cirugía la paciente se situará en posición de Trendelenburg (TDL) por lo que se deben colocar hombreras acolchadas a ambos lados, para evitar el deslizamiento del cuerpo por la posición de Trendelemburg y para evitar dañar los puntos de apoyo. (Foto 2). El neumoperitoneo y la posición de TDL pueden ser mal tolerados, especialmente en pacientes con patología respiratoria u obesidad.
HT subtotal:
Posición en decúbito supino con ambos brazos pegados al cuerpo.
Laparotomía:
Decúbito supino. Puede colocarse con brazos extendidos o pegados al cuerpo. En este caso no se pondrá en posición TDL o será mínimo.
HT vaginal:
Igual que en la HT laparoscópica (litotomía) pero en este caso no se realizan incisiones abdominales y el TDL es menos marcado.
Los brazos se pueden poner paralelos al cuerpo o abiertos.
Profilaxis antibiótica
Cefazolina 2 g 30-60 minutos antes de la incisión quirúrgica. En caso de prolongarse más de 4 horas se debe administrar una dosis adicional.
En pacientes alérgicas a beta-lactámicos se administrará clindamicina 900 mg (según el protocolo del hospital) + gentamicina según peso del paciente (normalmente 240 mg).
Profilaxis antitrombótica
Especialmente en caso de patología oncológica y en laparoscopia, se toman medidas de profilaxis tromboembólicas como medias de compresión neumática y heparina profiláctica postoperatoria.
Técnica anestésica
Pruebas preoperatorias:
Dependerá de la morbilidad de las pacientes, aunque es obligado disponer de un hemograma + coagulación completo previo a la intervención.
En pacientes mayores de 45 años, se precisa un electrocardiograma y, en mayores de 70 años, una radiografía de tórax.
Frecuentemente, como en el caso de los leiomiomas, las pacientes presentan anemia crónica debido al sangrado crónico, siendo necesaria una adecuada optimización con valoración de transfusión de hierro intravenoso previo a la intervención, e incluso de hemoderivados.
Además, durante la cirugía existe una pérdida moderada de sangre, por lo que es recomendable tener pruebas cruzadas y sangre reservada.
La preparación mecánica del intestino ya no se usa de manera rutinaria para procedimientos ginecológicos electivos, aunque se utiliza en casos de patología oncológica y endometriosis.
Como en todo procedimiento se entregará un consentimiento informado del procedimiento quirúrgico y anestésico,así como uno de transfusión sanguínea.
Manejo anestésico
Antes de la entrada a quirófano se realiza una premedicación con benzodiacepinas. Es una cirugía que afecta emocionalmente a muchas de las pacientes por lo que es importante mantener una adecuada ansiolísis.
Toda cirugía ginecológica tiene mayor riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), por lo que administraremos profilaxis con dexametasona y ondansetrón y evitaremos el uso de opioides siempre que se pueda.
Es una cirugía con riesgo moderado de sangrado, especialmente en caso de miomectomías y úteros voluminosos, por lo que se puede administrar ácido tranexámico para limitar el sangrado intraoperatorio. Uno de los momentos críticos es la ligadura de los vasos uterinos, así como la sección de los miomas. También requiere atención la linfadenectomía paraaórtica y pélvica, dada la proximidad a los grandes vasos.
Dependiendo de la hemoglobina preoperatoria y del sangrado intraoperatorio, se puede valorar un control analítico durante la intervención.
Salvo la HT vaginal —que puede realizarse bajo anestesia subaracnoidea (siendo necesario alcanzar nivel T10)—, el resto se realiza bajo anestesia general e intubación orotraqueal. En nuestro centro es de elección el mantenimiento con TIVA.
La posición de Trendelemburg puede ser mal tolerada por algunas pacientes, especialmente aquellas con obesidad o con patología pulmonar. En caso necesario, se realiza reclutamiento alveolar y se utilizan medidas de protección pulmonar. Si la cirugía se alarga puede causar edema cerebral provocando un retardo en el despertar tras el final de la intervención.
Monitorización
En cualquier abordaje, se realizará monitorización estándar con ECG de cinco derivaciones, presión arterial no invasiva (PANI), satO2, etCO2, BIS y sondaje vesical. Normalmente se canalizan dos vías periféricas (mínimo una de grueso calibre). En casos de cirugía oncológica por laparotomía se puede valorar el uso de tensión arterial invasiva y vía venosa central.
Se recomienda el uso de manta térmica para asegurar la normotermia, especialmente en el abordaje por laparotomía.
Fluidoterapia
Se recomienda una terapia restrictiva, con soluciones balanceadas. Se debe reponer el sangrado y valorar la transfusión de hemoderivados en caso necesario. El sangrado esperado de una HT es de 500-1000ml.
En caso de HT de urgencia, se debe activar el protocolo de hemorragia masiva y el protocolo de transfusión ante estos casos debe ser 4:4:1.
Analgesia
En el Hospital Universitario de Getafe se realiza habitualmente un protocolo de analgesia multimodal.
Antes de la incisión quirúrgica, se administra dexketoprofeno 50 mg, pantoprazol 40 mg, paracetamol 1g, dexametasona 8 mg y sulfato de magnesio 1.5 g. En nuestro centro es de elección el uso de TIVA y perfusión de lidocaína, dexmedetomidina y ketamina en el contexto de una analgesia multimodal y una anestesia libre de opioides.
Además se complementa con anestesia regional.
- En el caso de HT por laparoscopia: se realiza bloqueo transverso abdominal y bloqueo de los rectos con bupivacaína 0.25%.
- Laparotomía: si es infraumbilical se administra 1mcg/kg intratecal de cloruro mórfico. En caso de laparotomía media supraumbilical se coloca catéter epidural.
Complicaciones intraoperatorias específicas
- Sangrado
- Estimulación vagal durante la tracción del cuello uterino (en la HT vaginal) con bradicardia asociada.
- Complicaciones asociadas a la posición de TDL. Valorar reclutamiento alveolar.
- Daño de vísceras abdominales durante la laparoscopias: lesiones vesicales, uretrales, intestino.
Observaciones
La histerectomía es una cirugía ampliamente realizada, por lo que todos los anestesiólogos deben estar habituados a su adecuado manejo.
La principal complicación que presenta es el sangrado por lo que se debe realizar una adecuada optimización preoperatoria, tener pruebas cruzadas y sangre reservada y disponer de una vía de gran calibre. Además, son frecuentes las NVPO por lo que es imprescindible la profilaxis antiemética.
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