Parche hemático epidural no dirigido como abordaje terapéutico en el paciente con hipotensión intracraneal espontánea. A propósito de un caso

Zhou Shao, S (1), Vazquez Mambrillo Y (2), Cabeza Ramos S (2), Iturriaga Oliver G (2)
(1) MIR II, Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz, España.
(2) Facultativo Especialista de Área, Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital de Puerto Real, Cádiz, España.

Introducción  

La hipotensión intracraneal espontánea (HIE) es una patología neurológica caracterizada por una disminución de la presión de líquido cefalorraquídeo (LCR), secundaria a fugas espontáneas. Éstas pueden originarse por defectos congénitos de la duramadre, traumatismos o secundarias a procedimientos de derivación en pacientes con hipertensión intracraneal.¹ Clínicamente, se manifiesta mediante cefalea ortostática, náuseas, vómitos, alteraciones auditivas o visuales y otros síntomas neurológicos. Su incidencia se estima en 5 por cada 100000 personas al año, con pico de aparición en torno a los 40 años de edad.²

La resonancia magnética (RM) constituye la herramienta diagnóstica de primera línea para esta patología. Cuando los resultados son no concluyentes es necesario recurrir a pruebas invasivas como la cisternografía radioisotópica, la mielografía por tomografía computarizada (TC) o la mielografía por sustracción digital. ²   

Sin embargo, la sensibilidad de estas pruebas para detectar el sitio exacto de la fuga sigue siendo limitada, lo que ha motivado la investigación y desarrollo de nuevos métodos diagnósticos más sensibles, como la técnica denominada Overflow Leak Test, que permite identificar pequeñas pérdidas previamente inadvertidas aumentando temporalmente la presión de LCR. ³

El abordaje terapéutico inicial recomendado por las guías clínicas actuales es la aplicación de un parche hemático epidural no dirigido, el cual ha demostrado una tasa de éxito del 64% de los pacientes en comparación con el 28% observado en pacientes que reciben tratamiento conservador.¹ Este procedimiento, que puede realizarse a cualquier nivel de la columna vertebral, permite que la sangre se disemine ampliamente en el espacio epidural, sellando puntos de fuga a varios niveles. La eficacia varía según la localización anatómica, como se resume en la Tabla 1.

Tras dos intentos de parche hemático no dirigido, se recomienda la realización de pruebas invasivas para localizar con mayor precisión zonas de fuga y realizar parche epidural dirigido.⁴ Un estudio realizado por Hazama et al.⁵ en 2023 evidenció un 80% de éxito tras aplicar un segundo parche hemático epidural.

Caso clínico

Se presenta el caso clínico de una paciente de 43 años, con antecedentes de hipotiroidismo sin tratamiento actual y cáncer de mama triple negativo a los 37 años. Consulta por cuadro de cefaleas de un año de evolución, caracterizadas por empeoramiento progresivo a lo largo del día y en asociación con la bipedestación. Además, describió sensación de plenitud ótica, hipoacusia y acúfenos ocasionales en oido izquierdo, así como episodios esporádicos de parestesias en hemicara izquierda y fotopsias.

Inicialmente se realizó tratamiento conservador con cafeína, antiinflamatorios y glucocorticoides, sin lograr mejoría clínica. Tras descartar patología auditiva, alteración del fondo de ojo y patología de la articulación temporomandibular; se derivó a Neurología, que indicó realización RM espinal y de silla turca sin signos de fístula de LCR. Posteriormente, se realizó Mielo-TC de columna lumbosacra y mielografía completa, ambas sin hallazgos de fuga. Tras esto se le realizó medición de la presión de apertura del LCR, con resultados de 7.5 cmH2O. Se derivó a la paciente al servicio de Anestesiología y Reanimación para realización de parche hemático epidural.

El procedimiento se llevó a cabo a nivel L3-L4 mediante aguja Tuohy 18G, inyectando un volumen de 14.5mL de sangre autóloga, interrumpiendo la infusión debido a la aparición de sensación de presión craneal y lumbar, fenómeno descrito en la literatura como criterio clínico para detener la administración.² Tras la administración de paracetamol intravenoso estos síntomas desaparecieron. Durante el procedimiento la paciente se mantuvo estable hemodinámicamente. En el postoperatorio inmediato se comprobó la tolerancia a la sedestación y deambulación con reflejos rotulianos y aquíleos conservados al alta.

Se reevaluó de forma sucesiva a la paciente a los 7 días y al mes con los resultados expuestos en la Tabla 2. La paciente mostró mejoría en la mayoría de los síntomas, en especial de la cefalea, pasando de un EVA 8/10 a 6/10 y disminuyendo la frecuencia de episodios durante la primera semana. Tras un mes persistían la sensación de plenitud ótica izquierda y presión hemicraneal izquierda que aumentaban en relación a la bipedestación, se optó por aplicar un según parche. Se infundieron 14mL de sangre autóloga a nivel L1-L2, con técnica ecoguiada. Tras una semana la paciente continuaba con los mismos síntomas por lo que se deriva de nuevo a ORL y Neurología.

Discusión  

La HIE es una entidad poco frecuente que plantea un desafío diagnóstico y terapéutico debido a su clínica inespecífica y la limitada sensibilidad de las pruebas disponibles para localizar con precisión las fugas de LCR. La edad media de aparición se sitúa a los 47 años, con mayor prevalencia en mujeres.⁹

El parche hemático epidural no dirigido representa el tratamiento inicial de elección, de acuerdo con las recomendaciones de las guías clínicas habituales. Se recomienda aplicarlo hasta en dos ocasiones y si no se obtiene mejoría clínica, se indica la realización de pruebas invasivas para realizar parche hemático epidural dirigido; en el caso presentado, no se realizó parche dirigido debido a que no se localizó ningún punto de fuga en las pruebas realizadas.⁴

Los efectos terapéuticos del procedimiento suelen hacerse evidentes en el plazo de una semana tras su aplicación.⁸ En la paciente expuesta, se obtuvo alivio de los síntomas durante la primera semana sin mayor remisión en las semanas posteriores. Por tal motivo, se repitió la técnica en un segundo tiempo, sin lograr mejoría clínica.

La evolución clínica favorable tras el primer parche hemático epidural no dirigido respalda su eficacia como intervención terapéutica inicial en la HIE; sin embargo, la escasa respuesta al segundo intento refleja sus limitaciones en fases posteriores del tratamiento y refuerza la necesidad de un abordaje multidisciplinar.

Bibliografía

1. Elamin H, Pervez MN, Gordon F. Diagnosis and management of spontaneous intracranial hypotension due to a CSF leak: a case of spontaneous recovery. Cureus. 2025 Jan 25;17(1):e77960. doi:10.7759/cureus.77960. (PDF)
2. Goh CP, Gu SY, Chua YX, Sun I, Low SW. Successful treatment of spontaneous intracranial hypotension with subdural hematoma with cervical epidural blood patch: a case report. Cureus. 2025 Feb 12;17(2):e78893. doi:10.7759/cureus.78893. (PMC)
3. Nakai E, Fukuda H, Kuroiwa H, Kawanishi Y, Kadota T, Ueba T. Treatment outcomes of epidural blood patch guided by a novel overflow leak test with computed tomography myelography in patients with intracranial hypotension: a case series. World Neurosurg. 2025;197:123941. doi:10.1016/j.wneu.2025.123941. (PubMed)
4. Shahzad M, Ashraf M, Muquit S. Early use of targeted blood patch in spontaneous intracranial hypotension presenting with bilateral subdural hematomas and acute infarcts. Surg Neurol Int. 2025 Jan 31;16:22. doi:10.25259/SNI_833_2024. (PubMed)
5. Hazama A, Awawdeh F, Braley A, Loree J, Swarnkar A, Chin LS, Krishnamurthy S. Recurrent spontaneous intracranial hypotension (SIH) and the durability of repeat epidural blood patch (EBP). Cureus. 2023 Jul 6;15(7):e41457. doi:10.7759/cureus.41457. (PubMed)
6. Su H, Lan X, Cao Y, Zhang M, Chen X, Chen L. Cervical epidural blood patch treatment is a choice for spontaneous intracranial hypotension. Technol Health Care. 2024 Aug 29;1–9. doi:10.3233/thc-241366. (PubMed)
7. Feltracco P, Galligioni H, Barbieri S, Ori C. Thoracic epidural blood patches in the treatment of spontaneous intracranial hypotension: a retrospective case series. Pain Physician. 2015 Jul-Aug;18(4):343–8. PMID: 26218937. (PubMed)
8. Leung LWL, Chan YCD, Chan TMD. Lumbar epidural blood patch: an effective treatment for intracranial hypotension. Surg Neurol Int. 2022 Nov 11;13:550. doi: 10.25259/SNI_795_2022. (PubMed)
9. Dalby SW, Smilkov EA, Santos SG, et al. Spontaneous intracranial hypotension: neurological symptoms, diagnosis, and outcome. Eur J Neurol. 2025;32:e16579. doi:10.1111/ene.16579. (PubMed)